基于“血脉同治”理论浅析COPD合并慢性肺源性心脏病过程血管重塑的诊疗思路
2021.10.08 基于“血脉同治”理论浅析COPD合并慢性肺源性心脏病过程血管重塑的诊疗思路
景传庆1张伟2
【摘要】慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种常见的慢性呼吸道疾病，慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)是COPD的重要并发症，血管重塑的病理变化贯穿于COPD合并慢性肺心病的全程，是病程发展重要的病理基础。中医“血脉理论”将COPD合并慢性肺心病建立于“血－脉－心－肺”的整体循环系统中，心肺功能的稳定不但治血，还需治脉，血脉同治，方可整体调理，降低COPD患者慢性肺心病的转化率。
【关键词】血脉同治;慢性阻塞性肺疾病;慢性肺源性心脏病;血管重塑
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmo-narydisease，COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，不完全可逆［1］。本病在发展过程中，若治疗不当，容易并发慢性肺源性心脏病［2］。慢性肺源性心脏病(以下简称慢性肺心病)是由于慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变影响肺结构或功能引起肺循环阻力增加或肺动脉高压，进而引起右心室肥厚或扩张，甚至发生右心衰竭的心脏病。COPD患者长期缺氧状态可导致肺血管收缩舒张功能障碍，内皮细胞和成纤维细胞异常增生，增加肺循环的阻力，肺血管重塑，肺动脉高压，进而发展为慢性肺心病。血管重塑是病程发展重要的病理基础，中医“血脉”系统是涵盖气血经络的整体系统，整体调节，血脉同治，以期降低COPD患者慢性肺心病的转化率。
1 “血脉”理论探微
《素问·调经论》曰:“人之所有者，血与气耳。”血是循行于脉中富有营养的液态物质，体阴属静，运行于脉道之中，循环不已，周而复始，维持全身的营养均衡。《景岳全书·血证》云:“是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形衰，血败则形坏。”血液的运行受多种因素的影响，脉为血之府，脉道通利，血方可行。《内经》论述:“血主濡之，脉主渎也。”张会永等［3］认为脉的含义狭义为运行血液的通道，即血管;广义来说包括经脉系统中运行气血的络脉。
《内经》所言脉常与脏腑功能相联系，其定义脉为奇恒之府，“藏而不泄”，在心气的推动下循百脉流经
各脏腑，发挥血的濡养功能，其次肺朝百脉，《素问·经脉别论》云:“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛…府精神明，留于四藏，气归于权衡。”可见脉中之血需要与肺气化合才可营养人体周身。基于上述生理特点，血脉系统即是血脉与心肺组成“血－脉－心－肺”的涵盖气血运行，与五脏密切相关的整体循环系统。腑以通为用，气顺血荣脉则通利，气血伤则脉亦损。张树泉等［4］分析血脉病是一种以循环系统病变为主的血管病变并由此继发的脏腑病变。心主血脉，心气不足，肺血亏虚，营亏血滞则血脉不和。寒热侵袭，脉管紧缩，痰浊瘀血聚集脉道，脉道滞涩。营卫失和，脉无约束，累及脏腑发为百病往往反作用于心肺。血脉各有所主，血脉和，精神乃至，基于血脉理论要保持心肺功能的稳定，就要先于心肺等脏腑治疗，阻滞以至截断病情发展途径，不但治血，还需治脉，血脉同治，方可整体调理。
2 COPD合并慢性肺心病现代机理
