(1. 山东中医药大学中医学院,山东,济南,250014；2.山东中医药大学附属医院,山东,济南,250011,山东省济南市历下区经十路16369号.）

 

摘要：干燥综合征相关性间质性肺疾病属中医“燥痹”、“皮痹”、“肺痿”范畴。玄府为物，无器不有；肺络则是肺行使生理功能的重要单位。玄府为肺络之门户，肺络为玄府之濡养，干燥综合征相关性间质性肺疾病各期气郁、津乏、痰阻、血瘀、神丧的病机与“玄府—肺络”构效异常密切相关。临床辨证论治应重视宣散、固本、化浊，立足于三法的开玄通络治则为该病的治疗提供了新的思路。

    干燥综合征（Sjögren syndrome，SS）是一种累及全身外分泌腺的常见难治性自身免疫性疾病，尤以唾液腺和泪腺为主要损伤对象。除引发口干少津、眼干无泪等症状，尚可侵犯腺体外其他器官而造成复杂多样的多系统损害。超过30%的患者会累及呼吸系统，进而导致肺间质纤维化，此时称为干燥综合征相关性间质性肺疾病（Sjögren syndrome interstitial lung diseases，SS-ILD）。干咳、乏力、进行性呼吸困难为其主要临床症状，往往可发展为弥漫性纤维化、蜂窝肺，最终呼吸衰竭。在临床实践中，该病主要予糖皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒类药物对症治疗，但往往不能控制疾病的进展。

    SS-ILD的中医探讨常从“燥”立论，一般认为其病机为虚实夹杂^[1]。因症状表现多种多样，致使SS-ILD的辨证分型较为繁复。已有大量报道证明，单从“燥邪”角度论治或以滋阴润燥为手段进行治疗，临床收效不佳。实际上，作为一种症状复杂、多系统损害的疑难病，仅从某一脏腑或某一致病因素、病理产物入手探讨，易致偏颇。玄府为物，无器不有，临证中发现，“玄府—肺络”理论能够阐释该病的自然进程，基于“玄府—肺络”理论的辨证施治手段可深刻契合SS-ILD各阶段的病因病机。本文试从“玄府—肺络”理论内涵、“玄府—肺络”与SS-ILD中医病机演变及治疗等角度探讨，以求对临床有所裨益。

    “所谓玄府者，汗空也”，本句首载于《素问·水热穴论》，是玄府狭义概念的经典论述。后世医家将其广义概念进行引申，尤以刘河间阐述独到细致。《素问玄机原病式》指出：“一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府在机体内广泛分布，是由其独特的结构而实现的。玄府为细小难见的孔窍结构及通道，是迄今为止中医藏象理论中有关人体结构层次的最细微单位^[2]，因其分布部位不同，有脏腑玄府、九窍玄府、五体玄府、五官玄府等命名^[3]。肺络为肺之络脉，是肺中运行气血、双向流动、满溢灌注的多层次闭合网络通道^[4]。其中，阳络外应于皮毛、鼻窍；阴络内应于大肠、脾胃；气络则是外之清气与内之浊气出入的通道，为肺“主气、司呼吸”的结构基础；血络中渗灌营血，助气络分清别浊，体现“肺朝百脉”的生理特性^[5]。至微的肺之玄府承接较细微的肺之诸络，是肺实现肺气宣降、助心行血功能的基本载体。玄府的作用为“宣通气液”，“气液”指元气、营卫、精血、津液等一切可濡养机体、维持功能的精微物质，而精微物质的正常输布运转则是机体阴阳平衡和神机出入的基础。玄府遍布周身故易受邪，以通为用故易郁滞，一旦玄府闭塞，则“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，以致气滞血瘀、津停神废，所属脏腑不得枢转，病理产物大量郁积。而其所承接的络脉等细小结构恰有易滞、易瘀、易入难出的特点，因此首当其冲，虚则络脉不荣，实则络脉瘀滞、绌急^[6]。故而玄府与肺络在生理与病理上密切相关，其相互关系主要表现为以下两方面：

