从气虚血瘀论治肺纤维化
2021.10.08从气虚血瘀论治肺纤维化
田丽1，刘学2，张伟2*
（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南250014；2.山东中医药大学附属医院肺病科，济南250011）
摘要：肺纤维化是临床疑难重症之一，其发发病机理制尚未完全阐明。中医通过对肺纤维化发病原因发病机理分析认为，肺纤维化的病理因素复杂，发病机理重点在不同阶段亦不同，但是气虚血瘀贯穿病程始终。中医药具有辨证论治、多层次、多靶点等特点，应用温阳益气、活血化瘀法治疗，有效预防或者减缓病情进展，提高患者生活质量。
关键词：肺纤维化；气虚血瘀；温阳益气；活血化瘀
肺纤维化（pulmonaryfibrosis,PF）是多种发病原因不同的肺间质性疾病的共同结局，其发病原因复杂，主要的病变特征为：肺泡上皮细胞的损伤、上皮-间质转化发生，成纤维细胞增殖灶形成，细胞外基质过度沉积，血管新生与重塑，进行性的肺部瘢痕性纤维化，最终导致肺泡破坏和肺功能的不可逆消失[1-2]。肺纤维化患者临床多表现为进行性肺组织顺应性降低，弥散功能减退，通气/血流比例失调，导致患者出现进行性呼吸困难，最终多因呼吸衰竭而病死，严重危害人类生命健康[3]。目前肺纤维化的发病率和病死率升高，临床治疗方法有限，主要为糖皮质激素、对因对症治疗和替代疗法。
肺纤维化的病理因素复杂，根据其临床表现及发病机理，中医将其归于“肺痹”“肺痿”范畴。临床医家多从“虚、痰、瘀、毒”角度阐释其发病机理[4-6]，表现为“本虚标实”，本虚有气血阴阳之别，且以气虚为主；标实即痰浊、瘀血，又以瘀血为重。虽然肺纤维化的病理因素复杂，发病机理重点在不同阶段亦不同，但是气虚血瘀贯穿整个疾病过程，故应以温阳益气、化痰祛瘀通络为基本治法，同时兼顾虚实、标本同治。肺纤维化早期以炎性渗出为主，可从“肺痹”论，气血痰互结，络阻血瘀，壅塞痹阻；肺纤维化中晚期则以大量纤维组织增生、细胞外基质沉积为主，肺泡正常结构破坏，肺功能不可逆消失，此期与“肺痿”肺叶枯萎不用，肺肾两虚，血行瘀滞，瘀血阻络相似。笔者认为，虽然本病发病机理重点在不同时期不尽相同，但气虚为本病基本发病机理，后期易有心肾阳虚，血络瘀阻贯穿病程始终。本病当从“肺痹”“肺痿”二元论治，参以邪正虚实、分期辨证，从温阳益气、活血化瘀角度出发，同时兼顾虚实、标本同治，有效预防或者减缓肺纤维化的发生和发展。
1 肺纤维化发病原因、发病机理浅识
1.1 从肺痹认识肺纤维化
肺纤维化早期为细胞炎症阶段，以炎性渗出为主，可以中医“肺痹”论之。肺痹之名，最先源于《黄帝内经》，为五脏痹证之一，由皮痹入舍于肺而成，又称皮痹。后世医家在总结继承的基础上，又做了进一步发挥阐述，如林佩琴《类证治裁》：“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，指出肺痹的病理过程为肺肾亏虚，营卫不固，外邪袭肺，气机闭郁，气血凝滞而发为肺痹[7]。至清朝叶天士《临证指南医案》则对“肺痹”做了更加系统完整的阐释，指出其发病原因有内伤和外感之分，忧愁思虑及辛热酒毒之别。
1.2 从肺痿认识肺纤维化
肺纤维化晚期机制为纤维增生、细胞外基质沉积，此时肺部广泛的胶原纤维沉积已经取代了早期的细胞炎症阶段，肺泡隔塌陷，成蜂窝肺，肺功能不可逆消失，患者呼吸困难较重，此期与“肺痿”相似。《素问·痿论》指出“肺痿”发病机理为“肺热叶焦”。肺痿病名首见于《金匮要略》，如“息张口短气者，肺痿唾沫”。关于肺痿发病原因发病机理，仲景《金匮要略》指出“热在上焦……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。……脉数虚者为肺痿”“肺痿吐涎沫而不咳者……以上虚不能制下故也”。仲景认为，肺痿可由汗出、呕吐、消渴、下利等耗伤津液，阴虚内热而致，亦可因肺中虚寒，“上虚不制下”而发病。
细数历代医家对肺痹、肺痿发病原因、发病机理的认识，无不离外感内伤、邪正虚实。肺痹多从邪实论，气血瘀滞，痰浊痹阻肺络；肺痿则多强调本虚，肺叶痿弱不用，无力行血，瘀阻肺络[8]。肺纤维化早期症状较轻微，因虚致实，邪实较甚，可多从肺痹论治；晚期肺功能减退，虚实夹杂，肺肾两虚之象明显，可从肺痿论。本病虽从肺痹、肺痿两元论，但其基本发病机理乃为气虚，血络瘀阻贯穿病程始终。临床应用，亦需兼顾虚实、标本同治、分期辨证。
2 气虚血瘀为肺纤维化主要发病机理
2.1 气虚为引起肺纤维化的重要病理关键
