陈柏楠教授对高血压合并外周动脉闭塞性疾病的证候规律研究
2021.09.28（一）研究思路
高血压是一种常见病、多发病，也是心血管疾病最重要的危险因素。过去几十年中我国人群高血压患病率呈持续增长趋势，据估计2006年我国高血压患者人数已达2亿。外周动脉闭塞性疾病(PAD)是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现，也是冠心病和脑卒中之外的一大类常见心血管病，严重威胁老年人的全身性血管病变。我国人群PAD流行病学调查发现其患病率可高达3.08%。作为PAD形成和发展的重要危险因素，高血压对PAD患病的影响在以往不同国家的流行病学研究中已被充分说明，并逐渐得到共识。目前国内外医学工作者的研究方向是高血压病与PAD发病率及相互关系，在国家“十五”科技攻关项目“中国心血管病流行病学多中心协作研究”中，利用横断面抽样调查数据，在我国大样本自然人群中报道不同血压水平的PAD患病率及二者间的关系，发现随着血压水平的升高，PAD的患病呈现逐渐升高的趋势。近年来，应用现代科学技术手段对高血压病、PAD各证型的客观化研究已取得了一定成果，有学者对高血压合并糖尿病、糖耐量减低患者动脉硬化与中医证型的关系进行研究，发现该类患者动态动脉硬化指数与瘀血型关系最密切。因此，不断探索、完善和发展指导中医临床治疗高血压合并PAD病有关键意义的证候规范及规律的研究，成为迫切需要解决的问题。
（二）研究方法
本研究采用回顾性研究方法，对山东中医药大学附属医院住院病例进行回顾性分析，研究分析近10年来高血压合并外周肢体动脉闭塞性疾病住院病人的中医证候特点；根据研究内容建立数据库，输入上述病例调查资料，采用双人双机录入原始的病例资料，对所得数据选取SPSS 20.0软件进行统计学处理，根据数据的差别选取相应的统计学方法。用数据挖掘技术分析患者中医证候分布特点，探究其证候规律，并进行全国专家调查问卷征询意见，最后在社区进行流行性病学调查验证，以探讨高血压合并外周动脉闭塞性疾病的证候规律。
（三）研究结果
1.资料整合
（1）统计高血压合并PAD患者的一般信息：284例患者中男女比例约为2.7︰1，以男性多见，其年龄分布以60岁以上人群为主。
（2）统计高血压合并PAD的特征：本研究患者PAD分期以2期患者最多，高血压分级以3级患者最多。高血压合并PAD患者中吸烟者踝肱指数明显低于不吸烟者，且随着患者体质指数的增加，踝肱指数逐渐降低。
（3）统计高血压合并PAD患者的中医四诊信息分布：四诊信息共计出现81项。其中出现频数高于50%的症状是：眩晕、肢体发凉、肢体怕冷、口黏腻、口苦、头矇、口干、呕吐痰涎、头胀。体征中出现频数最高的前3项顺次是皮温低、皮色苍白、趾毛脱失。舌象出现14项，其中出现频数最高的前3项顺次是舌质暗红、苔黄腻、苔薄白。
（4）统计高血压合并PAD患者的中医证型分布：将整理过的四诊信息作为聚类的变量应用快速聚类法进行统计，并结合临床实际、导师经验及专家意见征询，认定聚为3类时分布最为恰当。结合相关专业知识，将所聚出的3类分别归纳为3个证型，第1类为痰浊壅盛证，第2类为湿热蕴结证，第3类为瘀血阻络证。对各类别（证型）对应的证候要素进行主成分分析，得出：
痰浊壅盛证的主症为头矇、呕吐痰涎、胸闷、舌体胖大、下肢发凉、头胀。
湿热蕴结证的主症为头沉、恶心、纳呆、趾间糜烂，肢体溃疡坏疽、口苦、肢体困重、足色紫暗、足肿胀、便溏、苔黄腻、眩晕。
瘀血阻络证的主症为目眶发暗、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红、心悸、胸痛、盗汗、皮肤干燥、趾甲变形，趾毛脱失、失眠、头痛、呕吐痰涎、眩晕、局部皮色暗红。
