糖尿病肢体动脉闭塞症（Diabetic Limb Arterial Occlusion，DLAO）是糖尿病（Diabetes mellitus，DM）的常见并发症之一，是指糖尿病患者由于发生高血糖、高血脂、血小板粘附及聚集性增高，血液呈高凝状态，而导致的一系列血管病变，动脉发生粥样斑块及血栓形成，使血管狭窄和闭塞，引起血液循环和微循环障碍，组织因而缺血、缺氧，甚至发生肢体坏疽的一种肢体慢性缺血性疾病。糖尿病是我国常见的内分泌代谢疾病，动脉粥样硬化发病早，病情严重。糖尿病常发生肢体大中小型动脉粥样硬化、微血管病变和周围神经病变，导致肢体缺血或坏疽感染，从而失去正常的活动能力。近30年来由于我国人民饮食结构和生活方式的变化，糖尿病发病率逐年增高，并发外周肢体血管病变者激增，引起临床工作者的广泛重视。糖尿病肢体动脉闭塞症在肢体慢性缺血性疾病中，又是病变复杂、治疗困难和病残率最高的一种疾病，近期国内外报道的平均高位截肢率在20%以上。中医药治疗糖尿病积累了丰富的经验，探寻中医药治疗糖尿病肢体动脉闭塞症的靶点，发展我国传统医药有重要意义，同时对世界医学的进步也有推动作用。

（一）糖尿病肢体动脉闭塞症中医证候辨证规律研究

【研究思路】

在糖尿病肢体动脉闭塞症的中医临床研究中，对临床辨证分型过多强调各自特色经验，分型过于繁乱，致使一些研究缺少认同，难以达成共识，更谈不上合作和提高，制约了研究工作的深入开展，即使是同一个患者，同一时间里经常会辨出不同的证型来，这种在同一患者中各人所辨证得出的各不相同的证型，其根本原因是所应用的供辨证的参数不一致或客观性不强，或以单一理化指标代替整体变化。因此，主观因素决定就会增多，随意性增大。证型是临床研究的基石，是规范化研究的起点，临床中应确定统一的证型，避免或减少主观随意组合。发展中医药需要将中医证候规范化，使中医证候特色更完善、更科学。因此，进一步扩大可供辨证的参数或指标，并尽可能做到评价指标客观化，用反映检验准确性的敏感度、特异性指标来研究对证候的诊断价值，探寻具有特异性的证候和指标，将诊断标准定量化，这不仅有利于临床诊断，提高辨证论治的质量，更有利于提高科研水平，做好中医的传承和发展，对其它周围血管疾病证型规范的研究也有借鉴作用，与当今科学的发展相适应，从而为确立中医治疗的疗效标准评价奠定基础。更进一步，对发挥中医药重视整体治疗的优势，便于协作攻关，更好造福于广大患者，提高中医药防治糖尿病肢体动脉闭塞症的水平具有重要的意义。

本项研究是在中医整体宏观辨证的基础上，应用血液凝固学、血管内皮功能检测和血管无创性检查等手段对该病的临床证候进行研究，总结符合临床实际的证候和辨证分型规律，并提供客观依据；探索建立新的能够反映中医药临床疗效特点的实验室指标和功能性检测指标。

【研究方法】

（1）股总动脉内–中膜厚度和血液学检查与糖尿病肢体动脉闭塞症中医证型的相关性研究

选取DAO患者100例，其中血瘀证、湿热证各50例。选取20例健康志愿者为正常对照组。采用美国GE–LOGIQ700彩色超声诊断仪（探头频率为10MHz），由专人检测每位患者患肢的股总动脉内–中膜厚度(IMT)、股总动脉管腔内径、股总动脉管腔狭窄度。同时采集每位患者空腹周静脉血，检测空腹血糖(fasting blood sugar，FBG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白(Low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(High density lipoproteinHDL)、内皮素(endothelin,ET)–1、一氧化氮(Nitric oxide,NO)、血小板(Platelets，PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)，采用Logistic回归分析的方法初步探讨超声和血液指标与中医证型的相关性。

（2）血流动力学及踝臂指数与糖尿病肢体动脉闭塞症中医辨证分型的相关性研究

选取DAO患者100例，其中血瘀证、湿热证各50例。选取20例健康志愿者为正常对照组。采用美国GE–LOGIQ700彩色超声诊断仪（探头频率为10MHz），由专人检测每位患者患肢的股动脉的平均血流速度（velocity mean,Vm）、阻力指数（resistance index，RI）、脉动指数（Pulsation index，PI）及踝臂指数（Ankle-brachial index，ABI）。同时采集每位患者空腹周静脉血，检测血栓素B₂（thromboxane B₂，TXB₂）、6–酮–前列腺素F_1α（6-Keto-Prostaglandin F_1α,6–Keto–PGF_1α），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、Fib。

