肺系膏方的理论与实践
2021.10.08肺系膏方的理论与实践
膏方，又称“煎膏”、“ 膏滋”，是中医最古老的剂型之一，是中医学的重要组成部分，有着悠久的历史，是中医比较独特的一种治疗方法。在中医理论指导下，膏方作为中医的重要剂型之一，长期以来，在临床实践中不断发展，发挥着独特的功用，有效地维护和促进着人类的健康，在祛除疾病、改善体质、补益虚羸方面功不可没。
一、膏方的概述
什么是膏方，膏方有哪些种类，又有哪些特点呢？
1、膏方的概念
“膏”字之意，其意颇丰，简言之，有以下几点：
（1）以物而言，则油脂为膏
指油脂脂肪、粘稠的糊状物等。《三国志·吴书·周瑜传》曰“实以薪草，膏油灌其中。”这里的“膏”，即指油脂之类。
（2）以形态言，则凝而不固者谓之膏
指凝而不固的照明油火。如《庄子·人世间》曰“膏火自煎也”；苏轼《上元夜》曰“亦复举膏火，松间见层层。”其中的“膏”，即指凝而不固的照明油火。
（3）以口味言，则甘美滑腴者为膏
指口感甜美滑腴之物。如《山海经》注“言味好皆滑如膏。”
（4）以内容言，则物之精粹者为膏
指食物精美的成分。如《孟子·告子上》曰“《诗》云：‘既醉以酒，既饱以德’言饱乎仁义也。所以不愿人之膏粱之味也。”赵岐注“细粱如膏者也。”此处之膏当指食物之精美者。
（5）以功用言，则有滋养膏润之作用
指有滋润濡养作用。如《诗风·曹风·下泉》曰“芄芄黍苗，阴雨膏之。”这里的膏即润泽，使不干枯的意思。《左传·襄公十九年》曰“如百谷之仰膏雨焉。”句中之“膏”，即为滋润之意。
（6）以药效而言，膏可疗疾
指治疗疾病的药膏。如《灵枢·痈疽》中用豕膏治疗发于咽喉、病势凶险的猛疽，言“其化为脓者，写（泻）则言豕膏，冷食，三日已。”
2.中医膏方源流概要
膏方的源流，最早可追溯到《五十二病方》和《黄帝内经》；《五十二病方》中记载膏剂三十余方，有“肪膏”、“脂膏”、“彘膏”等，多为外用。《黄帝内经》有“豕膏”、“马膏”的记载，为后世以膏治病分内服、外用之区别之滥觞。《神农本草经》首次记载了熬煎制胶的方法，为现代膏剂的制作奠定了基础。
早期内服膏剂又称为 “煎”，如《金匮要略》“大乌头煎”、“猪膏发煎”，其制法类似现代膏滋方的制法；《中藏经》载有“地黄煎”。早期称为“膏”或“煎”的内服方，主要用来治病而不是滋补。至六朝隋唐时期的《小品方》、《千金方》、《外台秘要》等文献中出现补益类膏方，其中《小品方》中记载的“单地黄煎”，为最早的滋补膏方，《千金要方》中的“地黄煎”与现今的膏方并无差别。
膏方的成熟阶段在明清时期，上至宫廷御用下至民间，纷纷用膏方滋补养生，其主要标志有三：（1）膏方命名更明确，采用“某某膏”的方式命名，以及其制作工艺已基本固定，如《证治准绳》有泽肤膏、地榆膏、通声膏等。（2）膏方数量大增。（3）临床运用日益广泛。《本草纲目》中的“益母草膏”、《寿世保元》中的“茯苓膏”等一直流传至今。在此期间涌现了大量的用以疗疾的良方，如治疗糖尿病的“天池膏”，治疗精神疾患的“琥珀茯苓膏”等。
建国以来膏方数量激增，膏方的制备更为完善，临床应用范围进一步扩大。全国名店同仁堂、胡庆余堂、童涵春堂等均有自制膏方，如首乌延寿膏、葆春膏、洞天长春膏、十全大补膏等，在国内外都享有一定的声誉，更有祝味菊、秦伯未等名医在继承传统的基础上不断发展创新，为中医膏方的继承和发展做出巨大贡献。
3.膏方的种类
根据临床使用之异，膏方有外用和内服之异。
外用膏剂，一般称为“膏药”，古代称为“薄贴”，是用油类将药物蒸熬，去渣后再加黄丹、白蜡收膏，然后加热摊于纸上或布上，常用于外科疮疡疾患或风寒痹痛等症，如《灵枢·痈疽》中所载豕膏，可用于治疗腋下疽，于砭刺后涂敷之；《灵枢·经筋》载，治由筋脉拘挛而引起的口角歪斜症，以马膏涂敷于肌肉拘紧的一侧，用白酒调肉桂末，涂于肌肉松弛的一侧。
内服膏剂，是将饮片再三煎熬，去渣，再用微火浓缩，加冰糖或蜂蜜收膏，可长期服用。内服膏方是本次讨论的重点。
