患者姓名：母某          性别：女               出生日期：1986

就诊日期：2019.01.03      初诊                    发病节气：小寒

 

主诉：时感小腹正中胀痛2年，加重6月。

现病史：患者近2年无明显诱因时感小腹正中胀痛，伴腰酸，近半年较前加重、同房后加重，未系统服药治疗。平素月经6天/26天，量中，色暗红，有少量血块，经前乳胀，经行腰酸。LMP：12.14（距上次21天），量中，6天净。现MC16天，无腰腹不适，感乳房隐痛，无畏寒乏力，纳眠可，二便调。白带正常。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。

既往史：既往体健，否认过敏史。

婚育史：已婚，G1P1L1A0（夫妇同居，性生活正常，工具避孕，无生育要求）。

妇科检查：外阴（-）

          阴道：畅，见少量白色分泌物，无充血。

          宫颈：肥大，轻糜，触血（-），呈瓣样

          宫体：前位，常大，略偏右，活动尚可，压痛。

          附件：双侧增厚，轻压痛。

辅助检查：

    2018.08.06齐鲁医院自述：HPV：（-）；TCT：未见明显异常（未见单）

2019.01.01本院B超:子宫附件未见明显异常，子宫常大，Em1.25cm。

中医诊断：慢性盆腔炎

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛）

治    法：活血祛瘀、理气止痛    

处    理：1.通任种子汤。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服；

2.奥硝唑胶囊2#bid。

 

二诊：2019-01-16

服药后大便偏稀，日2次，小腹疼痛明显减轻。LMP：01.09（距上次8天），量中，6天净。现受寒、劳累后感腰酸，时小腹正中胀痛较前明显减轻，无乳胀，无不适。纳可，眠差，小便调，大便偏稀，日2次。白带正常。工具避孕。舌淡红，苔薄白，脉弦细

处理：上方加党参30g，陈皮12g，炒山药30g，炒薏苡仁30g，茯苓24g。14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服；

 

三诊：2019.02.21

服药平妥，偶小腹正中胀痛较前减轻。LMP:02.06，量中，少块，5天净。平素腰酸减轻，偶小腹正中隐痛，现无不适，纳可，眠欠佳，二便调。白带正常。工具避孕。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处理：上方加覆盆子15g 炒枣仁15g。14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服；

 

 

四诊：2019.04.12

病史如前，偶感小腹正中隐痛。LMP:03.29，量中，无块，5天净。现无腰腹不适及乳胀，纳眠可，二便调。白带正常，工具避孕。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处理：通任种子汤去桃仁、穿山甲，加党参30g，炙黄芪15g，五灵脂12g，蒲黄9g（包煎），柴胡9g，荔枝核30g，夏枯草30g。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

 

 

五诊：2019.04.19

     服药平妥。LMP:03.19，量中，5天净。现无腰腹不适，纳眠可，二便调。白带量多，色淡黄，无异味及阴痒。工具避孕。舌淡红，苔薄白，脉细。

妇科检查：外阴（-）

          阴道：畅，见中量淡黄色色分泌物，无充血。

          宫颈：肥大，轻糜，触血（-）

          宫体：前位，常大，略偏右，活动尚可，无压痛。

          附件：双侧略厚，轻压痛。

辅助检查：今日白带RT：（-），BV：（-）

处理：上方加桂枝9g，炒杜仲15g。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

 

按语：患者素感外邪，邪与血结，阻于冲任，胞脉气血不畅，血行瘀阻，不通则痛。本病病程长，缠绵难愈，病机为气滞血瘀，脉络不畅，治应活血化瘀、理气止痛。选用通任种子汤进行治疗，方中重用丹参，既有补血生血之功，又兼理血调经之效，是历代医家行妇科理血调经之要药；香附具有理气止痛，疏肝调经之效，是理气之要药；丹参与香附合用共为君药，共起活血化瘀、理气调经止痛之效。当归、赤芍、川芎、桃仁、红花有助于强化君药活血化瘀之功，同时又具有理气调经之效，五味共为臣药；君臣相使，既能够活血行气，又能够补血生血，使得血气通调，则疼痛自止，癥瘕自去。皂角刺、白芍、连翘、小茴香共为佐药，除理气行血之功效外，连翘还可清热解毒，散结消肿，清除“瘀而化热”之热毒，促进疾病康复；白芍可养血柔肝；皂角刺可消肿排脓，与连翘合用，共奏清热解毒之效。甘草为使药，以调和诸药性味，避免药效过猛而损伤正气。诸药合用，从整体调节和局部调节两个层面，共奏活血化瘀、清热利湿、理气止痛之功效。