（3）糖尿病肢体动脉闭塞症不同中医证型炎症指标比较

对30例糖尿病肢体动脉闭塞症湿热下注证和30例血瘀证患者采用放射免疫法检测白介素(interleukin,IL)–1、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)水平，采用免疫比浊散射法检测超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs–CRP)水平，采用生物酶法测定检测脂蛋白(α)[lipoprotein(α),LP(α)]水平。观察糖尿病肢体动脉闭塞症湿热下注证患者与血瘀证炎症指标的变化特点。

【研究结果】

（1）DLAO患者股总动脉管腔IMT、股总动脉管腔内径、股总动脉管腔狭窄度、FBG、HDL、PLT、Fib、NO、TC、TG、LDL、ET均较正常对照组有差异，其中湿热证和血瘀证患者股总动脉管腔IMT、股总动脉管腔内径、股总动脉管腔狭窄度、FBG、HDL、PLT、Fib、NO证型之间差异有统计学意义，提示这些指标可能对本病辨证分型有影响。

（2）各指标的Logistic回归分析，TC、Fib、IMT的OＲ值均＞1，且回归系数(β)＞0，提示TC、Fg、IMT对本病中医辨证分型有非常强烈的影响，为优化后指标，影响强度从大到小依次为IMT、Fg、TC；而HDL的OR值＜1，回归系数(β)＜0，故认为HDL为本病的强烈保护因素，同样对证型有强烈的影响。根据Logistic回归分析结果，得到Logistic最优回归预测方程，

即：logit(P)=－7.311+0.725×X_TC－5.763×X_HDL+1.165×X_Fib+2.287×XIMT。

（3）DLAO患者平均血流速度（Vm）、阻力指数（RI）、脉动指数（PI）及踝臂指数（ABI）。同时采集每位患者空腹周静脉血，检测血栓素B₂（TXB₂）、纤维蛋白原（Fib）。均较正常对照组有差异。其中湿热证和血瘀证患者股总动脉Vm、RI、PI及FBG、HDL、Fib证型之间有显著性意义，可能对本病辨证分型有影响。

（4）各指标的Logistic回归分析，FBG、Fib的OR值均＞1，且回归系数（β）＞0，提示自变量FBG、Fib对本病中医辨证分型有非常强烈的影响，为优化后指标，Fib较FBG影响强度大；而HDL、PI的OR值＜1，且回归系数（β）＜0，认为HDL、PI为本病的强烈保护因素。Vm及RI未被纳入方程，对本病辨证分型无明显影响。通过Logistic回归分析，最终得到Logistic最优回归预测方程，即：Logit（P）＝－5.750-0.494×X_PI+0.601×X_FBG+2.645×X_HDL+1.270×X_FIB。

【研究结论】

该项课题研究是在中医学整体观念的指导下，在宏观辨证的基础上，应用彩色多谱勒超声检查和实验室检测指标，初步总结判断不同中医证型的与微观辨证相关的敏感客观化指标，力图达到宏观辨证与微观辨证的有机结合，以期对糖尿病肢体动脉闭塞症辨证分型标准化、客观化有积极的意义。此次研究中，运用方差分析、秩和检验、Logistic回归分析等统计学方法，通过对糖尿病肢体动脉闭塞症患者的临床辨证分型和检测指标的相关性分析，结论如下：

（1）在彩色超声多普勒检测指标中，脉动指数（PI）、阻力指数（RI）、动脉内膜–中层厚度（IMT）和股总动脉内径（Rmm）经分析被纳入方程，PI和RI与血瘀证呈正相关，提示病理状态下PI和RI值越大，临床发生血瘀证的几率越高；IMT和Rmm与湿热证密切相关，提示病理状态下，IMT增厚越显著，股总动脉狭窄越重，发生湿热证的几率越高，可以作为预测糖尿病肢体动脉闭塞症中医辨证分型的重要参考指标。其他指标虽然对疾病诊断有重要意义，但对中医证型诊断无明显参考价值。

（2）在实验室检测指标中，空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白（LDL）、纤维蛋白原（Fib）、C反应蛋白（CRP）和高密度脂蛋白（HDL）经分析被纳入方程，FBG、LDL、Fib、CRP与湿热证呈正相关，提示病理状态下，其数值越高，临床发生湿热证的几率越高；而HDL与血瘀证呈正相关，提示病理状态下，HDL越高，临床发生血瘀证的几率越高，可以作为预测糖尿病肢体动脉闭塞症中医辨证分型的重要参考指标。其他指标虽然对疾病诊断有重要意义，但对中医证型诊断无明显参考价值。