1.玄府为肺络之门户

    学界对玄府之于络脉的影响存在多种观点，然汇总后细玩其意，大致可分为两种。郑国庆^[7]等认为，玄府可能是经络系统中细小的孙络体系的进一步分化而形成的一种细络系统，本质上仍属于络脉。陆鹏等^[8]则认为，玄府是络脉的枢纽，可调节络脉中气血、津液的流通，本质上为“司开阖”的门户。上述两种观点孰是孰非，我们认为可从玄府、孙络的结构和功能入手探讨。喻嘉言在《医门法律·络脉论》中描述了孙络在络脉体系中的定位：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。”诚如喻氏所言，“自内而生出者，愈多则愈小”，孙络已为络脉体系中明确记载的最小结构^[9]，此为学界共识。而刘完素云玄府“谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也……一名鬼神门者，谓幽冥之门也”，直接指出其为门户状的结构。因此，玄府虽为中医藏象理论中有关人体结构层次的最细微单位，但其仍不属于络脉体系。功能上，络脉可加强经脉及分支之间的气血联系，为布散营卫、渗灌津液的网状通路；玄府则是“精神、营卫、气血、津液出入流行之纹理”^[10]，气液精神借助玄府的有序开阖完成正常的升降出入，《读医随笔·升降出入论》将此种作用细分为“凡横窍者，皆有出入去来之气，竖窍者，皆有阴阳升降之气往复于中”。这种依托于“窍”结构而实现的出入功能显然与络脉有别。故而综上所述，气液、营卫、精神、津血出入于玄府，流行于络脉，玄府当为络脉之门户。

2.肺络为玄府之濡养

    作为络脉在肺中分布的部分，肺络在具有络脉共性的同时又有其特殊性。肺为华盖，外邪侵袭机体首先犯肺。若邪袭肌表腠理，正邪交争久不能已，亦可内舍于肺。故较其他脏腑之络，肺络尤易受邪致病。肺之气络受邪则清气、宗气不得升降，玄府失于温养通达；肺之血络受邪则肺血化输不利、脉道瘀滞，玄府失于濡润柔和；肺之阳络受邪则肺气不得与天气相交、外窍膹郁，玄府失于清爽滑利；肺之阴络受邪则中焦胃气难潮、土不生金，玄府失于燥涩萎靡。肺为娇脏，不仅指肺感受外邪之“易实”，亦指肺同步甚至早于其余四脏亏虚时之“易虚”。人之亏虚，根本责于先天之肾、后天之脾二脏。土生金，脾虚则肺气血乏源；金生水，肾亏则肺早有耗损。肺络行气血、通营卫，肺虚则肺络空虚、气虚血瘀，脉络不充而玄府失养。余如膏粱厚味壅腐成毒、情志失调郁而化火等俱能伤肺损络，致玄府不荣而不密。玄府与经络、脏腑为依附并存关系，唯脏腑之正常则经络充实，唯经络之充实则玄府通利，所谓皮之不存，毛将安附焉？玄府之宣通，必赖于肺络之濡养。

    SS-ILD属中医“燥痹”范畴^[11]。痹者，即“风寒湿三气杂至”，经皮毛玄府而入、久稽脉络，若“皮痹不已，复感于邪”，亦可“内舍于肺”以致肺络为病。 从临床角度看，刘完素在《素问玄机原病式》中用丰富的举例阐述了玄府密塞所致症状——“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁、玄府闭塞而气液、血脉、营卫、精神不能升降出入故也。”这与SS-ILD角膜溃疡、口干、鼻干、猖獗龋齿、大便干结等症状高度吻合，其状历历如亲见，正说明玄府与肺络病变贯穿SS-ILD病程始终。结合“玄府—肺络”为病特点，SS-ILD各期主要病机可分述如下。

