骨肉瘤又称成骨细胞瘤，是一种恶性骨肿瘤，为儿童和年轻人最常见的骨肿瘤。骨肉瘤是骨骼最常见的原发性恶性肿瘤，全世界发病率约为3/100万。男性发病率高于女性，男性与女性发病率比值约为3：2，疼痛是骨肉瘤的早期症状，易与生长痛混淆。现代医学对骨肉瘤的发病机制尚未明确，通常认为骨肉瘤的发病与基因、年龄、性别、激素水平等因素相关。盛志奇等认为缺氧诱导因子在促进骨肉瘤的转移、多药耐药中有重要作用。随着肿瘤放疗应用的增多，放射治疗诱发的骨肉瘤发病率也逐渐上升，且与原发性骨肉瘤相比预后更差。

1.病因病机

祖国医学中并没有骨肉瘤一名，多根据其发病部位及临床表现称之为“骨疽”“骨瘤”。《灵枢.刺节真邪》：“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出“骨瘤”、“肉瘤”的病名。在祖国医学2000多年的发展中，对骨肉瘤有了初步的了解。清.祁坤《外科大成》：“生膝部，肿不变色，漫肿疼痛，坚硬如石，此寒气之肿也。”吴谦《医宗金鉴》：“形色紫黑，坚硬如石，各大叠起，推之不移，昂昂贴于骨者，名骨瘤。”

齐元富教授认为骨骼、关节疼痛和局部肿块是骨肉瘤的主要症状，骨肉瘤初期多以邪实为主，中期虚实夹杂，后期以正虚为主，总体病机为本虚标实。骨肉瘤发病部位在骨，五脏之中主要与肾相关，与脾、肝、肺密切相关。先天不足、脾胃不和所致正气不足，跌打损伤、六淫侵袭，湿热毒邪搏结于骨，日久积聚为癌毒，发为本病。临床上早期多以清热解毒、宣肺化痰为治疗原则，以祛邪为主；中期则以扶正为要；后期健脾益气、滋补肝肾之法补虚。

2.辨证论治

1）清热解毒，宣肺化痰

癌病的发生，多在正气亏虚或先天不足的基础上，由于脏腑功能失调、气血津液运行异常，或外感六淫，产生气郁、血瘀、痰凝、湿浊、毒聚等一系列病理产物，蕴结于脏腑，相互搏结，日久见积、发为毒邪而成的一类恶性疾病。清.李用粹《证治汇补.痰证》提出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺为娇脏，易受外邪侵袭，为水之上源，主通调水道，肺失宣降，津液输布失常，聚而生痰，痰湿等病理产物停滞于骨骼，发为骨瘤。齐元富教授认为患者气郁、血瘀、痰凝等病理产物郁结日久化热，易产生痰热扰肺的症状，常用白花蛇舌草、蛇莓、白英、半枝莲等药物，达到清热解毒的效果。

2）疏肝解郁，条畅气机

“气行则血行，气止则血止，气滞则血瘀”，肝气不畅，肝气疏泄失司则无法保证血液的正常运行，气滞血瘀，瘀血停留于骨或骨骼失于血液的滋养均可发为本病。齐元富教授认为气机条达则肝气得舒，气血运行通畅；情志抑郁、气机郁结则脏腑功能失调、气滞血瘀，形成病理产物，既是肿瘤发生的原因，也是促进肿瘤发展的重要因素。肿瘤患者通常有较大的心理压力，往往出现不同程度的抑郁情绪，抑郁情绪会加大治疗难度，降低免疫功能[10]。除了通过心理疗法疏导患者情绪，临床也使用柴胡、香附、郁金、佛手、郁金、莪术等疏肝理气类药物来调畅气机。