（5）统计高血压合并PAD中医证候要素的规律：结合专家问卷调查意见，按照各证候要素得分由高到低依次排列为：血瘀证、痰浊证、阳虚证、寒证、气虚证、湿证、热证、气滞证、血虚证、阴虚证。
对阳虚证、阴虚证、气虚证、血虚证的病位统计中，根据不同病位的得分，可总结出专家多认为高血压合并PAD阳虚证患者以肾阳虚为主，阴虚证患者以肾阴虚为主，气虚证患者以脾气虚为主，血虚证患者以肝血虚为主。
据此总结出高血压合并PAD证候要素以血瘀证和痰浊证为主，各证候诊断要素的规律如下：
热证：局部皮温高、舌红、苔黄、脉数、脓液稠厚、局部皮色潮红、脓液色黄、脓液腥臭、面红、口干、口苦、目赤。
寒证：肢体冷痛、局部皮色苍白、皮温低、喜暖、肢冷蜷卧、恶寒、脉紧、舌白、苔白而润、小便清长。
血瘀证：疼痛、痛处不移、面色黧黑、唇甲青紫、皮下紫斑、肌肤甲错、舌紫暗、舌有瘀点瘀斑、舌边有青紫色条状线、脉细、脉涩。
湿证：纳呆、恶心、口腻不渴、嗜睡、头昏沉如裹、局部肿胀、创面大量渗液、渗液清稀、脓液稀薄、舌淡、齿痕舌、苔腻、苔滑。
痰浊证：眩晕、体胖、头如裹、胸胁脘腹等处胀闷、呕吐痰涎、痰多、舌胖、苔腻、脉滑。
气滞证：胸胁脘腹等处胀闷疼痛、疼痛部位不固定、与情绪活动有关、伴嗳气、脉弦。
阳虚证：以肾阳虚为主，多表现为面色苍白、形寒肢冷、气短、喜热饮、小便清长、大便溏薄、舌淡。脉沉、迟、无力。
阴虚证：以肾阴虚为主，多表现为面色潮红、潮热、盗汗、五心烦热、舌红绛、脉细。
气虚证：以脾气虚为主，多表现味为神倦乏力、少气懒言、头晕目眩、自汗、活动后诸症加重、肉芽淡白、舌淡、舌胖、舌有齿痕、脉弱。
血虚证：以肝血虚为主，多表现为面色淡白、面色萎黄无华、唇色淡白、爪甲色淡、头晕眼花、手足发麻、妇女经血量少色淡、妇女经期推迟、闭经、肉芽淡红、舌质淡、脉细、脉无力。
（6）不同血压级别组患者的踝肱指数不同，各组按照踝肱指数值由高到低依次排列为：1级高血压组、2级高血压组、3级高血压组，且1级高血压组的踝肱指数值明显高于2级血压组和3级血压组。高血压合并PAD患者中吸烟者的踝肱指数明显低于不吸烟者。高血压合并PAD患者中人群体重分布多以超重及肥胖者为主。且随着患者体重的增加，踝肱指数呈下降趋势。
高血压合并PAD患者中最常见证候分别为趾甲生长缓慢、下肢皮肤干燥、汗毛减少，均为营养障碍征的表现。高血压合并PAD患者常见证素出现频率由高到低依次排列为：血瘀证、痰浊证、阳虚证、寒证、气虚证、湿证、热证、气滞证、阴虚证、血虚证。此分布情况与研究中专家问卷的结果基本一致。
高血压合并PAD阳虚证、阴虚证患者的病位多在肾，气虚证以脾气虚证为主，血虚证以肝血虚证为主。与研究中专家问卷调查的结果相一致。
（四）研究结论
本研究通过对高血压合并外周动脉闭塞性疾病的中医证候研究，首次建立了该病的中医四诊信息及证候信息库，研究结果表明痰浊壅盛、瘀血阻络、湿热蕴结是该病的常见证候，并征集全国专家意见对该病证候及证候要素诊断及其依据进行修订，后期前瞻性研究中的验证工作也证实该证候标准具有一定的普适性，该研究结果充实了高血压及其并发症的辨证理论体系，填补了高血压病合并PAD患者的中医证候诊断的空白。有利于规范该病的临床诊断，提高辨证论治的质量，可进一步进行多中心推广应用，对规范高血压合并外周动脉闭塞性疾病中医辨证具有重要意义。本研究结果充实了高血压及其并发症的辨证理论体系，对其它高血压并发症的证候规范的研究也有借鉴作用，为高血压并发症的中医证候研究提供了清晰的思路。本研究是中医整体论治的体现，该研究有助于发挥中医药重视整体治疗的优势，对提高中医药防治高血压的水平也具有重要的科学意义。