呼吸气流受限是COPD病理改变的重要标志［5］，长期粉尘、烟雾等有害物质对气道的慢性炎症刺激，诱发周围气道和肺实质的炎症反应，从而激活巨噬细胞导致气道黏液高分泌、纤毛功能失调，杯状细胞化生，周围气道平滑肌增生，肺泡有效横截面减少，气血交流持续受限。长期慢性缺氧状态下的肺血管收缩舒张比例失衡，以及炎症反应同时也会造成血管内皮细胞增生，血管管腔的纤维化，促使肺血管结构重构［6］。气道阻塞、肺血管结构重构、肺血管床破坏，肺循环阻力增加，常造成肺动脉高压，进一步发展造成右心负荷增加，右心室增厚和(或)扩张，形成慢性肺心病。肺动脉高压是COPD并发慢性肺心病病程发展中重要的病理生理机制，通气/灌注失衡、结构重构、血管床损伤是肺动脉高压的病理生理基础改变［7］。通气/灌注失衡所导致的低氧血症、高碳酸血症造成红细胞增多以及气流受限所造成的肺动脉压力上升均易引发“血管重塑”。因此在COPD合并慢性肺心病过程中肺动脉压力升高是核心环节，而血管重塑便是疾病发展过程中最基础的病理改变。
3 基于“血脉”理论视角论血管重塑
慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”范畴，病位以肺为主，并发慢性肺心病，肺动脉高压则并发“脉胀”。COPD合并慢性肺心病血管重塑机理不仅包含血容量、血浓度等血液改变，同时反映了炎症刺激下的血管壁结构与心肺机能的问题，其与血脉病存在一定相关性。中医“血脉”理论将血－脉与脏腑系统结合，基于此从血脉理论论述血管重塑的中医病机如下:
3．1营卫失和，络虚易损
肺为娇脏，不耐寒热，无论外邪侵袭抑或浊毒内犯，均易造成肺络的损伤和肺失治节。《灵枢·刺书真邪篇》言:“营气者，注之于脉，化以为血。”《素问·痹论篇》:“卫者，水谷之悍气也…循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营行脉中，周流百脉，卫行脉外，防御肌表，营卫保持平衡则气血才能充沛，血脉和利，心有所养［8］。COPD合并慢性肺心病患者肺体空虚本易受外邪侵袭，导致营卫失调，若卫气无法发挥防御作用，则营气无所壅遏，导致脉络失养，气血周流规律紊乱，极易造成血瘀堵塞脉络的状态。另一方面肺失治节，涉及脏腑多累及脾肾，水液代谢障碍不归气化，停滞而成饮，痰瘀胶结，加重脉道失畅，脉络损伤的情况。王晓旭［9］在对70例COPD合并慢性肺心病患者证候回顾性分析中发现住院初期患者血小板、红细胞均有不同程度升高，说明血瘀在初期已逐渐形成并存在血氧的反射代偿。并且有学者研究显示［10］，COPD患者暴露于吸烟、粉尘等环境中时，巨噬细胞等导致的炎症反应会引起血管内皮平滑肌细胞、成纤维细胞增生等沉积，较正常人更易出现结构重组。其也反证了营卫失和，络虚易损的病机。
3．2痰瘀互结，脉道滞涩
《素问·痹论》云:“心痹者，脉不通。”久病邪气壅肺，宣降不利，肺气郁滞，肺与心脉相通，朝百脉辅心运行血液。咳喘日久状态下，肺失治节，心营不畅，气滞血瘀，脉道阻塞。肺脏宣降失常，水液运行亦受影响，血瘀津停，痰浊瘀血等有形实邪互相胶结，堆积于脉道，渐而形成有形的赘生物，导致脉道窄隘，气血无法正常流通，加重脉络的负担。COPD合并慢性肺心病患者通气/灌注失衡往往造成低氧血症和高碳酸血症，血液红细胞增多，血液黏稠运行不畅，其次高碳酸血症导致肾性水盐潴留后，心排出量增加，反作用于脉道，基质沉积，形成有形的赘生物。其与中医理论中痰浊瘀血胶结于脉道久而难消，污浊凝涩的病机相类似。《丹溪心法》论痰瘀:“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊。”，可见痰瘀胶结，非独肺脏一家之病，而是涉及多脏腑的功能失调。当病及脾肾等脏腑功能异常时，血不利则为水，患者多出现水肿现象，后期水肿愈重可加重血脉的循行负担。
3. 3浊毒内蕴，心阳不振