二、中医膏方治疗肺系疾病的优势
呼吸系统疾病如反复感冒、支气管哮喘、AECOPD、COPD、肺癌、间质性肺病、反复肺部感染等，是严重危害人们身体健康的常见病、多发病，其根本病因病机在于禀赋不足或后天失养，气虚、肾虚，宿根如痰、浊、瘀遇风邪等引发，多虚实夹杂、本虚标实，临床治疗往往比较棘手，这些肺系疑难重病是中医治疗的优势病种，应用膏方治疗、调理能改善症状，延缓病情发展，显著降低病死率，提高生活质量，促进健康恢复。在支气管哮喘、AECOPD、间质性肺病中，服用膏方可以减少激素的用量，并对抗其副作用。临床实践证明，服用膏方治疗、调理肺系疾病往往取得明显的效果。
三、肺系膏方的特点
肺系膏方除具有膏方的一般特点外，尚具有独特之处，分述如下：
1.扶正祛邪、攻补兼施，标本兼顾
传统观念认为，膏方具有补益的作用，多用于调养，治疗疾病的作用不足，其实不然。膏方不等于补药，其治疗作用不容忽视。膏方亦具有扶正祛邪、标本兼顾之功，我们临床上运用膏方治疗间质性肺病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等亦取得了很好的疗效，正如秦伯未《膏方大全》所载：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”。
2. 肺系膏方四季皆宜
长期以来，人们讲究“冬令进补”，在民间有“冬令一进补，春天可打虎”， “三九补一冬，来年无病痛”之说。实际上，膏方的组方原则遵循中医“整体观念”和“辨治论治”的思想，其使用并不局限于冬季，尤其对肺系疾病来说四季皆宜。肺系疾病多病程较长，迁延难愈，反复发作，尤其冬季气候寒冷、温度变化剧烈，加之近几年雾霾天气的频繁出现，肺系疾病冬季发作频繁，发作时表现以咳、痰、喘等标实为主，临床上多选用止咳平喘、祛痰化瘀等以治标为主的膏方治疗，以控制病情。同冬病夏治之伏贴一样，夏季膏方在防治肺系疾病秋冬发病中有独特的优势，其原理主要是在夏季阳气旺盛之时，治以辛温药物，取其同气相求之理，温壮人体肺气，从而增强肺主气司呼吸、主通调水道、主宣发肃降及主治节的功能，收复耗散之气，散“宿根”之邪气，使正气渐复，阳气渐旺，抗病力增强，从而减少秋冬季节的发病率，或缓解疾病发作时的症状，以达到扶正祛邪的目的。另外，《素问·四气调神大论》“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，“春夏养阳”为夏季膏方的应用提供了理论基础，夏季膏方的应用也是中医辨证论治的新发展，是对顺时养生和因时制宜学说的补充和完善，是传统中医治疗方法新的扩大和突破。所以于盛夏顺应气候季节，并综合体质，正确应用膏方，有助于辅助人体阳气，提高机体免疫力，从而达到防病治病的目的。
另外需注意膏方用药应与四时相应，如春季风邪为患，须在方中加入祛风药，荆芥、桑叶等；夏季气候炎热，须配伍适量的寒凉药，黄连、黄芩、石膏等；秋天有病多燥邪，宜加入温润气分药，杏仁、桔梗、沙参之类；冬天多患寒邪，宜加入温热药，附子、干姜之属。随证应变，治病防病，四季可用。
3.肺系膏方注重虫类药物的应用
在肺系膏方的配制中，注重虫类药的选用。
因虫类药往往具有一定的毒性和攻伐作用，在膏方的推广应用中较少提及。虫类药物为血肉有情之品，大多药力峻猛，起效迅速，如果应用得当，配伍有法，常可取得显著疗效。虫类药物的主治功用主要有以下几个方面：扶正固本、搜风散邪、通经活络、解痉平喘、活血止痛、化痰行水、攻逐破坚、消癥除积、理气散结、清热解毒等。我们在治疗肺系疾病的膏方中，辨证论治的基础上配伍虫类药物，大大提高了临床效果，常用的虫类药物有：地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭、守宫、蛤蚧、白花蛇、乌梢蛇等。