高血压是一种常见病、多发病，也是心血管疾病最重要的危险因素。过去几十年中我国人群高血压患病率呈持续增长趋势，据估计2006年我国高血压患者人数已达2亿。外周动脉闭塞性疾病(PAD)是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现，也是冠心病和脑卒中之外的一大类常见心血管病，严重威胁老年人的全身性血管病变。我国人群PAD流行病学调查发现其患病率可高达3.08%。作为PAD形成和发展的重要危险因素，高血压对PAD患病的影响在以往不同国家的流行病学研究中已被充分说明，并逐渐得到共识。目前国内外医学工作者的研究方向是高血压病与PAD发病率及相互关系，在国家“十五”科技攻关项目“中国心血管病流行病学多中心协作研究”中，利用横断面抽样调查数据，在我国大样本自然人群中报道不同血压水平的PAD患病率及二者间的关系，发现随着血压水平的升高，PAD的患病呈现逐渐升高的趋势。近年来，应用现代科学技术手段对高血压病、PAD各证型的客观化研究已取得了一定成果，有学者对高血压合并糖尿病、糖耐量减低患者动脉硬化与中医证型的关系进行研究，发现该类患者动态动脉硬化指数与瘀血型关系最密切。因此，不断探索、完善和发展指导中医临床治疗高血压合并PAD病有关键意义的证候规范及规律的研究，成为迫切需要解决的问题。
（二）研究方法
本研究采用回顾性研究方法，对山东中医药大学附属医院住院病例进行回顾性分析，研究分析近10年来高血压合并外周肢体动脉闭塞性疾病住院病人的中医证候特点；根据研究内容建立数据库，输入上述病例调查资料，采用双人双机录入原始的病例资料，对所得数据选取SPSS 20.0软件进行统计学处理，根据数据的差别选取相应的统计学方法。用数据挖掘技术分析患者中医证候分布特点，探究其证候规律，并进行全国专家调查问卷征询意见，最后在社区进行流行性病学调查验证，以探讨高血压合并外周动脉闭塞性疾病的证候规律。
（三）研究结果
1.资料整合
（1）统计高血压合并PAD患者的一般信息：284例患者中男女比例约为2.7︰1，以男性多见，其年龄分布以60岁以上人群为主。
（2）统计高血压合并PAD的特征：本研究患者PAD分期以2期患者最多，高血压分级以3级患者最多。高血压合并PAD患者中吸烟者踝肱指数明显低于不吸烟者，且随着患者体质指数的增加，踝肱指数逐渐降低。
（3）统计高血压合并PAD患者的中医四诊信息分布：四诊信息共计出现81项。其中出现频数高于50%的症状是：眩晕、肢体发凉、肢体怕冷、口黏腻、口苦、头矇、口干、呕吐痰涎、头胀。体征中出现频数最高的前3项顺次是皮温低、皮色苍白、趾毛脱失。舌象出现14项，其中出现频数最高的前3项顺次是舌质暗红、苔黄腻、苔薄白。
（4）统计高血压合并PAD患者的中医证型分布：将整理过的四诊信息作为聚类的变量应用快速聚类法进行统计，并结合临床实际、导师经验及专家意见征询，认定聚为3类时分布最为恰当。结合相关专业知识，将所聚出的3类分别归纳为3个证型，第1类为痰浊壅盛证，第2类为湿热蕴结证，第3类为瘀血阻络证。对各类别（证型）对应的证候要素进行主成分分析，得出：
痰浊壅盛证的主症为头矇、呕吐痰涎、胸闷、舌体胖大、下肢发凉、头胀。
湿热蕴结证的主症为头沉、恶心、纳呆、趾间糜烂，肢体溃疡坏疽、口苦、肢体困重、足色紫暗、足肿胀、便溏、苔黄腻、眩晕。
瘀血阻络证的主症为目眶发暗、口唇紫暗、手掌暗红、舌质暗红、心悸、胸痛、盗汗、皮肤干燥、趾甲变形，趾毛脱失、失眠、头痛、呕吐痰涎、眩晕、局部皮色暗红。