3）健脾化湿，顾护胃气

李东垣《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”脾胃功能失常，水谷精微无以运化，气血生化乏源，脏腑失于濡养，正气亏虚无以祛邪外出，病理产物聚结于骨，产生肿块，发为本病。齐教授认为骨肉瘤患者脾失健运，水湿内停，积聚成痰，而痰湿又会进一步阻碍脾的运化功能，脾气清阳不升，胃气浊阴不降，水液停留体内，湿浊困脾，又进一步影响脾胃的正常功能。脾胃为后天之本，脾主运化，胃主受纳，共同完成对饮食物的消化吸收及其精微的输布，《景岳全书》云：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”脾胃升降失常，不仅影响治疗效果，甚至有可能导致肿瘤的进一步发展。治疗过程中常用陈皮、半夏等药物以达到燥湿健脾、和胃止呕的效果。

3.病案举例

邱某，男，10岁，2021年8月16日就诊。主诉：骨肉瘤1年余。患者于2020年2月因“左下肢疼痛”就诊于当地医院，2020-02至2020-08行顺铂+多柔比星+甲氨蝶呤方案化疗6周期，2020-09完善相关检查后行手术治疗，术后病理示：（左股骨）骨小梁结构破坏，骨小梁间可见纤维组织增生并肿瘤性成骨，绝大部肿瘤细胞坏死，仅查件少许残余存活肿瘤细胞，结合临床病史，符合骨肉瘤化疗后改变，肿物切面积约11×2.5CM，未查见骨外组织受累，手术切缘未查见肿瘤。术后2020-09至2021-07行顺铂+多柔比星+甲氨蝶呤方案化疗12周期。初诊：患者现纳一般，食欲不振，眠差，入睡困难，二便调，体力一般，体重近一年上升10kg，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：骨肉瘤。中医诊断：骨癌；辩证：痰瘀互结证。处方：柴胡15g，重楼9g，白花蛇舌草15g，百合15g，远志9g，陈皮12g，清半夏9g，刘寄奴15g，仙鹤草15g，蛇莓15g，白英15g，生甘草9g。14剂，水煎服，1剂/d。

2诊：2021年8月30日，患者现咳嗽，有痰，质黏，不易咳出，乏力，纳眠可，二便调，体重平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：骨肉瘤。中医诊断：骨癌；辩证：痰瘀互结证。处方：上方加白前15g，前胡15g，厚朴9g，刘寄奴15g，狗脊24g，浙贝15g。21剂，水煎服，1剂/d。

3诊：2021年9月22日，患者服用上方后症状减轻，现一般情况可，纳眠可，二便调，体力可，体重平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：骨肉瘤。中医诊断：骨癌；辨证：痰瘀互结证，兼有湿热。药用：首方加刘寄奴15g，威灵仙15g，伸筋草30g，苍术15g，黄柏15g。7剂，水煎服，1剂/d。

至今，患者每3--4周至齐教授门诊定期调方，病情稳定。

4.  心得

患者年幼，正气不足，痰湿瘀毒搏结日久，发为本病。患者罹患骨肉瘤后邪实加剧正气耗伤，多次化疗后又损伤脾胃，使气血生化无源，脾胃进一步失于濡养，脾气虚弱无以运化水湿，水湿聚而生痰，痰湿又进一步影响脾的正常生理功能，出现食欲不振、纳差等痰湿困脾之症。本阶段以邪实为主，主要应用清热解毒、化痰祛湿之药，如重楼、白花蛇舌草、清半夏、生甘草、蛇莓、白英等药以解毒祛湿，患者入睡困难，又辅以百合、远志等提高患者睡眠质量。2诊时患者睡眠、食欲改善，遂去百合、远志等安神定志药，而出现咳嗽、咳痰，咳嗽咳痰多因肺失宣降，气机失调，痰湿内阻，痰气搏结于肺，日久化热，遂于上方加白前、前胡、浙贝以清肺化痰，调理肺气升降，共奏化痰散瘀之功。3诊时患者症状明显好转，但仍有湿热之邪，遂于首方加苍术、黄柏以清热燥湿健脾，总体以清热解毒为主，兼以化痰祛湿。