1.病案实录

患者刘某，女，47岁，初诊主诉：肝癌TACE介入术后3月。患者肝癌介入术后，查AFP:17ng/ml,刻下症见：右侧胁肋部疼痛，发热，全身乏力，头晕，耳聋、耳鸣，入睡困难，眠浅易醒，小便调，大便稀溏，日2-3次，舌淡胖，苔白，脉细。诊断：肝癌介入后；证属癌毒弥漫、正气亏虚；处方：党参12g，炒白术12g，黄芪12g，当归9g，炒枳壳12g，醋香附12g，陈皮12g，丹参9g，厚朴9g，炒苍术9g，公英15g，茵陈12g，焦栀子12g，补骨脂15g，薏苡仁12g，木香12g，焦山楂18g，山药24g，川楝子15g，连翘9g，元胡12g，炒莱菔子18g，甘草6g，54剂，水煎服，日一剂，一日三次，服药期间嘱：起居有时，忌生冷、油腻、辛辣之品，避风寒，畅情志。

二诊：患者肝区疼痛稍有减轻，偶见不适，疼痛时牵涉前胸后背，发热症状不明显，眠差，体力一般，纳可，小便调，大便质稀，日2-3次，舌质红，苔薄白，脉细。病机为脾失健运、运化失司。齐教授以前法为基础，加养血安神之品，处方：上方黄芪改45g，加升麻9g，细辛3g，红花9g，青皮12g，生龙牡各30g，珍珠母30g，百合30g，远志6g，炒谷麦芽各12g，60剂，服药方法同前。

三诊：服上方后体力较前明显好转，睡眠较前好转，肝区胁肋部疼痛较前明显好转，大便质尚可，小便调，舌质红，苔薄白，脉细。初治见效，继以前法治之，中药上方加玫瑰花12g，80剂。

四诊：患者现病情稳定，右胁下偶不适，疼痛隐隐，饮食可，二便调，眠可，舌质红，苔薄白，脉细。处方：黄芪18g，党参15g，白术15g，茯苓18g，陈皮12g，砂仁12g（后下），醋莪术12g，醋香附15g，麸炒枳壳15g，醋鸡内金 9g，甘草3g，公英24g，茵陈12g，川楝子15g，蛇舌草15g，半枝莲15g，木香12g，焦山楂18g，浙贝12g，连翘9g，夏枯草15g，元胡12g，柴胡12g，白芍12g，厚朴12g，薏苡仁24g，玫瑰花12g，当归12g，丹参12g，70剂，服药方法同上。

五诊：患者病情稳定，服药平妥，现无明显不适，稍有眠差，舌质红，苔薄白，脉细。处方：上方加生龙牡各30g，珍珠母30g，继服70剂。

六诊：患者右侧肝区隐痛不适，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉细。处方：上方加蛇莓15g，藤梨根18g，苏叶12g，川芎18g，三七粉3g（冲服），70剂。后患者定期复查，仍是以原方加减，除偶有肝区不适外，余无明显不适。

2.病案剖析

原发性肝癌简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，肝癌起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B超检查偶然发现，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。95％的肝癌病人在诊断时已失去手术机会，一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期，预后差，生存期短。西医治疗方法主要为手术治疗、介入治疗、局部消融、肝移植等。此患者为肝癌患者，中年女性，行介入术后，癌毒弥漫、正气亏虚，初诊时见右侧胁肋部疼痛，发热，大便稀溏，日2-3次，全身乏力，入睡困难。齐教授认为临证对肿瘤患者要尽量全面评估，综合分析。病因病机上，首先是正气内虚，《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”。又《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”齐教授认为，肿瘤治疗的主线和重点是扶正抗癌，外界邪毒乘虚侵犯，病情进一步发展，邪毒愈加旺盛，正气愈加受损，故治疗重点和主线是扶正抗癌，强调扶正与祛邪并用，患者初诊见正气亏虚之象，考虑患者发热为气虚发热，故重用党参、黄芪、白术益气扶正之品；“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，即因烦劳则虚而生热，采用甘温之品以补元气，而虚热自退。黄芪，味甘微温，入脾、肺经，补中益气、升阳固表为君药；党参、白术益气健脾，助黄芪增强补中益气之功而为臣药；用当归养血和营，协党参、黄芪以补气养血；李东垣在《兰室秘藏·脾胃虚损论》中曰：“血不可不养，胃不可不温，血养胃温，荣卫将行，常有天命”。齐教授常在益气健脾的基础上，佐以养血活血之品，功在协助恢复脾胃的运化功能。陈皮、香附理气和胃，“气乱于胸，清浊相干”，故用“陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用”；清阳不升，浊阴不降，清浊相干，气机不畅，故配陈皮理气行滞，以助升降之复，且可和胃运脾，使全方补而不滞。以补中益气汤为基础方，补中益气，升阳举陷。《金匿要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传,见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。齐教授亦强调治肝当先实脾。脾胃为后天之本，气血生化之源，有胃气则生，无胃气则死，故在治疗肝癌患者中尤重视顾护脾胃，故于此方中应用。《阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。脾胃位居中焦，是升降运动的枢纽，脾主升清，胃主降浊，由于脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，不能上荣于脑府、清窍，故见头晕，全身乏力困倦，耳聋、耳鸣。《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”；升麻、柴胡，二者均入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升。患者脾胃虚弱，运化失司，故大便稀溏，方中用焦山楂健脾开胃和中、补骨脂温脾止泻、薏苡仁健脾止泻。方中药物虽多，但组方有序，思路清晰，用药不杂，丝丝入扣，步步为营，数易调治，值得师法。

二诊：气虚得补，治疗仍以扶正为主，上方黄芪改45g，加用生龙牡、珍珠母镇惊安神，配合百合、远志养血安神，久病血虚，血亏气郁，加之病位在肝，夜卧则血难归于肝，肝阳偏胜，阳盛则难眠，同时肝魂失养，故寐而不安，齐教授抓住病机，以前法为基础，加养血安神之品，从“失眠”入手，做到治病求本。因本病为恶性肿瘤，仍守原方继续调治，慢性顽疾只要辨证准确，方法相符，就当守方常服，方能取效。患者因久病，气郁、情志不畅，故三诊中加入玫瑰花疏肝解郁，理气和中。

四诊：齐教授切中病机，病机乃肝气郁结，络脉不利，治法为疏肝解郁，降逆和络，中药上方加柴胡、白芍疏肝解郁之品。师其法而不泥其方，因肿瘤病因病机复杂，其病程较长，证候多变，症状繁杂，治疗实属不易。遵循《内经》“坚者削之，留者攻之，结者散之”的原则，予以软坚散结、清热解毒、以毒攻毒等治法，故方中加用醋莪术、蛇舌草、半枝莲、浙贝、连翘、夏枯草等解毒散结之品。

五诊：经治患者病情稳定，见效后需守方，对症施药，中药上方加生龙牡各30g，珍珠母30g，“有是证即遣其药”是也。

六诊：方证合拍，层次分明，患者右侧肝区隐痛不适，中药上方加蛇莓、藤梨根等中药抗癌，现代药理研究表明，蛇莓、藤梨根具有抗肿瘤、调节免疫等作用。三七粉活血化瘀，做到扶正与祛邪并用，在此后的治疗中，仍以补中益气汤加减治疗，其效如桴鼓。纵观治疗过程，虽病恙此平彼起，然辨证准确，肝脾同治，从容有度，收效明显。

综上,齐元富教授临床治疗肝癌病患者,注重益气健脾，肝脾同治，立足辨证，慢病守方，疗效显著。