基于“阳化气，阴成形”理论的肺间质纤维化发病机制及治疗探讨
2019.11.10基于“阳化气，阴成形”理论的肺间质纤维化发病机制及治疗探讨
田 丽1 ，张 伟2*
( 1． 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014;2． 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)
摘要: 肺间质纤维化近年来发病率逐年上升，严重摧残人类的身心健康。中医从“阳化气，阴成形”理论系统阐释肺间质纤维化本虚标实病机，“阳化气”功能不足为本病发病及病情进展基本病机，“阴成形”功能失常，痰浊、水饮、瘀血、毒滞痹阻肺络。认为“阳化气”应为肺间质纤维化病情逆转的关键，确立“温阳化气”为肺间质纤维化治疗原则，以期指导临床治疗。
关键词: 阳化气; 阴成形; 肺间质纤维化; 发病机制; 温阳化气
肺间质纤维化是由多种病因引起的，主要累及肺间质，以弥 漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并最终导致肺间质纤维化为特征表 现的疾病，是多种肺间质疾病的最终结局之一。肺间质纤维化中 医多归属于“肺痹”“肺痿”范畴。其基本病机为本虚标实，阳虚 为本虚，痰浊、水饮、瘀血、毒滞为标实。《黄帝内经》言: “阳化气，阴成形。”本文试从“阳化气，阴成形”功能失调出发，探讨其 与肺间质纤维化发病机制的相关性，并制定合的治疗原则，以 期为肺间质纤维化的治疗提供新思路。
1“阳化气，阴成形”理论浅析
“阳化气，阴成形”理论来源于《素问·阴阳应象大论》，原文 记载“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳 化气，阴成形”。阴阳是古代哲学的一对范畴，一般认为凡是运动的、外向的、上升的、弥散的、温热的、明亮的、兴奋的都属于阳; 而相反相对静止的、内守的、下降的、凝聚的、寒冷的、晦暗的、抑制的都属于阴［1］。“阳化气、阴成形”是对阴阳二气功能的形象概括。张景岳曾用“阳动而散，故化气; 阴静而凝，故成形”来阐释。“阳化气”是在阳气制约下有形阴精化而为气来推动维持人体脏腑四肢百骸的生理功能; “阴成形”则是在阴气制约下无形之气或细小精微缩成有形阴精以濡养机体［2］。在生理方面，阳主升主动，温煦机体，防御外邪，人体精、血、津液在“阳化气”作用下，吸收、输布、排泄，循环周流全身以维持机体正常生理功能; 而人体的气如宗气、营气在“阴成形”的作用下，可转化为精血津液，而全身脏腑组织正常功能的维持都离不开经血津液的滋润濡养。正如《医家秘奥》所言“宗气即膻中之阳，此阳属肺……此气下降，即为阴血。”此即谓“金能生水”。阳化气，阴成形，阴阳相互制约，相互滋生，互根互用。人体新陈代谢的维持正依赖于“阳化气”与“阴成形”功能协调平衡，正所谓《素问· 生气通天论》中有言“阴平阳秘，精神乃治”。病理上，在致病因素作用下， 若出现“阳化气”不及或太过，都可导致“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”［3］。若“阳化气”功能太过，“阳胜则热”，煎灼津液，津伤而失用，气血津液失去调控运行失常，脏腑组织失于濡养，可发为痿证。肺金伤，肺叶失用，则为肺痿。若阳气损伤，出现“化气”功能减退，则可表现为脏腑组织功能减退， 津液不能正常布散，导致阴津凝聚成形过度，从而产生水饮、瘀血、痰浊等病理产物［4］。病理产物的积聚又可进一步加重病情。“阳化气，阴成形”功能失调是很多疾病发生的机制。
2中医对肺间质纤维化的认识
肺间质纤维化中医多归属于“肺痹”“肺痿”范畴。武维屏教授［5］指出，肺痹是肺为邪痹，气血壅滞，从邪实言; 肺痿是本虚， 痰浊、水饮、瘀血停滞，并指出，由肺外因素、药物、环境因素等所致 间质性肺疾病多以“肺痹”命名; “肺痿”多用指由肺系疾病慢性发展而来的间质性肺疾病，如肺部感染后继发者。温成平教 授［6］则认为，肺痹、肺痿代表肺间质纤维化的不同病理状态，肺 痹多为痹证日久，痰瘀毒痹阻肺而成，而肺痿则是间质性肺疾病 的最终结局。关于肺痹病因，早有古文记载，《素问·痹论》有言 “风寒湿三气杂至，合而为痹”，“皮痹不已，内舍于肺”，《类证治裁》中指出肺痹的病理过程为肺肾亏虚，营卫不固，外邪 袭肺，气机闭郁，气血凝滞而发为肺痹［7］。关于“肺痿”，《素问· 痿论》指出其病机为“肺热叶焦”。张子和认为，肺痿的发病由肾 水亏虚，不能制约心火，心火灼伤肺金，肺脏皮毛虚损所致。根据 多年临床经验，张伟教授认为，不论是以“肺痹”“肺痿”虚实或病 程二元论肺间质纤维化，还是根据病因内外分析，此均不离“阳 化气，阴成形”功能的失常。因此，张伟教授明确指出，肺间质纤 维化发病机制与“阳化气，阴成形”功能失常关系密切。