（3）在血管内皮功能指标中，P–选择素（CD62P）、血管性假血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、内皮素–1（ET–1）、血栓素B₂(TXB₂)和6–酮–前列腺素F_1α(6–Keto–PGF_1α)等均未被纳入回归方程，虽然对疾病诊断和病情程度判定有重要意义，但对中医证型诊断无明显参考价值，其原因可能与样本量不够大以及所受外界因素干扰有一定关系。

糖尿病肢体动脉闭塞症是当今医学界新的难点、热点疾病，中西医都缺乏深入的研究。关于实验室检测指标与该病临床辨证分型的相关性研究，最近几年相继有所报道，但文献不多，而彩超指标与本病临床辨证分型的相关性研究更是少之又少。以中医学整体观念和宏观辨证为基础，遵循循证医学思路，充分应用现代科学技术手段，收集整理各项与中医“证”可能相关的检查、检测指标，分析总结与不同中医证型微观辨证相关的敏感和量化指标，积极探求糖尿病肢体动脉闭塞症宏观辨证与微观辨证有机结合的规律，以期推动糖尿病肢体动脉闭塞症辨证分型标准化、客观化的形成进程，如果能够开展多中心协作研究，对于实现这一目标将会有积极意义。我们在此项研究中，虽然寻得几项对糖尿病肢体动脉闭塞症中医辨证分型关系密切，也能够作为本病中医辨证分型的客观化参考指标，但结果尚未量化；研究选取的是本病临床常见的两种证型，且样本量不够大，检测的同时仍可能存在少量其它干扰因素。因此，希望在今后的研究中能够加大样本量，争取能够涵盖其它证型，同时尽量减少干扰因素，以求获得更加完善的量化研究结果，为临床的诊断和治疗研究工作提供全面、客观的理论依据。

（二）糖尿病肢体动脉闭塞症湿热证患者血栓炎症因子相关性研究

【研究思路】

糖尿病肢体动脉闭塞症（Diabetic Arterial Occlusion of Lower Extremities，DAO）是2型糖尿病常见的血管并发症，常累及肢体大、中动脉（如骼、股动脉），以肢体动脉粥样硬化为主要病理改变，临床表现为间歇性跛行、静息痛等缺血症状，严重者会导致坏疽，是糖尿病患者致死、致残的最主要原因之一。据统计，全球约1.5亿糖尿病患者中15%以上将在其病程中发生足部溃疡，该型患者以湿热证为主，此期患者的现代病例机制是一个包含血液高凝、炎症反应等一系列因素的复杂病理过程，研究湿热证患者的代表性客观指标与证型的相关性具有重要临床意义。

【研究方法】

选取30湿热证患者与30例正常对照组患者，所有受检者取早晨空腹肘部静脉血9ml，分离血浆后检测其血浆内皮素–1（ET–1）、一氧化氮（NO）、C反应蛋白（CRP）、血管性假血友病因子（von Willebrand factor ,vWF）、血小板α颗粒膜糖蛋白（CD62P）并对比其差异。

【研究结果】

（1）湿热下注证患者Hs-CRP高于血瘀证患者（P＜0.01），IL–1、TNF、LP(α)与血瘀证患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

（2）湿热证患者的ET–1、CRP、vWF、CD62P结果均高于正常对照组，NO低于正常对照组，有统计学差异。

（3）糖尿病肢体动脉闭塞症湿热证综合评分y与C反应蛋白、内皮素–1有正相关关系，综合评分与C反应蛋白的正相关关系最为密切。偏回归系数构成的回归方程为：

Logit（Py(＾)=－38.299＋1.384×X_CRP＋0.773×X_ET-1

【研究结论】

超敏C反应蛋白可作为糖尿病肢体动脉闭塞症湿热下注证的微观辨证参考。作为糖尿病肢体动脉闭塞症证型之一的湿热下注证有以下特点：从症状来看，湿热下注证的症状类似炎症的表现；从病因的角度来看，湿热下注证的病因与炎症的病因有相同之处；从实验室指标来看，湿热下注证亦表现出部分相关炎性因子的增高。在糖尿病肢体动脉闭塞症的发生、发展过程中，虚、瘀是主要的病机之一，炎症指标的升高是重要的微观辨证参考。准确地把握炎症指标的变化特点对掌握病情、制定有效的治疗方案及为中医的辨证分型提供客观指标都有重要的意义。另外，中医的宏观辨证与实验室指标之间的关系，湿热下注不能简单地等同于炎症。宏观辨证即指中医传统的辨证方法，其方法论依据是“有诸内必形诸外”，据此便可以“知外揣内”的认识疾病。而西医辨病是用某一种或某些生理生化指标作为描述证候的内在依据的一种方法，其方法论依据是“有诸外必根诸内”。宏观辨证与实验室指标结合，它的方法论本质就是要阐明内外之间、宏观与微观之间、上一层次与下一层次之间的联系。传统辨证与西医辨病毕竟是两个不同的认识层次，两者的参照与结合需要经过反复的比较和深入的探索。