患者姓名：李某        性别：女               出生日期：1983年

就诊日期：2019.02.22     初诊                    发病节气：雨水

 

主诉：腰酸7年。

现病史：近七年偶感腰酸，小腹发凉，无腹痛，白带量中，色白，无异味及阴痒。平素月经5天/30天，量中，色红，有块，经前乳胀、心烦。LMP：2.14（距上次30天），量中，5天净。纳可，眠差，小便调，大便黏，日2-4次。工具避孕。舌淡红，苔黄，脉弦。

既往史：既往体健。

婚育史：已婚，G2P1L1A1(2008年人工流产1次)。

妇科检查：外阴：（-）

          阴道：畅，见少量白色分泌物，无充血。

          宫颈：光滑。

          宫体：后位，常大，活动尚可，压之不适。

          附件：左侧增厚，轻压痛，右侧略厚，无压痛。

辅助检查：

    今日B超：子宫前壁下段液性暗区，考虑瘢痕憩室（0.5x0.4x0.6cm），子宫8.3x4.8x3.4cm，Em0.6cm。

中医诊断：慢性盆腔炎

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛）

治    法：活血理气，通络止痛

处    方：通任种子汤加川断30g，炒杜仲15g，麸炒薏苡仁30g，路路通15g，改延胡索18g，炒小茴香12g。7剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

         

二诊：2019.03.01

腰酸减轻。LMP：2.14，量中，5天净。现感腰酸减轻，无腹痛，白带正常，纳可，睡眠改善，小便调，大便黏改善。工具避孕。舌淡红，苔黄，脉弦。

辅助检查：2019.02.22TCT：未见上皮内病变细胞及恶性细胞（NILM）。

处理：上方改炒小茴香9g，加大血藤15g，车前草12g，茯苓15g。14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

     

 

三诊：2019.03.20

腰酸减轻。LMP：3.17，量中，经前乳胀，现MC4天，量少。现感腰酸减轻，无腹痛，白带正常，纳可，睡眠改善，小便调，大便黏改善。工具避孕。舌淡红，苔黄，脉滑。

处理：通任种子汤去桃仁、穿山甲，加党参30g，炙黄芪15g，炒白术24g，防风12g，炒杜仲18g。14剂，月经干净后开始服用，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

 

四诊：2019.04.10

服药平妥，近半个月无腰酸。LMP：3.17。现无乳胀，无腹痛，白带正常，纳眠可，小便调，大便黏改善。工具避孕。舌淡红，苔黄，脉滑。

处理：上方14剂继续服用，日一剂，水煎400ml，早晚分服，经期停服。

 

按语：患者素多抑郁，肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀，冲任、胞宫脉络不通，不通则痛，从而引发本病。结合患者经血有块，经前乳胀、心烦，舌淡红，苔黄，脉弦。可知为慢性盆腔炎-气滞血瘀证。方中重用丹参、元胡为君，活血化瘀，理气止痛；香附、桃仁、川芎、莪术共为臣药，以增强整方活血化瘀之功效；赤芍、白芍、连翘、当归、皂角刺、小茴香为佐药以增强化瘀散结，行气止痛之功效，且白芍可养血柔肝、当归可养血和血以扶正；炙甘草调和诸药为使药。以上药物组成活血化瘀，理气止痛，祛邪扶正并用，攻补兼施之方，用以治疗气滞血瘀型慢性盆腔炎切合病机，标本兼顾。患者盆腔气血运行受阻,盆腔组织受到损害,若得病时间长得不到好转,会导致组织粘连，影响受孕，故活血化瘀为治疗大法，通任种子汤不仅可以有效消除输卵管炎引起的小腹疼痛、腰酸症状, 亦可在炎症消退后促使输卵管复通而受孕。