张伟运用膏方治疗支气管哮喘经验

王英 1，李燕村 1，刘晓莹 2，张伟 3
（1. 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；3.山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南 250011）

摘要：支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，归属于中医学“哮病”范畴。张伟教授将其他学科相关理论引入中医临床与科学研究当中，形成了独特的学术特色和临证风格，尤善治疗肺系病，临床疗效卓著。
关键词 ：膏方；哮喘；经验；张伟

     支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内呈逐年增加的趋势[1]。支气管哮喘多发病于夜间或凌晨，受凉、闻及刺激性气味时容易诱发，是一种由嗜酸粒细胞、T 淋巴细胞、肥大细胞等参与的慢性炎症反应［1］，引起气道反应性增强，进而出现呼吸道的呼气受限，最终导致咳嗽、咯痰、喘憋、气促、喉中哮鸣有声等诸多症状，一般在应用气管扩张药物治疗后可缓解，归属于中医学“哮病” 范畴［2-6］。

1.中医病因病机
    哮病的引发为宿痰内伏于肺，又复因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引发，而致痰气交阻于气道，肺失宣发肃降，肺气出入为艰［7］。一般认为哮病的病理因素以痰为主，肺不能宣散津液，脾不能转输精微，肝不能疏布津液，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，而为哮病发生的“夙根”。每遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱因触发导致气机逆乱而发作。正如《景岳全书·喘促》言：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”
    哮病分为发作期及缓解期，二者病理变化不同［8］。发作期为“伏痰”遭遇诱因引触，痰随气升，气因痰阻， 痰气搏结，壅塞气道，肺失宣发肃降，以致痰鸣如吼，气息喘促。李用粹《证治汇补·哮病》言：“哮及痰喘之久而长发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”发作期以邪实为主，病位主要责之肺系，病理环节为痰气交阻，气道挛急，故见呼气困难，自觉呼出为快。发作期根据病因以及体质差异，可分为寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮、郁哮等［9］。若素体阳虚，病因于寒，寒痰为患，发为寒哮；若素体阳盛，又感热邪，属痰热为患，发为热哮；若痰热内蕴，风寒外束引发者，可表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发者可表现为风痰哮；反复发作，正气耗损或素体虚弱，可表现为虚哮。若因情志失调而诱发，女子发作多与月经周期关系密切，气郁痰阻突出者为郁哮。若哮病长期反复发作，寒痰损伤脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，病变则可从实转虚，在缓解期容易表现为肺、脾、肾等脏虚损之候［10］。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，又因卫外不固，更易遭受外邪侵袭而诱发；脾虚运化失司，水谷精微不化，反积湿生痰，上贮于肺，影响肺气升降，常因饮食不当诱发；肾虚精气亏乏，摄纳失常， 阳虚则水泛为痰，阴虚则虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，每遇情志劳倦诱发。肺主通调水道， 脾主运化水液，肾主水，三者均与水液运化密切相关。三者在病理上也相互影响，相间为病，不同程度表现为气血阴阳亏虚。一旦急性发作，常不易缓解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊壅盛。严重者因肺肺气闭阻，不能治理调节心血之运行，心失所养，命门火衰，不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱” 危候。
2治则治法
    “发时治标，平时治本”为哮病治疗的基本原则［11］。发时当攻邪治标，祛痰利气，寒哮宜温化宣肺，热哮当清化肃肺，郁哮应疏肝解郁平喘，风哮当祛风化痰平喘，虚哮应固本祛邪。表证明显者兼以解表；反复日久， 正虚邪实者又当攻补兼施，不可拘泥。平时扶正治本， 阳气虚者应温补，阴虚者宜滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者，当兼以治之。《景岳全书·喘促》言：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚 若攻之太过，未有不致日甚而危者”，为哮病临证辨治之准则。
3膏方的运用
    膏方，又叫膏剂，属于中医里丸、散、膏、丹、汤五种剂型之一，张伟教授在膏方的运用上具有病证结合，辨证施治，三因制宜，针对性强的特点。相比汤剂，膏方易携带、易保存、易服用，及制剂单料加工、便于吸收、作用药力缓和、稳定持久等优点。因此，膏方在治疗慢性呼吸系统疾病上更具有优势。
张伟教授在临床应用膏方应灵活机动，经验如下：
   （1）膏方并不等同于单纯的补益，膏方的功效与药物组成是相关联的；（2）膏方用药也该遵循辨证原则，强调根据气血阴阳的偏衰进行“个体化进补”，故服用膏方者应该定期回来复诊；（3）冬令进补膏方是膏方临床使用的主要但非唯一形式，只要对于祛病强体有利，一年四季皆可服用；（4）扩大膏方的适应证，膏方既可在“未病”时单独服用，又可在病中或病后服用调养身体。膏方适用于男女老幼，但具体还要结合个人体质，将膏方分为补肺膏方和清肺膏方，哮病急性发作期先用中医汤剂止咳平喘，清热化痰、祛风利气等治法以求速效， 再用清肺膏方标本同治，缓解期可根据具体情况过渡为补肺膏方以治本。
3.1清肺膏