《内经》曰:“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”血脉久病，必循经涉及脏腑，心主血脉，肺朝百脉，脾胃为气血生化之源，肾为命门之根，五脏与血脉关系密切。血脉同病，五脏均不安，痰浊瘀血水饮互为病因;痰浊瘀血性属阴，病情深入浊毒内蕴，日久损伤心阳，心火无以温煦肾水，水液无法输布周身，气化不行，造成下焦阴寒，肾阳被遏，“五脏之阳非此不能发”，心阳不足则脉管紧缩，可出现喘脱危症。现代研究表明合并慢性肺心病患者在炎症的长期刺激下，血管内皮细胞增生，肺动脉压力持续升高，右心负荷进行性增加，可导致心衰的发生［11］。唐卓然等［12］认为痰浊瘀毒堆积肺络，遂内生微型“癥瘕”。癥瘕蕴积不解，脉络受邪亦深，痹阻心气，形成脏腑反作用于血脉的不可逆改变。
4 从“血脉同治”确立COPD合并慢性肺心病的治法
在“血－脉－心－肺”的整体循环系统中，不但要血脉同治，同时还要预防血脉所造成的靶点器官的损坏。从早期血管保护，净化血液，活血祛瘀，辅助脉道恢复弹性，到提振脏腑机能阻滞血管重塑进展，形成调和营卫、益气活血，化浊解毒、振奋心阳的中医治法。
4. 1调和营卫
《难经·三十难》谓:“荣行脉中，卫行脉外，营周不息…阴阳相贯，如环之无端。”血为荣，气为卫，脉道为营卫之府，营卫为府之左右，两者调和，脉道通利，血方可濡养脏腑，卫方可温分肉，肥腠理。正如刘淼等［13］所总结:营卫与血管体用相得，营卫调和，血管内外方可流利。COPD患者病因多为长期暴露于有害物质环境中，其可直接损伤血管内皮细胞，造成血管重塑的病理前状态，当合并慢性肺心病后，肺动脉高压所造成的管壁压力加快血管重塑的进展。所以强调在COPD尚未合并肺心病时，提前在患者的治疗中运用调和营卫的治疗方法，营卫同调，血脉方可一致。《难经》:“损其肺者，益其气;损其心者，调其营卫。”调和营卫一方面可以早期干预血液状态，另一方面可以修复受损脉络，并起到固护肌表，防止营卫轻易受外邪干扰，导致脉道多次损伤的效果。临床多应用屏风方如黄芪、太子参、白术、防风等固护肌表，培元方如熟地、山药加丹皮、茯苓、泽泻等在补益同时改善血液状态。
4．2益气活血，化浊解毒
脉除特指血管之外，更包含脉络之意，是统指全身微小血管等微循环系统。吴以岭院士［14］分析脉络瘀阻多由于络脉瘀滞或气虚无力运血导致。久病络瘀，气血交互障碍，血瘀、气虚、脉损相互关联、相互影响，气血津液输布障碍，由此引起代谢产物蓄积而生痰浊瘀血等产物阻滞损伤脉络。曲妮妮等［15］研究显示益气活血类中药可改善微循环，抑制血管内皮生长因子(VEGF)和转化生长因子(TGF－β1)等，减缓血管重塑。浊毒是停滞于机体脏腑久积而成的秽浊之物，可造成血小板异常，动脉粥样化，进一步沉积可腐蚀脏腑功能［16］，尽早对血液进行净化，化浊解毒，可预防浊毒侵心，慢性肺心病的急性加重。张伟等［17］认为患者在出现中重度肺动脉高压、肺血管损伤等血流改变时应及早辨证应用此类治法，调气血瘀毒以治脉，并自拟清肺调血方，采用化瘀解毒、凉血清热等中药针对慢性阻塞性肺疾病合并有慢性肺心病等血管病变的患者进行治疗，可显著改善其血液流变学，提高血管弹性。
4．3振奋心阳
COPD合并慢性肺心病患者肺气先损，由气及血，最后累及心体［18］。《类证治裁·胸痹》云:“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”心为君主之官，以阳气为运，痰浊瘀血浊毒多为阴邪，阴浊上乘，阳微不运，脉道闭塞。心主血脉有赖于心阳的鼓动，血管微循环障碍，血运失常，无以载气，以致心阳暴脱。因此振奋心阳是固本驱邪之举措，亦是在“血－脉－心－肺”轴系中将病情阻截于“血－脉”阶段。患者出现双下肢水肿、晨僵等症状时，抑或是有证据显示其存在心衰倾向时，多考虑在前两种治疗基础上辨证运用振奋心阳，助阳化气类药物如制附子、桂枝、干姜等药，以提振心气，温煦脏腑，预防血脉同病循环不利所导致的脏腑急性病变。
5 验案举隅