1.初始：气失宣散

    SS-ILD病因多种多样，如《局方发挥》云“或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚……以致津液不行”，凡外感内伤均可致病。其初始主要表现为局部症状，如手指指腹缺乏弹性、雷诺现象、前胸隐痛、微有咳嗽、角膜干燥等。此时邪气初入，玄府初闭，络脉初阻，肢末气血尚可流注。然猝遇外寒，玄府、络脉闭郁转甚，则气血津液不得经玄府出入，不得经络脉渗灌，即《素问·举痛论》云：“客于脉中则血不通”，必待卫阳来复、寒邪解散始得通达，故见苍白、紫绀、潮红三相反应之雷诺现象。皮毛属肺，外气闭则内气闭，肌表腠理玄府闭阻则肺气宣降不利，表现为轻度干咳，前胸隐痛概因气机失调。“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”，气机不畅亦致精气上注不足，眼目即觉干涩。

2.进展：津液不布

    若外邪入里、生化乏源，致使玄府闭塞久久不解，气液、营卫不得出入，则产生典型的SS-ILD症状。此时患者黏膜、外分泌腺受累，皮肤干燥变硬、开裂瘙痒。肺主行水而外应皮毛，在皮之玄府与在肺之玄府、络脉内外相关。玄府既有闭郁，则气不通、液不至，“气液昧之”；加之络脉痹阻，营血不濡，故皮肤干燥肿硬。津血不足，络风内动，风盛则皮肤燥痒，虽搔抓不能缓解。肺开窍于鼻，气通于口咽，肺之玄府闭阻则症见口干需时时漱水、鼻燥声嘶。肺主气，肺之玄府调节肺络中气血的协调运输，进展期气机不畅进一步加重，津停为痰、血停成瘀，积郁肺络，渐为肺痹。患者自觉咳嗽或呼吸困难，高分辨率CT显示肺间质纤维化，主要为双肺底及胸膜下的网格影或条索影样改变。肺气宣降的同时鼓动津液流行输布，肺气不降则胃气不降、胃津不行，临床兼见嗳气反酸、大便干结等食管炎、慢性萎缩性胃炎表现。

3.晚期：痰阻血瘀

    晚期SS-ILD的痰瘀表现十分突出，彻内彻外，莫非如此。现代临床研究结果亦证实^[12]，痰瘀是干燥综合征发病的主要因素。一方面，此期玄府郁闭已久，怫郁邪热炼津成痰、炼血为瘀，阻塞玄府，停滞络脉，随气血流行一身，巨细靡不波及。痰瘀阻滞于四肢则见关节肿胀、疼痛、积液；阻滞于血脉则营血不行、流溢于脉外，约10%的病人下肢成批反复出现紫癜；《素问·五常政大论》指出“燥气下临，肝气上从……胁痛目赤，掉振鼓栗，筋痿不能久立”，此亦气滞、痰阻、血瘀，凡肝经所过俱可受病，患者可见目赤、腮腺肿硬如石、肌肉关节乏力等表现。另一方面，津血本为同源，燥邪伤津易致阴血亏耗、血脉干涩，且瘀血阻滞、新血难生，致使患者营血亏虚，症见头晕乏力、恶性贫血，妇女甚者闭经。此期或因实致虚，或因虚致实，缠绵难解，“久发之恙，必伤及络”，肺络中津液气血的双向渗灌即被阻断。《轩歧救正论·论诸痿》云“肺痿吐涎沫而不咳，此为上焦热则思郁而肺之玄府燥涩”，气血失常承于玄府闭塞，又为肺络失养、肺叶痿弱之滥觞。高分辨率CT可见肺间质纤维化进一步加重，无效通气腔增加，胶原、弹性纤维沉积，实变影、囊状影由肺底逐渐蔓延至中上肺。这一由肺痹转为肺痿的过程，始动因素与加重诱因正是“痰挟瘀血，遂成窠囊”。