    膏方组成：炙麻黄 100g，炒苦杏仁 100g，炒白果120g，桔梗 120g，黄芩 150g，前胡 150g，白前 150g，枇杷叶 150g，防风 100g，双花 300g，蒲公英 300g，鱼腥草300g，炒扁豆 300g，瓜蒌 200g，百合 200g，茯苓 100g，炒山药 300g，浮小麦 300g，海浮石 150g，丹参 200g，沙参 150g，麦冬 150g，鸡内金 100g，砂仁 100g，炙甘草 90g，阿胶 150g，龟甲胶 150g，鹿角胶 150g，蜂蜜 200g，木糖醇 150g。方中炙麻黄宣肺平喘，白果敛肺定喘，二者相伍，共奏定喘之效；炒苦杏仁、桔梗，一宣一降，疏利气机而止咳平喘；前胡、白前、枇杷叶降气化痰而止咳平喘；瓜蒌、海浮石清热而化痰，用于痰热壅盛、咳喘气逆者；黄芩、双花、鱼腥草均入肺经而清肺热，蒲公英可清热解毒，四者在体外实验中均有不同程度的抑制细菌、抗病毒功效。上呼吸道感染是引起支气管哮喘发作的一个较常见的诱因，上述药物应用不仅可以治疗，还可以预防呼吸道感染；风盛则痒，伴有眼痒、鼻痒、咽痒咳嗽、对冷空气、油烟和刺激性气味较敏感时， 在防风基础上加徐长卿、蜂房、蝉蜕等以祛风止痒；炒扁豆、炒山药、茯苓以健脾和胃，脾为生痰之源，脾健则痰无所生，食少便溏可再加用炒白术、薏苡仁，腹胀、饮食难消者加焦三仙，伴有反酸烧心者加海螵蛸；百合、沙参、麦冬滋阴润肺止咳，适用于以干咳为主的反复咳嗽时间较长者；丹参活血通络，适用于病程较长、口唇发绀、舌质紫黯者，伴有杵状指者可加西红花；炙甘草调和药性，且有类激素样作用，可减轻支气管哮喘患者气道非特异性炎症；阿胶、龟甲胶、鹿角胶不仅可以缓和药效，使药物作用持久，还有相应补益功效。阿胶养血活血，唇甲淡白等血虚之相可适当加用；龟甲胶滋阴潜阳，用于肝肾阴虚、虚热上扰、阴虚盗汗者；鹿角胶温补肾阳，用于阳虚失温，腰膝酸软等。蜂蜜、木糖醇为矫味药，血糖正常者可用蜂蜜，糖尿病或者血糖高于正常者可用木糖醇。鸡内金、砂仁消食和胃，减轻补益药物滋腻之性。咳嗽，甚则影响睡眠者可加地龙、川贝、诃子；动则汗出，时有畏冷者加浮小麦、麻黄根；汗多伴有睡眠不佳、心悸多梦者可加龙骨、牡蛎、炒枣仁； 气虚者加西洋参、黄芪；阳虚者加蛤蚧、桂枝、淫羊藿、肉苁蓉等；阴虚者加沙参、麦冬、百合；肝郁不舒者加柴胡、白芍、川芎；小便频数，咳甚遗尿者加升麻、葛根。
    清肺膏方多应用于哮病急性发作期，哮病急性发作时先予中药水煎剂 7~10 剂服用，以快速减轻临床症状及急性发作程度。需要指出的是，哮喘急性发作时需视情况应用西医缓解药物，及时调整控制性药物治疗方案。在西医控制性药物应用的同时，运用中药膏方可更好地稳定病情，减少吸入性药物的使用剂量。
3.2补益膏
    膏方组成：熟地 120g，山药 300g，山萸肉 120g，丹皮 120g，泽泻 120g，茯苓 120g，黄芪 300g，白术 300g，防风 120g，蜂蜜 150g，木糖醇 150g，炙甘草 90g，龟甲胶200g，鹿角胶 200g，阿胶 200g。
哮病缓解期不同程度的出现肺脾肾亏虚为病机根本，本方主要以六味地黄汤和玉屏风散为底方进行加减化裁应用，六味地黄汤滋阴补肾，肝脾肾同治，玉屏风散益气固表，以减少外邪侵袭。辨证选择胶类，血糖正常者可用蜂蜜，血糖高者用木糖醇。反复咳嗽者加川贝、地龙、诃子；气虚者加西洋参；阴虚者加麦冬、沙参、百合；阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、蛤蚧、桂枝、冬虫夏草；常规加上鸡内金、砂仁消食和胃，减轻补益药物滋腻之性；气道反应性较高，伴有鼻痒、咽痒、耳痒， 反复咳嗽者可加徐长卿、蜂房、蝉蜕，此期患者多为久病入络，适当应用活血化瘀药，如丹参、川芎、西红花改善微循环，减轻炎症反应。缓解期邪轻正虚，补益膏方的应用可以调整气血阴阳，减少哮病发作次数。尤其对小儿与老年患者临床应用较多，结合西医治疗可较好地稳定病情，减少发作。
4病案举隅
    某女，47 岁，间断性咳嗽、咳痰 3 年，加重伴发作性胸闷憋喘 2 月。患者 3 年前受凉后感冒，咳嗽不止，夜间咳甚，偶咳少量白粘痰，不易咳出，自服止咳化痰药物症状有所缓解，后多次因感冒后伴有咳嗽不止，自服止咳化痰类药物治疗，症状时好时坏，未予系统治疗。2 月多前自觉受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咽痒则咳，咳甚时伴有憋气，咳白色粘液痰，较难咳出，夜间咳甚，发作性胸部憋闷感，可自行缓解，以夜间发作为主，偶可闻及候间鸣音如笛声，对冷空气及刺激性气味敏感，未有鼻塞、流涕，怕冷，易汗出，平时易感冒、乏力，咳嗽影响入睡，纳可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉浮紧。
    就诊于张伟教授门诊，行一氧化氮呼气测定，结果示 179ppb，行胸片示双肺纹理增粗，余未见明显异常， 行血常规示嗜酸性粒细胞数值 0.6×109/L。西医诊断： 支气管哮喘，中医诊断：哮病 风痰上扰证。患者由于畏惧激素副作用，拒绝应用激素治疗。故予中药治疗， 拟华盖平喘散（炙麻黄 9g，炒苦杏仁 9g，炒白果 9g，桔梗 12g，浙贝 12g，黄芩 12g，徐长卿 15g，生甘草 6g）加防风 12g，蜂房 12g，地龙 12g，诃子 6g，前胡 12g，白前 12g，枇杷叶 12g，共 7 剂，水煎服，日 1 剂。1 周后复诊，咳嗽明显减轻，痰较前容易咳出，胸闷憋气程度减轻，纳眠可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉浮紧。中药上方继服， 同时加用孟鲁司特钠，10 天后复诊。来诊时偶咽痒，痒即咳嗽，咳嗽不著，无明显胸闷憋气，痰不多，较易咳出， 怕冷，易汗出，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌质淡，苔白， 脉浮紧。予中药清肺膏方去海浮石、丹参、沙参、麦冬、龟甲胶、木糖醇，加川贝 60g，地龙 150g，蛤蚧 1 对，徐长卿 200g，服用 2 料后，基本无咳嗽、无胸闷憋喘，出汗、乏力、怕冷均大有减轻，面色红润有光泽。后调整为补益膏方，去木糖醇、龟甲胶、阿胶，加蛤蚧1 对，防风120g， 徐长卿 200g，服用 3 个月后完全停药。7 年间未有发作。