例如“伏痰”是哮喘的宿根，而哮喘反复发作，久病入络、久病必瘀，导致痰瘀阻于肺络，故感受外邪引动伏痰，痰瘀互结，阻塞气道，肺管狭窄，肺失宣降而致哮喘发作，治疗时在辨证论治的基础上多选用水蛭、地龙等虫类药物以化痰活血通络，其中水蛭为少有的痰瘀同治之品，即可破瘀血、又可消痰积，且性缓善入，长于透络，而又无伤肺气。地龙性寒，既可清肺定喘，又有很好的活血通络的作用。二者合用，可舒张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，抗过敏，解除气道挛急，使肺管通利，从而达到平喘的目的。肺癌患者手术、放疗、化疗之后，常表现为气血不足，脾胃之气耗伤，化源不足，在配制膏方时，常在辨证论治的基础上加用蛤蚧扶正为主，兼以蜈蚣、守宫等消积解毒之品，是正气渐旺，气血渐生，不但能改善患者生活质量及预防放疗、化疗之副作用，而且有很好的抗癌作用，在预防肿瘤转移等方面具有良好的疗效。可见虫类药可在辨证论治的基础上大大提高疗效，所以临床上遇到虫类药物的适应症时，在把握安全剂量的前提下，当用则用。
虫类药的使用注意：（1）虫类药大多有毒，临证应用时应严格控制剂量。（2）有些虫类药高温煎煮会破坏活性成分，降低药效，且浪费药材，需研粉直接调入清膏中收膏，如水蛭，其有效成分水蛭素高温下易破坏，降低其活血通络之功，宜在清膏放冷后调入收膏。全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等也可研粉调入放冷清膏中收膏，以增强疗效。（3）有些虫类药毒性较大，应避免在膏方中使用，如蟾酥、斑蝥等。
4.肺系膏方善用活血化瘀药
在临床实践中，我们提出了肺不仅为“气之主”， 肺亦多血，“肺为血脏”， 对全身血液的生成和运行有着极为重要的作用。肺为血脏，则肺易生瘀；另外肺系疾病多病程较长，病势缠绵，所谓“久病多瘀”、“久病入络”，导致瘀血内停。瘀血不仅为肺系病的病理产物，而且形成后又成为新的致病因素，久则能化热、生痰、损耗肺气，阻碍肺气宣降，加重肺气郁闭，致使疾病恶性循环，治疗越发棘手。近年来，我们先后开展了从“瘀”认识和治疗支气管哮喘、AECOPD、COPD缓解期、间质性肺病等的临床及动物实验研究，结果证实，“瘀”在上述疾病的发生、发展过程中起到了重要作用，运用活血化瘀药物治疗取得里显著了显著的临床效果。因此，在辨证论治的前提下，肺系膏方中适当配伍活血化瘀之品，如川芎、地龙、丹参、赤芍等，可以使血运通畅，肺气宣通，进一步提高临床疗效，改善临床预后。我们临床在用活血化瘀法治疗AECOPD的临床实践中发现，活血化瘀法治疗AECOPD患者可明显改善患者的临床症状，提高氧合和降低CO2潴留，最终提高生活质量。另外，对于同时合并高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等基础病的患者，膏方中配伍应用活血药，亦有辅助治疗作用。
现代研究证实，川芎可降低肺动脉压，同时减少心肌耗氧量，且不影响体循环及PaO2及SaO2；赤芍可降低血粘度，改善肺血运状态，降低肺血管阻力；丹参可通过减少血小板粘附蛋白CD61的表达，减轻血小板粘附和聚集，降低血液的粘度，改变红细胞的变形性，达到改善或促进微循环的作用。
5.肺系膏方始终注意顾护中焦脾胃
临证配制膏方时，把顾护脾胃摆在重要的位置，常在辨证论治的基础上，加用鸡内金、砂仁、炒白术、炒山药、佛手、白豆蔻等健脾和胃理气之品，以提高临床治疗效果。