（5）统计高血压合并PAD中医证候要素的规律：结合专家问卷调查意见，按照各证候要素得分由高到低依次排列为：血瘀证、痰浊证、阳虚证、寒证、气虚证、湿证、热证、气滞证、血虚证、阴虚证。
对阳虚证、阴虚证、气虚证、血虚证的病位统计中，根据不同病位的得分，可总结出专家多认为高血压合并PAD阳虚证患者以肾阳虚为主，阴虚证患者以肾阴虚为主，气虚证患者以脾气虚为主，血虚证患者以肝血虚为主。
据此总结出高血压合并PAD证候要素以血瘀证和痰浊证为主，各证候诊断要素的规律如下：
热证：局部皮温高、舌红、苔黄、脉数、脓液稠厚、局部皮色潮红、脓液色黄、脓液腥臭、面红、口干、口苦、目赤。
寒证：肢体冷痛、局部皮色苍白、皮温低、喜暖、肢冷蜷卧、恶寒、脉紧、舌白、苔白而润、小便清长。
血瘀证：疼痛、痛处不移、面色黧黑、唇甲青紫、皮下紫斑、肌肤甲错、舌紫暗、舌有瘀点瘀斑、舌边有青紫色条状线、脉细、脉涩。
湿证：纳呆、恶心、口腻不渴、嗜睡、头昏沉如裹、局部肿胀、创面大量渗液、渗液清稀、脓液稀薄、舌淡、齿痕舌、苔腻、苔滑。
痰浊证：眩晕、体胖、头如裹、胸胁脘腹等处胀闷、呕吐痰涎、痰多、舌胖、苔腻、脉滑。
气滞证：胸胁脘腹等处胀闷疼痛、疼痛部位不固定、与情绪活动有关、伴嗳气、脉弦。
阳虚证：以肾阳虚为主，多表现为面色苍白、形寒肢冷、气短、喜热饮、小便清长、大便溏薄、舌淡。脉沉、迟、无力。
阴虚证：以肾阴虚为主，多表现为面色潮红、潮热、盗汗、五心烦热、舌红绛、脉细。
气虚证：以脾气虚为主，多表现味为神倦乏力、少气懒言、头晕目眩、自汗、活动后诸症加重、肉芽淡白、舌淡、舌胖、舌有齿痕、脉弱。
血虚证：以肝血虚为主，多表现为面色淡白、面色萎黄无华、唇色淡白、爪甲色淡、头晕眼花、手足发麻、妇女经血量少色淡、妇女经期推迟、闭经、肉芽淡红、舌质淡、脉细、脉无力。
（6）不同血压级别组患者的踝肱指数不同，各组按照踝肱指数值由高到低依次排列为：1级高血压组、2级高血压组、3级高血压组，且1级高血压组的踝肱指数值明显高于2级血压组和3级血压组。高血压合并PAD患者中吸烟者的踝肱指数明显低于不吸烟者。高血压合并PAD患者中人群体重分布多以超重及肥胖者为主。且随着患者体重的增加，踝肱指数呈下降趋势。
高血压合并PAD患者中最常见证候分别为趾甲生长缓慢、下肢皮肤干燥、汗毛减少，均为营养障碍征的表现。高血压合并PAD患者常见证素出现频率由高到低依次排列为：血瘀证、痰浊证、阳虚证、寒证、气虚证、湿证、热证、气滞证、阴虚证、血虚证。此分布情况与研究中专家问卷的结果基本一致。
高血压合并PAD阳虚证、阴虚证患者的病位多在肾，气虚证以脾气虚证为主，血虚证以肝血虚证为主。与研究中专家问卷调查的结果相一致。
（四）研究结论
本研究通过对高血压合并外周动脉闭塞性疾病的中医证候研究，首次建立了该病的中医四诊信息及证候信息库，研究结果表明痰浊壅盛、瘀血阻络、湿热蕴结是该病的常见证候，并征集全国专家意见对该病证候及证候要素诊断及其依据进行修订，后期前瞻性研究中的验证工作也证实该证候标准具有一定的普适性，该研究结果充实了高血压及其并发症的辨证理论体系，填补了高血压病合并PAD患者的中医证候诊断的空白。有利于规范该病的临床诊断，提高辨证论治的质量，可进一步进行多中心推广应用，对规范高血压合并外周动脉闭塞性疾病中医辨证具有重要意义。本研究结果充实了高血压及其并发症的辨证理论体系，对其它高血压并发症的证候规范的研究也有借鉴作用，为高血压并发症的中医证候研究提供了清晰的思路。本研究是中医整体论治的体现，该研究有助于发挥中医药重视整体治疗的优势，对提高中医药防治高血压的水平也具有重要的科学意义。