    按语：风痰壅盛，阻于肺则见喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液；风痰阻肺，肺气郁闭，升降失司则见喘急胸满， 或胸部憋塞，但坐不得卧；风善行而数变，外风自口鼻、皮毛而入，侵袭肺系，营卫失和，肺失宣肃，起病多急， 常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒，喷嚏，鼻塞， 流涕，随之迅速发作；舌苔厚浊，脉滑实为风痰壅盛之象。治以祛风痰涤，降气平喘。华盖平喘散由炙麻黄、炒杏仁、炒白果、桔梗、浙贝、黄芩、川芎、丹参、炒地龙、生甘草组成，功效为清热化痰、宣肺平喘，适用于哮喘较重或持续难以缓解的患者。选用清肺膏方多应用于哮病急性发作期，哮病急性发作时先予中药水煎剂 7~10 剂服用，以快速减少临床症状，减轻急性发作程度。
参考文献：
［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南
［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177- 185.
［2］ 裴海寅，奚肇庆.  中医治疗支气管哮喘的研究进展［J］.  中医学报，2013，28（1）：21- 23.
［3］ 程娜娜，陈宪海.中医证候学客观化研究支气管哮喘概述［J］.实用中医内科杂志，2012，26（2）：4-6.
［4］ 张玉芳，刘建博. 支气管哮喘中医病因病机和辨证分型研究近况［J］. 广州中医药大学学报，2010，27（2）：192- 194.
［5］ 李素云，李亚，李建生，等. 支气管哮喘缓解期中医证候及其临床特征的文献分析［J］. 辽宁中医杂志，2010，38（9）： 391- 393.
［6］ 杨华萃，罗笑容. 浅谈提高中医治疗小儿哮喘临床疗效的思路与方法［J］. 陕西中医，2006，27（3）：312-313.
［7］ 何德平，王维亮，郭秋菊. 支气管哮喘中医证候分布规律的文献研究［J］. 辽宁中医药大学学报，2010，12（8）：71- 72.
［8］ 封继宏，孙增涛.  支气管哮喘中医证候现代研究进展［J］.北京中医药，2007，26（9）：623- 625.
［9］ 林琳. 周仲瑛教授治疗哮喘病经验介绍［J］. 新中医，2004，36（11）：7- 8.
［10］ 许志奇.中西医结合治疗支气管哮喘［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（4）：200- 200.
［11］ 中华中医药学会肺系病分会. 支气管哮喘中医诊疗专家共识（2012）［J］. 中医杂志，2013，54（7）：627- 629.