清代著名医家叶天士谓“食物自适者即胃喜为补”，为临床药物治疗及食物调养的重要法则，同样适合于膏方制定。顾护中焦、保护胃气在治疗肺系疾病时有十分重要的意义。首先脾胃为水谷之海，“后天之本”，“气血生化之源”，《素问·玉机真论》曰“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”，“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也”，可见胃气之盛衰，关系五脏的盛衰；故顾护中焦，脾胃健运则五脏得养，从而促进肺系疾病的愈合。其次顾护脾胃可杜生痰之源。中焦运化水液，若脾胃虚弱，失于健运，则水湿内停，聚而生痰成饮，上逆于肺而出现咳、痰、喘等，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。顾护中焦，健脾和胃即为治生痰之源。第三脾健邪自去，健脾可促进痰、瘀的消散。脾胃健运，气血充盛，升降有序，气机条畅，津液及血随之运行不息，则无痰饮、瘀血生成之虞。第四脾为肺之母，健脾可培土生金，促进肺系疾病的恢复，现代研究也证实了培土生金的临床意义，如汤翠英[1]等应用培土生金法综合治疗后，营养学指标血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白有明显增高，同时用力肺活量、最大通气量都有明显改善；林琳[2]等发现该法可以较好地环节呼吸肌疲劳及肺功能进行性下降，并有减轻患者慢性缺氧和CO2潴留作用，同时还可以改善症状，并纠正COPD引起的胃肠功能紊乱，减轻营养不良症状，从而提高患者的生活质量。
四、中医膏方治疗间质性肺病的优势
1.间质性肺病简介
弥漫性间质性肺病（interstitial lung disease，ILD或diffuse parenchymal lung disease，DPLD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，它包括200多个病种。这类疾病具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部影像学特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。弥漫性间质性肺病归属于祖国医学“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。
2.膏方在间质性肺病中的应用
目前现代医学对于间质性肺病尚缺乏有效的治疗手段，以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的同时多伴有明显的毒、副作用。临床上在现代医学治疗的同时，我们配以膏方，既提高了临床效果，又可减轻糖皮质激素带来的副反应，提高患者生活质量。
（1）增效
肺为“气之主”、“肺为血脏”、肺为水之上源、主通调水道，且与五脏关系密切，结合弥漫性间质性肺疾病的病机变化，我们首次提出“气运失常”、“血运失常”、“津液代谢失常”、“脏腑功能失调”贯穿ILD病程始终。并提出了从“毒”论治ILD。另外在间质性肺病过程中，弥漫性肺泡炎、支气管、毛细血管、小动脉长期病理改变导致肺脏功能衰竭的慢性病理过程，同中医络病学中“邪入络脉”的机理是一致的，所以可归到“络病”的范畴。毒损肺络是ILD的病理基础，同时也是导致病情进展演变的重要因素。所以ILD的基本病机为气虚为本、痰阻、血瘀、毒滞为标，并且痰、瘀、毒痹阻肺之络贯穿ILD始终，其病位首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。
在运用膏方治疗中应采用扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则，以补虚培元、活血祛痰、解毒通络为治疗大法。由于其痰、瘀、毒胶结痹阻之势较寻常重，已非草木之品所能取效，必以“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的虫类药以“搜剔络中混处之邪”，松透病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药。其中蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开”；全蝎“走脏腑，行经络”，“为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”两者相伍，能搜剔软化肺络中胶结之痰瘀，以取“搜剔络中混处之邪”之功。行瘀则可重用三棱、莪术破血化瘀之品，《医学衷中参西录》“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”，两药同用，气血并行能治一切凝结停滞有形之坚也。