患者1，男，68岁，反复咳嗽伴胸闷气短30余年，2019－07－29无明显诱因出现胸闷加重于门诊就诊，患者自诉近30年来易反复感冒。现症见:憋喘，活动后加重，咳嗽，咳白色稀痰，畏寒、汗出、抵抗力差，无下肢水肿，纳眠可，二便调。查体:舌质淡红，苔薄白，听诊肺动脉瓣区第二心音增强。辅助检查:双肺肺气肿。肺功能示:中度阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍。心脏彩超示:肺动脉高压(轻度)肺动脉压37mmHg，心电图正常。血常规及凝血四项基本正常。诊断为肺胀，肺气虚证。导师考虑患者久病气虚，血气失和，故给予屏风方:太子参30g，麦冬15g，五味子12g，黄芪15g，炒白术15g，防风12g，炙甘草6g加川芎12g，桃仁9g行气活血，14剂，水煎服，1剂/d，2次/d。二诊时患者自述咳嗽咳痰汗出明显好转，活动后憋喘较前改善，复查心脏彩超示肺动脉压25mmHg。嘱上方继用。
诊后分析:患者久病体虚加之年老体弱，肺气亏虚，卫无温煦，故营周流不畅，遂内生瘀血，作用脉道，此时运用玉屏风散益气扶正，修复营卫状态，便是将血－脉的病变及时阻断于脉道损伤之前。
患者2，男，70岁，反复咳嗽10余年，加重半月，曾于我院多次住院治疗，既往“间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病”病史，半月前无明显诱因出现咳嗽加重，入院症见:咳嗽、咳黄黏痰，胸闷憋喘，活动后加重，平地缓行50m，爬楼1层即不耐受。查体:面色晦暗，舌质暗红，苔黄，听诊肺动脉瓣区第二心音亢进。辅助检查:双肺肺气肿。肺功能示:重度阻塞性通气功能障碍，小气道功能障碍。心脏彩超示:肺动脉高压(重度)肺动脉压85mmHg，二尖瓣反流(中度)，心电图正常，血浆D－二聚体0．5μg/ml。诊断为肺胀，痰瘀阻肺证。给予调血清肺汤:炙麻黄6g，炒杏仁9g，炒白果9g，桔梗9g，党参18g，炒白术15g，茯苓15g，麦冬15g，浙贝母12g，黄芩12g，川芎9g，丹参15g，炒地龙9g，甘草6g。21剂，水煎服，1剂/d，2次/d。二诊时患者咳嗽憋喘均较前减轻，痰较前变稀，爬楼可达2层，复查心脏彩超示肺动脉压36mmHg。患者诉近两日不慎着凉，双下肢偶水肿，spo2:90%，导师详查病情考虑患者合并间质性肺炎，存在缺氧并心衰倾向，遂在上方基础加桂枝9g，干姜9g以振奋心阳。21d后复诊，患者诉双下肢基本未出现水肿，静息状态下无憋喘，spo2稳定在95%左右，复查心脏彩超示肺动脉压36mmHg(轻度)。
诊后分析:患者久病血脉俱病，痰瘀胶结，此时重用川芎、地龙、丹参等药，即是在起癥瘕沉疴，其中地龙更是走窜化瘀，疏通脉道，同时全方仍注重益气扶正类药物的使用，气旺血行脉自充。臧敏［19］在对177例病例进行荟萃分析后发现及早运用化瘀解毒，搜剔通络治疗的患者出现脏腑虚损的情况大
幅减少，这是对血脉同治阻断疾病进一步发展及脏的初步数据支撑。后期由于患者失代偿等心衰倾向，为避免损及脏腑，遂以振奋心阳为治疗原则。使阳运阴化，避免脉道闭塞。
6结语
肺动脉高压是COPD合并慢性肺心病过程中的关键环节，而血管重塑是肺动脉高压的病理基础，中医“血脉理论”根据卫气营血、络病学说、脏腑辨证将COPD合并慢性肺心病发生过程建立成“血－脉－心－肺”的整体循环系统，总结营卫失和，络虚易损;痰瘀互结，脉道滞涩;浊毒内蕴，心阳不振为血管重塑的中医病机，并根据“血脉同治”确立了调和营卫，益气活血，化浊解毒，振奋心阳的整体治法，目的在于降低COPD合并慢性肺心病的转化率，预防COPD合并慢性肺心病的急性加重，在治疗中提倡既治血又治脉，血脉同治，将病情发展阻断于“血－脉”环节，并根据症状及病机提出分段治疗思路，以期为临床提供新的理论和治疗点。
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