3“阳化气，阴成形”失常为肺间质纤维化发病机制之一
“阳化气，阴成形”中的“阳”和“阴”均具有“功能与物质二相性”，是机体物质代谢的两个基本过程，“阳”偏于“功能”层面， 代表着人体阳的气化功能，“阴”偏指“物质”，代表着物质形体［8］。阴阳平衡，各司其职，“化气”“成形”功能协调，全身气血津液正常输布与排泄，痰浊、水饮、瘀血等邪无源以化生，阴精循行畅通，不易停滞于肺为患而发病。若患者素体阳虚，或大病久病，损伤脏腑组织，机体阴阳失衡，阳化气温煦功能失常，“阴成形”能力太过，水饮聚而为患，津凝为痰，血停为瘀，痹于组织经络，肺叶痿弱不用。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉治》言: “肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿、小便数……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”高学山《高注金匮要略》 对此这样阐释: “肺为水之源，且其气象天，尝有提契黄泉，传送浊道之妙。肺虚不能提契，故遗尿，肺寒不能传送，故小便又数也……肺中虚冷，肺失阳健之德……。”《重订通俗伤寒论》指出，肺气虚水津无以正常布散，“不能通调水道，致水溢外膜而成肿”。 此描述均可归于“阳化气，阴成形”理论的阐释发挥。
刘良徛教授［9］结合多年临床经验指出，阳虚为肺间质纤维化的主要病机，阳虚证候可出现在本病发生发展过程中，并提出痰、瘀为继发因素。虚可致实，阳虚导致瘀血、痰浊的产生及加重。张福林［10］认为，内伤久咳 、肺气虚损可致肺阳虚衰，功能减退，主气、温煦及通调水道等功能失职。津聚为痰为饮，血凝成瘀，痰饮留伏，瘀血停滞，更加剧肺阳虚损，导致病情进一步发展。 赵阳［11］通过查阅大量文献，总结肺间质纤维化气虚血瘀证及疾病后期脾肾阳虚致阳虚水泛、血瘀寒凝之阳虚水泛血瘀证等较为常见。疾病发展过程中，本虚标实，本虚又气虚、阴虚、阴阳两虚为主，标实以痰、热、瘀为主。“阳化气，阴成形”功能失调是很多疾病发生的机制。桂、干姜、鹿角胶、细辛、冬虫夏草等基础上酌情配伍化痰、活血、 行水等药物，临床效果卓著。
王庆军等［12］经临床实践指出，阳虚血瘀为本病重要病理因 素，以“阳和汤”为基础方，自拟温阳化瘀方治疗 80 例特发性肺纤维化患者，经治疗患者咳嗽、气短、乏力、形寒肢冷等临床症状 明显改善，肺功能显著提高。刘良徛教授［13］认为阳虚为肺间质纤维化发病内因，采用活血化瘀、祛痰通络法等仅为对标治疗、权 宜之计，而温阳方为治本之策。临床运用自拟“温肺化纤汤”治 疗本病，多数患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰等临床症状改善，生活质 量提高。袁成波等［14］认为，肺间质纤维化病机关键为肺中虚冷， 主要病理特点为肺络痹阻。饮为阴邪，寒饮瘀血的形成与阳气不 足互为影响，共同形成肺间质纤维化的病理状态，临床应用温肺化饮之小青龙汤加减治疗，效果甚好。现代实验研究表明［15］，阳虚型肺间质纤维化模型大鼠肺组织 I 型胶原过度沉积，TGFβ1 及 TGFβ1ＲIImＲNA 表达上调，而温阳药物冬虫夏草则可以调控此种肺胶原代 谢失衡，从而延缓肺纤维化。
因此，结合多年临床经验，张伟教授提出“阳化气，阴成形” 失常为肺间质纤维化发病机制之一，也是病情进展机制之一。 “阳化气”不足是肺间质纤维化的发病病机，而“阴成形”过盛是痰浊、水饮、瘀血、毒滞形成的表现。
4 温阳化气为治疗肺间质纤维化基本原则
“阳化气”不足、“阴成形”太过为肺间质纤维化病机，“瘀血 为阴邪，非温不散”，“病痰饮者，当以温药和之”，阳气具有温煦、宣发、推动的作用，其温煦、蒸腾气化为肺津血阴，水饮、痰浊、瘀血皆为阴邪，非温不化，故设立温阳化气为本病的基本治疗原则。
5 小 结
综上所述，“阳化气，阴成形”功能失调为肺间质纤维化病机之一，“阳化气”功能不足为根本内因，“阴成形”功能亢进为病理表现。 “阳化气”功能不足，导致机体阴精输布和排泄失常，水饮停而为患， 痰浊凝滞，瘀血痹阻而发病。水饮、痰浊、瘀血等俱为阴邪，非温不散。故治疗上，确立温阳化气为肺间质纤维化的基本治疗原则。临床应用中，尚需谨慎正确辨证，酌情配伍，切不可拘泥一证一方。
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