同时在膏方中加入党参、黄芪、黄精、鸡内金、砂仁等扶正之品以补虚培元，既可顾护中焦，又使祛邪不伤正。脾胃健运又可杜痰、瘀生成之源，促进痰瘀之邪的消散。另外，脾胃健运，气血生化有源，卫气充盛，能够抵御外邪的侵袭，从而减少感冒的次数，防止因反复外感而致本病反复发作，病情恶化，体现了中医治疗间质性肺病的明显优势。
（2）减毒
膏方可降低糖皮质激素的副作用，增加糖皮质激素受体（GR）对糖皮质激素(GC)的敏感性，减少糖皮质激素的用量。
现代医学对间质性肺病的治疗首选糖皮质激素，但糖皮质激素是把双刃剑，在治疗的同时，其无法避免的副作用也带来巨大危害。针对激素的副作用，依据其症状，采用中医辨证治疗。对于激素引起的水钠潴留，多采用温阳、利水、渗湿等治法；对于激素引起的骨质疏松，采用补肾填精、壮骨益髓的方法治疗；对于激素引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可以通过临床症状进行辨证施治，一般来讲，与脾、肾的关系较为密切。对于其他一些少见的症状可以具体情况辨证论治，发挥中医的特色与优势。临床上我们在应用激素的同时配合中医膏方长期服用，能够显著提高临床疗效，降低糖皮质激素的不良反应，减少糖皮质激素的用量，减少间质性肺疾病的复发次数。
另外，膏方中的某些中药本身具有类激素样作用，能够显著增强和延长激素的疗效；另外中药通过调节糖皮质激素受体（GR）的数量，增加GR对糖皮质激素(GC)的敏感性和亲和力，从而减少糖皮质激素的用量，降低其副反应。同时也提示了中医膏方在激素依赖性间质性肺病的治疗中，具有很大的应用价值和治疗意义。
现代研究表明：GR几乎存在于所有有核细胞的胞浆中，其主要功能是介导 GC发挥作用。GC进入靶细胞后，与胞浆中的GR 结合形成GC-GR复合物，后进入细胞核，与DNA上的糖皮质激素反应元件结合，调节相应蛋白的合成，从而发挥不同的生物效应。GR的数量及其亲和力是GC 疗效的决定因素之一
通过研究发现：甘草可增加外周血白细胞活性GR的数量，能够逆转激素对自身受体的下调作用，显著增强和延长激素的疗效，从而推测甘草次酸具有类激素样结构，与GR结合后再与糖皮质激素应答因子结合，发挥GC疗效。中药人参中的人参皂苷Rg1与GC作用相似。小青龙汤具有上调哮喘大鼠肺组织GR和b-肾上腺素能受体水平的作用，特别是对GR 有非常显著的上调作用。
五、肺系膏方的展望
目前，膏方在肺系疾病的治疗中取得了显著地疗效，在以后的临床工作中，应进一步加强膏方的方义、君臣佐使的配伍原则、疗效评判等中医理论方面的研究，同时也应重视循证医学的研究，采用现代医学的评估系统、检测指标、数理分析、进行多中心、大样本临床观察。在临床中不断总结、完善，使更多的人在现代中医药的发展中受到更多的益处。而对于基层中医院的膏方发展，更应该积极引导和大力支持，坚持以疗效为中心，以质量为核心，以创新为动力，突出膏方特色，拓宽膏方应用领域，积极推广膏方在疾病治疗、治未病、强身健体、提高生活质量等领域的运用，进了一步提升膏方在肺系病预防和治疗中的地位和作用。
参考文献
[1]汤翠英，林琳，徐银姬，等．培土生金法综合治疗对COPD稳定期患者营养状况及肺功能的影响[J]．南京中医药大学学报，2005,21（1）：16-19．
[2]林琳，汤翠英，徐银姬．健脾益肺冲剂治疗慢性阻塞性肺病稳定期呼吸机疲劳的临床观察 [J]．上海中医药杂志，2003,37（11）：10．
