患者姓名：杨梦冉        性别：女               出生日期：1988

就诊日期：2018.03.05    初诊                   发病节气：惊蛰

主诉：经行腹痛2年。

现病史：月经6天/30-31天，量中，色红，有少量血块，经前乳胀，经行第一天小腹正中坠痛难忍，得温痛减，需服用止痛药，伴腰酸，腹泻。LMP：2.12，量中，腹痛如前，4天净。现感乳胀，平素畏寒，手足不温，余无不适。白带正常，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。

既往史：2016.4行宫腹腔镜联合子宫肌瘤切除术；2017.4行宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除术。

婚育史：已婚，G0（现工具避孕）。

妇科检查：外阴（-）

          阴道：畅，见少量白色分泌物，无充血。

          宫颈：轻度糜烂，触血阴性。

          宫体：前位，常大，略偏右，活动欠佳，无压痛。

          附件：右侧增厚，压痛；左侧略增厚，轻压痛。

辅助检查：

2017.12.1山东省立医院查B超:1.盆腔积液（深约1.6cm）2.宫颈囊肿

中医诊断：经行腹痛

证候诊断：寒凝血瘀证

西医诊断：痛经

治    法：温经散寒，化瘀止痛

处    方：1.止痛调经方加丹参15g，连翘15g,制没药9g，制乳香9g。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

2.止痛化癥颗粒1#tid。

 

二诊：2018-3-15

服药平妥。LMP：3.7，量色质及伴症同前，5天净。现无不适。纳眠可，二便调。

处理：1.止痛调经汤加五灵脂12g，蒲黄炭9g（包煎）,桂枝12g，泽兰12g，薏苡仁30g,改川芎18g，延胡索18g。14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

     

 

三诊：2018.4.26

服药平妥，LMP:4.10，量中，色质可，经行腹痛明显减轻。现无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。

处理：1.平时服用妇炎舒胶囊及暖宫七味丸。

2.经前1周开始服用：止痛调经方去干姜、小茴香改川芎15g加制没药9g，制乳香9g，炒杜仲15g，续断15g,肉桂9g。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

3.红花如意丸5#bid。

 

四诊：2018.7.5

服药平妥，LMP:6.15，量中，色质可，无经期腹痛，5天净。现无不适，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。

辅助检查：今日妇科彩超：盆腔积液（4.3x2.7cm）,子宫大小：7.8x4.8x3.7cm，内膜厚约0.74cm.

处理：上方继服，7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

 

按语：患者平素及经期饮食不忌生冷, 寒邪入侵,凝结于胞宫, 阻碍冲任气血运行，经血运行不畅,故可见经期小腹冷痛、经血有块；寒邪内盛，阻遏阳气，故畏寒肢冷；结合患者舌脉，可知为寒凝血瘀证。本病病位在胞宫，属实证。本方基于少腹逐瘀汤化裁而来，用以温经散寒，化瘀止痛。方中乌药功擅行气止痛，温肾散寒；肉桂、干姜、小茴香温通经脉，散寒止痛；当归补血活血又善止痛；川芎、桃仁、红花活血化瘀；五灵脂、蒲黄、延胡索活血化瘀止痛；香附疏肝理气，善调经止痛，故为妇科调经之要药；白芍养血调经，柔肝止痛；炙甘草调和诸药。少腹逐瘀汤源自《医林改错》，原方有温经散寒、化瘀止痛的作用，主治少妇瘀血结块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或瘀血阻滞，久不受孕等证。止痛调经方在此基础上去没药、赤芍，加用乌药散寒止痛；桃仁、红花活血化瘀；香附疏肝理气，调经止痛；白芍养血柔肝止痛；散寒止痛之效更强。寒散瘀化，冲任、胞宫气血调和，自无疼痛之虞。