陈柏楠教授治疗臁疮经验研究
2021.09.29 臁疮,相当于现代医学的小腿慢性溃疡,以足靴区湿烂瘙痒为特征,多由下肢静脉血液淤滞引发,常见于长期从事站立工作者。该病因其经久难愈、反复发作,严重者可烂至胫骨,引起骨髓炎,少数患者多年不愈,可发生癌变。陈柏楠教授从医三十余载,博学善思,学验俱丰,对周围血管疾病有其独到的认识和诊治经验,现将其对臁疮的辨证思路和治疗经验进行总结。
一、虚瘀为患,蕴久生毒
现代医家将臁疮的病因归纳为“虚、瘀、湿”[3-5],陈柏楠教授认为,臁疮发病不外乎虚、瘀为患。《灵枢·天年》载“血气虚,脉不通”,《临证指南医案》记载“血虚络涩”,王清任《医林改错》中所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停滞而瘀。”患者或先天禀赋不足,或后天久劳久病耗伤气血,气为血之帅,气虚行血无力,日久致瘀;血虚津少,脉道不充,虽有气之推动,然行而缓迟,以致滞而为瘀。另一方面,瘀阻日久,又因瘀致虚,脉络瘀阻,气机不畅,升降失司,气血输布不利,肌肤失养发为本病,正如《血证论》言“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。”
此外,陈教授指出臁疮之瘀不仅仅为血瘀,还包括湿蕴、热结。血瘀则气血运行不畅,津液聚于腠理而为湿邪,血瘀、湿蕴日久发热,湿热蕴结又阻碍气机,加重血瘀,久之三者胶结为患,于局部聚而成毒,谓之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒,如唐·王冰注《素问·五常政大论》时论“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”,清·尤在泾《金匮要略心典》谓“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”。瘀毒的临床表现为疮面久不愈合,肉芽晦暗不鲜,大量黄白色腐苔,触痛明显,疮周皮肤紫暗、厚韧,触之如皮革。
二、病证结合、审证求因
病证结合,是指现代医学的“病”与中医学的“证”相结合,陈柏楠教授认为在现代医学环境下,临证治疗应以病为纲,先辨病,后辨证,证是对中医四诊信息和现代医学的化验、检查汇总后得出的综合判断。辨明疾病,病证合参,洞悉发病原因,准确掌握疾病的证候、判断转归,如臁疮者可见于髂静脉受压综合征,在治疗过程中若不积极处理髂静脉受压,缓解足靴区的静脉高压,则很难取得良好的治疗效果。
陈柏楠教授在辨证时还十分重视审证求因,辨明病机,强调要明确正邪、气血盛衰的变化。病机理论源于《素问·至真要大论》的“病机十九条”,辨证论治被认为是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。陈教授在辨证过程中重视通过分析疾病病因、性质及邪正之间的关系,辨明当下的“证”,并梳理病机的来龙去脉,以此为依据判断气血虚实,预测病势发展,从而在施治时思路清晰、有的放矢,做到既病防变。
三、整体辨证与局部辨证相结合
整体辨证思想是中医诊断疾病的基本原则,明·申斗桓《外科启玄·明痈疽疔疖瘤疮疡痘疹结核不同论》提出“凡疮虽因营气不从,逆于肉理所生,各形不同者,因逆之微甚、邪之轻重可知也。”局部辨证则可通过围绕病变部位进行辨证,为中医外科疾病论治的特色。外科疾病多局部症状表现突出,可通过局部的肿、疡、脓、痛、麻等判断病变的寒热虚实、气血盛衰,再结合整体辨证,辨别患者的脏腑盛衰、卫气营血变化,才能全面厘清其病机特点,选择有针对性的治疗方案。
陈柏楠教授认为血瘀贯穿臁疮始终,湿、热、虚三个证候要素常同时存在,而各有侧重,临证时要仔细把握疮面的局部症状,辨明疾病证候,再结合整体辨证确定脏腑盛衰、虚实之源。治疗用药力戒呆补峻攻,常以活血化瘀为主,根据辨证选择清利湿热、补气行气、健脾利湿等法,常用当归、丹皮、赤芍活血化瘀,配伍常选用泽兰、川芎、生地、黄芩、黄柏、薏苡仁、黄芪、桑寄生等。若瘀毒较重,则用板蓝根、蒲公英、金银花。陈教授尤其擅长一药多用以补虚,如黄芪作为补气药,用其补气升阳之效,并兼以利水消肿、养血行滞、敛疮生肌;桑寄生可补肝肾气血、利筋脉骨节、祛湿定痛,对于久病下肢痿废、气虚亏虚、血瘀湿重尤为适用。《本经逢原》云:“寄生得桑之余气而生,性专祛风逐湿,通调血脉。”陈教授善用寄生,认为该药扶正祛邪,补而不滞,以免“邪气不去而补之,是关门逐贼,瘀血未除而补之,是助贼为殃。”
