患者姓名：李梅          性别：女          出生日期：1988.5.14

就诊日期：2015.02.16    初诊√            发病节气：立春

 

主诉：哺乳期1个月，右乳头皲裂伴右乳房疼痛2天。

现病史：患者自诉哺乳期1个月，昨日始乳汁排泄不畅，右乳头皲裂水肿，右侧乳房疼痛，有肿块，伴恶寒、发热，头身疼痛。现症见：面色赤红，痛苦病容，口干渴，喜饮，体温39.8℃，右乳房肿痛，以外上象限为重，肿块边界不清，皮色鲜红，灼热，触疼拒按。舌红，苔黄腻，脉数。

 

既往史：既往体健。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

 

体格检查：青年女性，神志清，精神差，痛苦面容。右乳头皲裂水肿，右乳房皮色鲜红，以外上、外下为甚，皮温高，压痛明显，舌质红，苔黄腻，脉数。

 

辅助检查：血常规：WBC：15.6×10⁹/L，N：88%。

 

中医诊断：乳痈

证候诊断：热毒炽盛证

西医诊断：急性乳腺炎

治    法：清热解毒，通乳散结

处    方：瓜蒌牛蒡汤加减

瓜蒌仁12g    牛蒡子12g    天花粉12g     黄芩9g

栀子9g       连翘12g      皂角刺15g     青皮12g

柴胡9g       路路通15g    夏枯草15g     浙贝母15g

甘草6g

共3剂，水煎服，日一剂。

针对乳头皲裂，外洗方以清热利湿，润肤生肌收口为治则

双花30g   蒲公英 30g   苦参15g  石菖蒲12g  白芷 12g 硼砂3g

                                    共3剂，水煎外洗，日一剂

 

禁食生冷、辛辣、油腻。

 

复诊：

二诊（2015.2.19)：来诊时述一剂后身热已退，乳痛缓解，三剂后乳房红肿基本消失，惟触之仍痛。查体右乳皮色略红，触痛，波动感（-）。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。处方：上方加 金银花15g 炮山甲5g 丹参12g 乳香9g没药9g。3剂，水煎服，日一剂。并嘱定时哺乳，保持乳头卫生，每次哺乳时使乳汁吸尽。

 

按语：

乳痈属现代医学急性乳腺炎，常发生于哺乳期妇女，发病急，易成脓，早期即伴有寒战高热。乳汁淤积是发生乳腺炎的重要原因。造成本例病人乳汁淤积的可能原因有：①乳头受损：患者在哺乳时有畏疼心理，使婴儿吮乳困难，不能将乳腺内乳汁吸尽。②输乳管阻塞：由于近日睡眠时不慎挤压左乳外侧，造成输乳管阻塞或乳汁排出不畅。③乳汁稠浓：初产妇不知调养，在腺管尚未通畅时过食滋腻饮食，乳汁稠浓，致使乳汁排泄不畅，乳络堵塞。④乳汁过多：婴儿吸饱后乳汁仍有盈余，或因初产妇哺乳方法不当，往往未让婴儿吸尽，致使乳汁在腺叶中积滞。淤积的乳汁是细菌生长的良好培养基，有利于病原菌生长繁殖，也为发病提供了条件。

乳痈可分为急性炎症期、脓肿期、溃后期。初期未成脓时及时治疗可以避免脓肿形成，缩短病程，以免切开引流影响乳房外观，并可避免脓毒血症的发生。宋师在此期常用除瓜蒌牛蒡汤外，还常用张锡纯的消乳汤。后者以知母、连翘、金银花清热解毒，山甲、丹参、乳香、没药活血通乳，对初期乳痈有非常好的疗效。且常外用本院制剂大青膏外敷患处，以加快炎症的消退。本医案特色是追本溯源，由于乳头皲裂导致乳络不通，乳汁不畅，外洗方能有效消除乳头皲裂及即发的炎症，是中医外治法的特色体现。