4.极期：神无所用

    《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”SS-ILD极期患者大虚大实，脾胃虚衰，已无力游溢水谷之精气，故神失所恃，近半数患者有神经衰弱。水谷之精气为后天之滋养，脾胃一绝，五脏皆伤。而“五脏之伤，穷必及肾”，患者往往伴有肾小管性酸中毒等衰竭表现。骨、齿亦属肾，四肢小关节可见骨质疏松，牙齿可片状脱落，仅剩残根。刘完素又云玄府“乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”，说明除脏腑虚衰以致神失所养外，玄府闭塞、肺络瘀阻而致的气液失布、痰阻血瘀、病理产物大量郁积亦是神识失主的重要原因，与临床所见肺性脑病、多器官衰竭有密切关系。

    《医略十三篇》言：“玄府者，所以出津液也。”作为一种与津液代谢高度相关而涉及娇脏的疾病，SS-ILD的治疗要点在于开玄通络。玄府与肺络在生理病理上关系密切，故在治则用药上也应统一兼顾，不可割裂。临证时，更当审时度势、视其虚实，有机结合攻、补各类治法，如此庶几可效，而复玄府—肺络结构流通津液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳之功能。

1.宣散开玄通络

    SS-ILD之病机在于玄府、肺络之闭塞。对于玄府病，刘完素指出当“以辛散结”；对于肺络病，叶天士认为当“辛以通络”。本法的要点，一言以蔽之，即辛以润之。辛散药可解表、解肌、宣肺而起到开门逐邪的作用，以风药为代表的辛味药物可疏散玄府、通利络脉。风药之所以为宣散开玄通络法的关键药物，是因为其既可解散腠理以使肺络通利，又可直接宣通肺络。“味薄风药，升发以伸阳气”，风药本质上是通过宣通阳气以行津液、运营血的。肺为五脏华盖，居于高位，以风药配合宣肺降气药^[13]本属必要，升散之风药又能通畅由里达表、自下而上之气机，使在外之玄府与在内之肺络气机畅达、运行有序。“络以辛为泄”，凡辛温通络、辛润通络、辛香通络无不运用羌活、独活、防风、升麻、柴胡等风药通络泄邪。总之，巧妙运用风药，可宣散气液、布津润燥、开郁行血。然而若有热郁，亦可径用石膏、豆豉等辛凉之品，或于大队苦寒中少佐辛热攻冲之品以开散郁结、宣通营卫，而不必拘泥于辛温风药。

2.固本开玄通络

    如上所述，玄府—肺络体系常见瘀阻闭塞实证，然具体到SS-ILD单一病种，则玄府痿弱、肺络亏虚亦需引起足够的重视。SS-ILD属“皮痹”范畴，患者积年迁延，高龄虚衰，常可逐渐演进为肺痿^[14]。《医门法律》言肺痿“其积渐已非一日，其寒热不止一端”。气虚则推动无力致燥致郁，血虚则滋养不能致燥致瘀，津液不濡、玄府失养，肺络因虚而实，病理产物又可加重虚衰而致恶性循环。细究种种，皆是根本不固。《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜。”不唯肺络，即玄府亦当行此以补助通之法。脾肾分为先后天之本，当从双脏入手，固本培元。对于SS-ILD虚证，吾师（去掉吾师）张伟教授常予六味地黄汤、玉屏风散及补益膏方，以健脾肾、散外邪、固密玄府、通补虚络。且该类患者常需应用糖皮质激素等“壮火食气”类药物，往往食气伤阴而致虚阳亢逆，此时可仿“通补”思路，以宣散开逐为辅，以益气养阴、培元固本为主，可使阴平阳秘，从而有效防治激素的不良反应。

