王中琳 山东中医药大学附属医院

患者，杨某，女，64岁，2019年7月7日初诊

主诉：因头脑昏沉，神疲善忘，查体发现血脂升高6个月余。

现病史：患者半年前因心境不畅，久久难以平复，渐渐出现头昏沉不清晰，精神不振，乏力懒动，记忆力下降，体重增加，遂去医院就诊，测BP：145/93mmHg；查血生化（2019-01-04）示：甘油三酯1.99mmol/L、胆固醇8.3mmol/L、低密度脂蛋白 6.07mmol/L、小而密低密度脂蛋白3.54mmol/L、载脂蛋白A1 1.59 g/L、载脂蛋白B 2.19 g/L、高密度脂蛋白1.68mmol/L、同型半胱氨酸 17.0umol/L、尿酸 396umol/L；颅脑CT（—）。诊为：高脂血症，高血压病，高尿酸血症。医院给予对症治疗，因忌惮西药降脂药有副作用，患者仅接受降压药及叶酸治疗，故于当地寻求中医诊治，叠用调气活血祛痰、健脾益气化湿等法，先后以香壳散合二陈汤、涤痰汤、参苓白术散、七味白术散等化裁治疗三个多月，头昏沉稍减，但血脂指标几无改善，后由友人引荐来诊：患者形体偏丰，面色略暗，表情凝重，闷闷不乐，抑郁寡欢，述头目昏蒙不清，思维缓慢善忘，神倦易疲，胸闷不饥，舌质黯，苔腻，脉沉弦滑。

既往史：高血压病史半年余，现间断口服“缬沙坦胶囊”，血压控制在130/80mmHg左右。

患者为中老年女性，素爱运动，饮食亦复注意调节，身体胖瘦适中，向无高血脂、高血压之困扰。半年前因遇不平之事缠绕，终日郁郁寡欢而难以解脱，致情志怫郁，肝失疏泄而气郁，心气郁遏而神颓，肺气膹郁而气结，脾气失运而湿停，肾气厥则志衰。经云：“五藏不平，六腑闭塞之所生也”。 五脏之气不平，六腑清阳闭郁，则外不能抵御环境污染之侵蚀，内则“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化”（《灵枢·五癃津液别》）而浊生。

盖浊为阴邪，著内不去，随营气入脉，与血周行，浊邪污血，沉积血中，发为血浊。血浊既成，人之清纯冲和之气被污，则会戕害身形，耗血秽脑，蒙蔽脑神，干扰神机，脏腑经络，气血津液皆易受害而为病。此正《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生”。

经曰：“血者，神气也”，“血脉和利，精神乃居”。是以血浊污血，神机被蒙，则上见神窍不利，面晦善忘，头目昏蒙，神倦易疲诸症；“阳气者，精者养神，柔者养筋”，患者原本心有隐曲，五气不平，复加浊邪害清，蔽遏阳气，阳郁神颓，故闷闷不乐，抑郁寡欢；血浊凝滞气机，水谷不归正化，复加重浊脂内生，则又见胸闷不饥，形体偏丰。浊邪内盛，壅滞脉道，滞碍血行，故见舌黯苔腻，脉沉弦滑。

中医诊断：1.血浊病

              浊邪污血   

          2.郁证

西医诊断：1.高脂血症

2.高尿酸血症

4.高血压病

治则：清化血浊、行血调脂

方药：化浊行血汤加味

组成：荷叶10g      焦山楂15g     决明子20g     赤芍10g

制水蛭5g     酒大黄5g      路路通20g     虎杖20g

制何首乌15g  石菖蒲15g     远志10g       郁金10g

合欢花15g

         7剂，水煎服，分早、晚温服。

并嘱其切切注重情绪的调节，晓之以理，令其知悉情志内伤的巨大危害和调整心态的重要性，尽快摒弃负性心理，患者欣然接受并愿意积极配合治疗。

    二诊   2019年7月14日

服方毕，胸闷稍减，肢体仍乏，但觉思维有较前活泛之感，纳少，舌淡黯，脉沉细滑。

处方：前既中的，原意续进，复加绞股蓝15g、红景天15g以增补虚泄浊之力。 14剂，水煎服。

2019年7月28日复查生化，结果示：甘油三酯1.72mmol/L、胆固醇 7.48mmol/L、低密度脂蛋白 5.22mmol/L、小而密低密度脂蛋白1.44mmol/L、载脂蛋白A1 1.65 g/L、载脂蛋白B1.53 g/L、高密度脂蛋白1.72mmol/L，同型半胱氨酸 9.5umol/L、尿酸293umol/L。

服药三周，患者心境大好，表情欢愉，述胃口转佳，头昏胸闷消失，思维清晰，睡眠香，偶有腹胀困倦感，舌淡红，苔薄白，脉小浮和缓，沉取有力。

处方：脉证为邪去正复向愈之象，复查血生化结果也显示各项指标已向好，遂以香砂六君子汤7剂善后。

2019年8月3日复查血生化，结果示：甘油三酯1.24mmol/L、胆固醇 4.96mmol/L、低密度脂蛋白 3.03mmol/L、小而密低密度脂蛋白0.95mmol/L、载脂蛋白A1 1.51 g/L、载脂蛋白B 0.94 g/L、高密度脂蛋白1.85mmol/L，同型半胱氨酸 14.5umol/L、尿酸185umol/L。

患者的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、小而密低密度脂蛋白、尿酸等血脂指标均恢复至正常水平。值得注意的是，在治疗过程中患者的高密度脂蛋白水平在正常范围内略有升高，可以说明化浊行血汤是针对患者的血脂紊乱状态进行调整，而非一般意义上的片面强调“降脂”作用。

回顾该案例，得到如下几点启示：

1）思前医迭用多法治疗无效，显示传统辨治方法在诊治现代疾病时恐亦力犹不逮，故及时改弦更张，从血浊论治，疗效甚捷。

2）在较短的时间内使患者血脂指标及症状明显改善，实出人意料，但又在情理之中。凸显血浊理论之于临床治疗现代疾病的重要价值。

3）对于伴有心境障碍的患者（如焦虑抑郁）来说，浊邪耗血污脑，蒙蔽脑神，干扰神机，也是血浊参与其发病的重要机制，血清则神灵，应重视研究。治疗这种“心灵的雾霾”，清化血浊法值得认真研究。当然，结合心理治疗会更为有效。

4）治未病，防治现代疾病的重要指导原则：无症可辨时，当化浊为先。

5）调脂重在清化血浊，还要注重“助用援药”，形成“君、臣、佐、使、援”的组方配伍结构，则疗效更上一层楼。

6）化浊行血汤方义分析

药物组成：荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、制何首乌。

方中荷叶苦、涩，性平，清利血浊；焦山楂酸、甘、微温，入血分而活血散瘀消肿；决明子甘、苦，微寒，功能清肝降脂化浊，三药平和，化血浊，活血瘀，用为君药。制水蛭破血逐瘀；酒大黄入血，降压清脂，活血祛浊；赤芍清热凉血祛瘀止痛。三药同用，增强化浊活血之功，用为臣药。路路通苦、平，功能通络利水除湿，其性能通行十二经；虎杖苦、寒，入肝胆经，功能活血定痛，清热利湿解毒；何首乌甘、苦、涩，功能补血益脑，滋肝补肾，使化浊行血之中而有补血之能。三药同用，助君臣而为佐药。诸药相伍，共收化浊行血之效。