四、辨证外治
《理瀹骈文》曰“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药。”臁疮的中医外治手段丰富[6],陈柏楠教授在临证中注重辨证外治,根据病情选用不同外用药和外治方法。
1.外敷疗法
对于病灶面积较大且渗液不多的疮面常选用油膏,对胬肉增生、肉芽老化的疮面选用去腐类掺药,疾病后期肉芽不鲜者多采用生肌类掺药,对疮周多采用酊剂、水溶剂。如溃疡伴脓性分泌物、局部红肿疼痛者,外敷大黄膏,或大黄油纱以清热解毒、消肿止痛;若渗液量多时可用黄柏散、青黛散;若脓腐组织较多,可在熏洗后应用祛腐生肌散;疮面分泌物较少的,可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散,或外敷玉红油纱;经久不愈,肉芽不鲜者,外敷生肌膏、长皮膏;疼痛较重,腐肉顽固者,可用全蝎膏。疮周红肿疼痛者,可外涂马黄酊;疮周皮肤厚韧、紫暗者可外涂肝素钠软膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循环、促进新陈代谢。
2.熏洗疗法
熏洗疗法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其适应症,通过熏洗可以清洁疮面、洗涤脓腐组织,并通过温热作用改善局部血液循环,调整植物神经功能[8-9]。如溃疡脓性分泌物较多或局部红肿疼痛者,可用公英解毒洗剂以清热解毒,大量渗液者可外加硝矾洗药以收湿敛疮;分泌物较少、疮面干净者可用溃疡洗药;肉芽不鲜、色暗,渗液较少可用活血止痛洗剂。陈教授认为,选择熏洗疗法前可用局部湿敷观察疗效,是否出现过敏等不良反应。
3. 缠缚疗法
缠敷疗法即外用弹力绷带或弹力袜。患肢弹力绷带缠缚可促进静脉和淋巴回流,缓解下肢静脉高压,消除组织水肿,溃疡者配合缠缚法可加速疮面愈合。陈柏楠教授认为缠缚疗法需重视治疗时机,患者应当晨起时即缠缚弹力绷带或穿弹力袜;联合熏洗疗法时当先熏洗后缠缚,熏洗后局部血管扩张,组织代谢加快,再行缠缚治疗会取得更佳疗效。
一、虚瘀为患,蕴久生毒
现代医家将臁疮的病因归纳为“虚、瘀、湿”[3-5],陈柏楠教授认为,臁疮发病不外乎虚、瘀为患。《灵枢·天年》载“血气虚,脉不通”,《临证指南医案》记载“血虚络涩”,王清任《医林改错》中所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停滞而瘀。”患者或先天禀赋不足,或后天久劳久病耗伤气血,气为血之帅,气虚行血无力,日久致瘀;血虚津少,脉道不充,虽有气之推动,然行而缓迟,以致滞而为瘀。另一方面,瘀阻日久,又因瘀致虚,脉络瘀阻,气机不畅,升降失司,气血输布不利,肌肤失养发为本病,正如《血证论》言“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。”
此外,陈教授指出臁疮之瘀不仅仅为血瘀,还包括湿蕴、热结。血瘀则气血运行不畅,津液聚于腠理而为湿邪,血瘀、湿蕴日久发热,湿热蕴结又阻碍气机,加重血瘀,久之三者胶结为患,于局部聚而成毒,谓之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒,如唐·王冰注《素问·五常政大论》时论“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”,清·尤在泾《金匮要略心典》谓“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”。瘀毒的临床表现为疮面久不愈合,肉芽晦暗不鲜,大量黄白色腐苔,触痛明显,疮周皮肤紫暗、厚韧,触之如皮革。
二、病证结合、审证求因
病证结合,是指现代医学的“病”与中医学的“证”相结合,陈柏楠教授认为在现代医学环境下,临证治疗应以病为纲,先辨病,后辨证,证是对中医四诊信息和现代医学的化验、检查汇总后得出的综合判断。辨明疾病,病证合参,洞悉发病原因,准确掌握疾病的证候、判断转归,如臁疮者可见于髂静脉受压综合征,在治疗过程中若不积极处理髂静脉受压,缓解足靴区的静脉高压,则很难取得良好的治疗效果。