3.化浊开玄通络

    浊邪具有黏腻、蒙蔽、郁滞的特点。在SS-ILD的各期病程中，各种有形致病因素及病理产物均可归为浊邪，尤以痰浊、瘀血为著。玄府郁闭、热气怫郁，邪灼津液则炼化痰浊。玄府失司，肺络失其渗灌气血之职，或停或虚均可致瘀。玄府贵开忌阖^[15]，肺络以通为用，浊邪作为中间因素，既承玄府—肺络闭阻之果，又为正气更衰、邪气鸱张、由痹转痿之因，故此可称“浊郁”。以浊邪郁阻玄府—肺络体系为主要病机的病程阶段往往是决定SS-ILD预后的关键时期，诚如《灵枢·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”除可针对性应用活血化痰散浊诸药外，更可增入虫类药物。痰瘀浊邪胶结凝滞，闭玄损络，草木之品殊难能取效，而虫类药效专力宏、通玄涤络，正堪大用。诚如叶天士论“辄仗蠕动之物，松透病根”、“当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”，如此则“血无凝著，气可宣通”^[16]。张伟教授临证时除对证应用二陈汤、血府逐瘀汤等化痰活血散浊之剂，更擅用蜈蚣等虫类药开玄通络，常焙干为末，或入汤剂，或入膏方，收效显著。

    近十几年来，结缔组织疾病的治疗标准和预后结果均发生了显著的改善，这主要与免疫抑制疗法的进步和生物制剂的发展有关。但事实上，以SS-ILD为代表的结缔组织相关性间质性肺病的治疗效果远落后于在结缔组织疾病治疗的其他领域。中西医结合治疗该类疾病临床效果确切，被普遍视为潜在的可行策略，正逐渐成为研究热点。笔者认为，在整体观指导下，以“玄府—肺络”为切入点，以开玄通络为治疗原则，是SS-ILD乃至整个结缔组织相关性间质性肺病的临床新思路、新方法。临证对其病因、病机当审慎分析，治法、方药则应拓宽视野以充分发挥中医药“增效减毒”的优势。而如何采用中西医结合手段对症状、体征和指标进行量化以验证、指导该理论在SS-ILD中的进一步应用，则值得研究与深思。

[1]管新竹,张伟.从“内燥”论干燥综合征相关性间质性肺病的发病机制[J].中医学报,2016,31(9):1289-1292.

[2]罗再琼,黄文强,杨九一,等.“玄府”:藏象理论的微观结构[J].中医杂志,2011,52(16):1354-1356.

[3]朱凤娟,韦莉,刘从盛.从“玄府闭密”探讨“久病入络”病机[J].针灸临床杂志,2008(07):38-39.

[4]周水平,仝小林,徐远.络病的基本概念与病理特点探析[J].中医药学刊,2002(06):724-726.

[5]杨萌,陆鹏,胡幼平.从玄府与络脉的关系论肺络病的治疗[J].湖南中医杂志,2016,32(06):146-147.

[6]江玉,王明杰.叶天士络病学说与刘河间玄府理论[J].四川中医,2008(06):30-31.

[7]郑国庆,王艳,王小同.玄府理论的建立与发展[J].中华医史杂志,2005(04):19-23.

[8]陆鹏,胡幼平.从“开玄充络”谈热证用灸法[J].针灸临床杂志,2012,28(09):7-9.

[9]王朋,杨明会,李绍旦,等.《黄帝内经》“孙络”探微[J].北京中医药,2013,32(02):106-108.

[10]董丽,冯启峰,白雪,等.基于“络病-玄府”探讨冠状动脉介入术后无复流现象[J].中医杂志,2016,57(23):2008-2010+2016.

[11]路志正.路志正医林集腋.北京:人民卫生出版社,1991:154-155.

[12]马武开,唐芳,王莹,等.干燥综合征中医证候分类临床文献研究[J].中华中医药杂志,2013,28(02):482-485.

[13]陈震萍,吕萍,牟重临.“玄府”学说阐发与临床发挥[J].中华中医药杂志,2017,32(02):446-448.

[14]袁琛.探析玄府理论在肺间质病治疗中的应用[J].新中医,2012,44(10):4-5.

[15]胡勇,邢玉瑞.类风湿性关节炎的从玄府论治[J].时珍国医国药,2017,28(07):1700-1702.

[16]黄迪,张伟,石朝民.从毒、络学说管窥蜈蚣在间质性肺病中的应用[J].时珍国医国药,2015,26(06):1441-1442.