姜兆俊主任医师从事中医外科50余年,学验俱丰,尤其对中医外科辨证论治更有自己独到的见解。笔者跟师学习,获益良多,现将其经验总结如下。
1  整体与局部辨证相并重
在整体观念指导下的辨证论治是中医的特色和优势，准确的辨证是临床立法、处方和用药的依据。姜老师认为中医外科学是研究以人体外部或局部症状为主要临床表现的一系列疾病,临床辨证有独特的理论体系，整体与局部辨证相并重。除遵循八纲辨证和脏腑、经络、气血等辨证方法外,还结合局部肿、痛、脓、痒、麻木、溃烂及溃疡形色等特征辨证。既重视全身脏腑、经络、气血紊乱在外科疾病发病中的作用,又注意局部病变对全身脏腑、经络、气血的影响,以达到辨证的完整性。
2  病因辨证重视火毒与情志内伤
综合历代文献论述，外科病因大致有外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害、情志内伤、饮食不节、房室损伤等6个方面。致病因素不同,引起外科疾病及症状就有差异,治疗原则也不同。因此，通过掌握各种致病因素的性质、特点及各自引发的外科疾病的特殊表现以“审证求因”、“审因论治”,对指导辨证论治有极其重要作用。姜老师在辨证过程中,尤其重视火毒与情志内伤两方面。火热之毒是外科疾病尤其是疮疡最常见的原因。临床表现为红、肿、热、痛、脓5个症候，以八纲辨证分析多属阳热实证，故清热解毒贯穿于阳证疮疡整个治疗过程。五味消毒饮为代表方剂，有清热解毒、消肿散结作用。临床应用时注意区分热在气分、血分之不同，发病部位、病程的差异，根据具体病情酌加石膏、知母、栀子或生地黄、牡丹皮等药。若伴有肿块者,可加赤芍、川芎、乳香、没药、浙贝母、穿山甲等;病发于上部者，加牛蒡子、升麻、桔梗、薄荷，病发于中部者,加柴胡、香附、青皮、郁金,病发于下部者,加黄柏、苍术、防己。若为情志内伤所致者,如郁怒伤肝,思虑伤脾,则肝郁气滞,肝脾不和,以致气滞、血瘀、痰凝结聚成块,形成瘿瘤、乳癖、岩肿等肿块性疾病。其发生部位多在肝胆经所循行部位,如乳房、胸胁、颈项两侧等区域,其症状多见肿块明显而质硬韧,皮色、皮温多正常,并伴有胸胁胀闷、疼痛、易怒等。临床多先用疏肝祛瘀,化痰散结药物,如柴胡、香附、夏枯草、海藻、昆布、生牡蛎、三棱、莪术、穿山甲、浙贝母等。
3  病机辨证重在详察各阶段具体的病理变化
外科疾病一般可分为初、中、后3个时期,从而确立消、托、补3个总的治疗原则。初期为邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞,治以消散毒邪,疏通经络,行气活血,用于疮疡初起及外科非化脓性肿块性疾病。但由于致病因素不同，临床运用时必须针对不同病因病机，选用不同治法。姜老师特别强调疮疡初期除以清热解毒法为主外,还要佐以和营行气通络之品,如当归、赤芍、川芎、穿山甲等,从而使热毒清解,经络疏通,气血凝滞消散而恢复正常。中期为瘀滞化热,热胜肉腐为脓。姜老师认为:热胜是病情进一步发展的原因,脓是热胜肉腐的病理产物。因此,临床辨证时可将此期为分2个阶段:①热胜阶段:即脓肿期初期,此时脓将成或部分成脓,临床表现为脓疡半软半硬,边界不清,疼痛不缓解;或脓已成时,局部按之灼热,疼痛加重,中央已软,四周仍硬,指起即复,可伴全身症状加重。此期的治疗以消散为主,选用托消法。消以清热泻火解毒为主,较初期药力要加大,可在五味消毒饮基础上加用黄芩、黄连、栀子等,辅以适量的理气活血通络之品，如川芎、当归尾、赤芍、乳香、没药等。托则选用如天花粉、白芷、陈皮、桔梗、浙贝母等既能消散、又能托毒之品。穿山甲、皂角刺因其透托之力峻猛,可促使早日液化成脓及溃破，此阶段不宜用，仅用于早期脓未成,肿硬无波动感时,且剂量宜偏小。②肉腐阶段:即脓已成熟阶段,表现为局部已软,边界已分,疼痛缓解。此时热胜肉腐脓已成,消之不应,托散未已,应当促使脓成速溃,以免毒邪旁窜深溃变生他证。姜老师认为:此阶段最有效的治疗方法，外以切开排脓,内服以透脓散加金银花、蒲公英、连翘、白芷、天花粉等,既加强清热解毒、托毒消肿作用,又及时使毒随脓泄,可有效地控制毒邪发展和并发症的产生。后期为脓毒外泄,正气耗损,虚证多见。治以补益调治,扶助正气,助其新生。同时要注意正虚邪毒未尽情况,可用清热解毒、消肿排脓的药物治疗,勿过早应用补益剂,或以扶正祛邪并用。
4  病案举例
申某，女，26岁，1998年4月23日就诊。患者产后哺乳3月,乳汁分泌较多。无明显诱因于2天前出现发热(Ｔ39 .1℃),在外院给予抗生素及对症处理,病情未见好转,第2天出现左乳疼痛发胀,可触及硬块,伴发热,恶寒,头痛,纳减,二便尚可。查体:Ｔ38.8℃,急性病容,左乳肿胀,皮色尚可,皮温高,外上象限可触及一约5×3cm肿块,质韧,压痛明显,无波动感,边界不清,左腋窝淋巴结肿大压痛,舌红、苔薄黄,脉弦数。西医诊断:急性乳腺炎(郁乳期)。中医辨证属肝郁胃热乳滞。治以疏肝清热,和营通乳,消肿散结。处方:金银花、蒲公英各30ｇ,连翘、瓜蒌各15ｇ,黄芩、夏枯草、赤芍、漏芦各12ｇ,柴胡、郁金、青皮、陈皮、浙贝母各9ｇ,生甘草6ｇ,穿山甲3ｇ。水煎服,每天1剂。并用大青膏外敷。服药3剂后体温降至38℃,乳房胀痛减轻,肿块较前缩小,压痛局限,腋窝淋巴结压痛,乳汁分泌通畅,大便稀。上方去黄芩、瓜蒌、漏芦,加紫苏梗、僵蚕各9ｇ,橘核12ｇ,生牡蛎15ｇ。连用6剂后,体温正常,肿块消失,有多个小结节,质韧,无压痛，患乳头轻度肿痛，腋窝淋巴结(-),上方加龙胆草6ｇ,穿山甲改6ｇ,继服6剂后痊愈。