陈柏楠教授在辨证时还十分重视审证求因,辨明病机,强调要明确正邪、气血盛衰的变化。病机理论源于《素问·至真要大论》的“病机十九条”,辨证论治被认为是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。陈教授在辨证过程中重视通过分析疾病病因、性质及邪正之间的关系,辨明当下的“证”,并梳理病机的来龙去脉,以此为依据判断气血虚实,预测病势发展,从而在施治时思路清晰、有的放矢,做到既病防变。
三、整体辨证与局部辨证相结合
整体辨证思想是中医诊断疾病的基本原则,明·申斗桓《外科启玄·明痈疽疔疖瘤疮疡痘疹结核不同论》提出“凡疮虽因营气不从,逆于肉理所生,各形不同者,因逆之微甚、邪之轻重可知也。”局部辨证则可通过围绕病变部位进行辨证,为中医外科疾病论治的特色。外科疾病多局部症状表现突出,可通过局部的肿、疡、脓、痛、麻等判断病变的寒热虚实、气血盛衰,再结合整体辨证,辨别患者的脏腑盛衰、卫气营血变化,才能全面厘清其病机特点,选择有针对性的治疗方案。
陈柏楠教授认为血瘀贯穿臁疮始终,湿、热、虚三个证候要素常同时存在,而各有侧重,临证时要仔细把握疮面的局部症状,辨明疾病证候,再结合整体辨证确定脏腑盛衰、虚实之源。治疗用药力戒呆补峻攻,常以活血化瘀为主,根据辨证选择清利湿热、补气行气、健脾利湿等法,常用当归、丹皮、赤芍活血化瘀,配伍常选用泽兰、川芎、生地、黄芩、黄柏、薏苡仁、黄芪、桑寄生等。若瘀毒较重,则用板蓝根、蒲公英、金银花。陈教授尤其擅长一药多用以补虚,如黄芪作为补气药,用其补气升阳之效,并兼以利水消肿、养血行滞、敛疮生肌;桑寄生可补肝肾气血、利筋脉骨节、祛湿定痛,对于久病下肢痿废、气虚亏虚、血瘀湿重尤为适用。《本经逢原》云:“寄生得桑之余气而生,性专祛风逐湿,通调血脉。”陈教授善用寄生,认为该药扶正祛邪,补而不滞,以免“邪气不去而补之,是关门逐贼,瘀血未除而补之,是助贼为殃。”
四、辨证外治
《理瀹骈文》曰“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药。”臁疮的中医外治手段丰富[6],陈柏楠教授在临证中注重辨证外治,根据病情选用不同外用药和外治方法。
1.外敷疗法
对于病灶面积较大且渗液不多的疮面常选用油膏,对胬肉增生、肉芽老化的疮面选用去腐类掺药,疾病后期肉芽不鲜者多采用生肌类掺药,对疮周多采用酊剂、水溶剂。如溃疡伴脓性分泌物、局部红肿疼痛者,外敷大黄膏,或大黄油纱以清热解毒、消肿止痛;若渗液量多时可用黄柏散、青黛散;若脓腐组织较多,可在熏洗后应用祛腐生肌散;疮面分泌物较少的,可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散,或外敷玉红油纱;经久不愈,肉芽不鲜者,外敷生肌膏、长皮膏;疼痛较重,腐肉顽固者,可用全蝎膏。疮周红肿疼痛者,可外涂马黄酊;疮周皮肤厚韧、紫暗者可外涂肝素钠软膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循环、促进新陈代谢。
2.熏洗疗法
熏洗疗法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其适应症,通过熏洗可以清洁疮面、洗涤脓腐组织,并通过温热作用改善局部血液循环,调整植物神经功能[8-9]。如溃疡脓性分泌物较多或局部红肿疼痛者,可用公英解毒洗剂以清热解毒,大量渗液者可外加硝矾洗药以收湿敛疮;分泌物较少、疮面干净者可用溃疡洗药;肉芽不鲜、色暗,渗液较少可用活血止痛洗剂。陈教授认为,选择熏洗疗法前可用局部湿敷观察疗效,是否出现过敏等不良反应。
3. 缠缚疗法
缠敷疗法即外用弹力绷带或弹力袜。患肢弹力绷带缠缚可促进静脉和淋巴回流,缓解下肢静脉高压,消除组织水肿,溃疡者配合缠缚法可加速疮面愈合。陈柏楠教授认为缠缚疗法需重视治疗时机,患者应当晨起时即缠缚弹力绷带或穿弹力袜;联合熏洗疗法时当先熏洗后缠缚,熏洗后局部血管扩张,组织代谢加快,再行缠缚治疗会取得更佳疗效。