患者姓名：闫淑玲    性别：女          出生日期：1973.11.23

就诊日期：2014.11.7 初诊√            发病节气：立冬

 

主诉：发现颈两侧甲状腺肿大1年余。

现病史：患者诉一年前被别人发现颈前肿大，平日情绪急躁，时有心慌气短，在当地医院就诊后，诊断为甲亢，并间断服用他巴唑治疗（具体药量不详），后未定期复查甲状腺功能，症状时有反复，未引起重视，近一个月来由于家事困扰，工作紧张而诸症加重，症见心悸，乏力，失眠焦虑，怕热多汗，体重下降，月经周期延长，舌质红，苔白腻，脉弦滑、略数。

 

既往史：既往体健

 

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：心率105次/分，血压120/80mmHg，基础代谢率：+35%，甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，质软，无压痛，可闻及血管杂音。

 

辅助检查：彩超提示：甲状腺形态正常，左侧叶前后径2.1cm，右侧叶前后径2.0cm，峡部0.6cm，甲状腺内可见丰富血流信号，呈“火海征”，提示甲状腺弥漫性增大；甲状腺功能：FT3：10.5pmol/L，FT4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（阳性），TM：7.5（阳性）；

 

中医诊断：瘿病

证候诊断：痰瘀气滞

西医诊断：毒性弥漫性甲状腺肿

治    法：化痰行气为主，辅以养血安神

处    方：温胆汤和导痰汤加减

         陈皮15g，半夏12g，茯苓12g，枳实10g，竹茹30g，

         厚朴15g，浙贝10g，鳖甲15g，远志12g，生牡蛎30g，

         胆南星9g，桃仁15g，红花15g，焦山楂15g，炙甘草6g

         共7剂，日一剂，水煎服。

复诊：

二诊（2014.11.14）：服药后诸症减轻，心悸汗多、烦躁易怒明显缓解，焦虑感减轻，惟仍眠差。查体心率90次/分，舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。上方加连翘12g、菖蒲6g、合欢皮15g。继服7剂。

 三诊（2014.11.21）：诸症好转，无明显心悸、烦躁，睡眠亦明显改善，舌淡红，苔薄白，脉弦。守方继服14剂。

四诊：（2014.12.05）：诸症消失，复查甲状腺功能TT3：2.46，TT4：123.8，FT3：6.7pmol/L，FT4：18.6pmol/L，TSH：0.38uIU/ml。

 

按语：

    甲状腺功能亢进是临床较常见的疾病，又称弥漫性毒性甲状腺肿，祖国医学属“气瘿”范畴。原发性甲亢的病因尚不十分明确，可能与自身免疫有关，祖国医学认为多由情志内伤、愤郁恼怒致气机郁滞、气血津液输布受阻，凝结成痰，痰气互结而成本病。故治疗多责之于痰，宋师治疗是根据病人多兼有“热”，常用温胆汤和导痰汤加减治疗，即二陈汤加枳实、竹茹、胆南星，功能理气化痰、清热开郁，主治胆郁痰热互扰。本病例二诊即症状大减，惟睡眠欠佳，宋师增以入心经、泻心火之连翘、菖蒲，宗陈士铎《石室秘录》之本治法之意，心火去而寐自安。可见只要遵守辨证论治的基本原则，对药物的性味归经熟练掌握，而用之于临床，做到有的放矢，对疑难病亦可获良效。