《难经·八难》中有言：“气者，人之根本也……气虚则百病丛生”，《素问·举痛论》亦言：“百病生于气”。肺为气之主，主一身之气，为五脏六腑之所华盖，主司卫外，为人身之藩篱，是以外邪易从口鼻而入首先犯肺。或因先天禀赋不足，或因久病伤气，或因年老体衰，或因外感而致肺气亏虚，腠理失密，卫外不固，肺之宣降功能不利，血行不畅，津液气化失司，终致痰凝瘀血痹肺，咳喘不宁。如《金匮要略心典》言：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也”。脾与肺同为太阴，肺气盛衰依赖脾通过化生气血以供养。李东垣《内外伤辨惑论》言：“内伤脾胃，百病由生”“脾胃一虚，肺气先绝。”若患者肺病及脾，子病及母，或嗜食肥甘厚味、生冷寒凉，损伤脾胃，脾运化功能失调，酿生痰浊水湿，故言“脾为生痰之源”“肺为气之主，肾为气之根”。若肺病及肾，金不生水，肾气衰惫，肾主水纳气功能失司，人体津液代谢失调，水湿不化或敷布功能受损，水液停积为患，泛溢肌肤，凌心射肺，或虚火灼津凝而为痰。总之，肺脾肾三脏功能失调，发而为咳、为痰、为喘。如宋《圣济总录》言：“其证咯唾脓血，胸满短气，咳嗽不止多痰，或如脓涕，或唾之不能出，时发寒热”。
2.2 血瘀为肺纤维化的重要病理因素
《类经》载：“经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会”。《丹溪心法附余·咳嗽》：“肺主气运行血液，周流一身，金也”。肺主气，全身血液的运行，依赖于肺气的推动和调控。宗气贯心肺而行呼吸，心脉上通于肺，肺为相傅之官，助心行血。又气为血之帅，肺气虚则无力助心行血，心气、心阳虚衰，行血作用减退，则血行迟缓滞而为瘀。诚如《读医随笔·承制生化论》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。王清任《医林改错》亦指出，元气亏虚，气虚不能行血，血停留为瘀。肺纤维化为多种肺间质性疾病的共同局，病程较久，久病致虚，气虚血瘀，正所谓“初病在气，久病从瘀”“病久、痛久则入血络”“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”。肺可助心行血，又为血脏，可生血。《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，”指出机体的血可在肺内产生，经由肺脉输布全身，濡养五脏六腑、四肢百骸。《本草述钩元·芳草部》亦言：“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通”，亦指出肺在血的生成过程中，与心、脾同等重要。
《血证论》云：“肺为华盖，肺中常有津液”。肺喜润恶燥，藏有津液。津血同源互根互化。《医家秘奥》云：“宗气即膻中之气，此阳属肺……此气降下，即为阴血，所谓‘金能生水’是也”。此从肺主气、气生血和肺藏津等方面阐释了肺生血的功能。久病肺气亏虚，津液匮乏，生血功能减弱，血虚致瘀。当瘀血生成，又可阻滞气机，常与痰兼夹为患，相互胶结，致病多顽恶。
3 温阳益气、活血化瘀为肺纤维化基本治法
气虚为肺纤维化基本发病机理，是引起本病的重要病理关键；血瘀为肺纤维化的重要病理因素，贯穿病程始终。《内经》曰：“气虚宜掣引之”“结者散之”“血实宜攻之”。故设立温阳益气，活血化瘀为本病的基本治疗方法。阳气具有温煦、宣发、推动的作用，其温煦、蒸腾气化为肺津血阴精输布和排泄的动力。温阳益气，活血化瘀治疗方法，既针对了气虚发病原因治疗，又可促进瘀血、痰浊等病理因素的消散，减少有形实邪的积聚，扶正祛邪，延缓肺纤维化组织的增生。痰浊、水饮、瘀血常兼夹为患，临床应用时，常常在辨证应用黄芪、淫羊藿、仙茅、川芎、赤芍、桃仁、红花、当归尾、地龙等温阳益气、活血化瘀药物基础上，酌情配伍豁痰化饮之品。
郭思佳等[9]研究了6家医院的特发性肺纤维化患者病情不同分期中医证素演变规律，发现气虚在临床各期中医证候的病性证素中出现频率最高，血瘀出现频次仅次于气虚，明确指出气虚和血瘀为本病发生发展的核心病理要素，疾病初期“因虚致病”，随病情进展“由实致虚，虚实夹杂”，但“气虚血瘀”贯穿疾病始终，强调临床治疗当以益气活血化瘀作为基本治则，兼以化痰、调补阴阳。杨坤等[10]总结近年来对肺纤维化的临床及实验研究，认为肺气本虚与肺痹、肺痿的发病密切相关，血由虚致瘀，瘀滞肺痹，废而为痿，指出气虚血瘀为本病基本发病机理，从益气活血角度出发可显著抑制TGF-β、TNF-α、IL-6等炎性因子释放，抑制微血管新生，抗氧化等，从而延缓肺纤维化进程。
4 小结
综上所述，肺纤维化发病机理总属本虚标实。气虚为本病基本发病机理，是引起肺纤维化的重要病理关键；血瘀为肺纤维化的重要病理因素，贯穿病程始终。故治疗上，确立温阳益气、活血化瘀为肺纤维化的基本治疗方法。临床应用中，尚需根据患者病情，从“肺痹”“肺痿”二元论，参以标本虚实、分期论治，中西医结合，增效减毒，共同改善肺纤维化患者的症状，延缓肺功能的减退，提高患者的生存质量。
参考文献：
[1] HUANGY,MASF,VIJR,etal.Afunctionalgenomicmodelforpredictingprognosisinidiopathicpulmonaryfibrosis[J].BMCPulmMed,2015,15(1):1-12.
[2] KOLAHIANS,FERNANDEZIE,EICKELBERGO,etal. Immunemechanismsinpulmonaryfibrosis[J].AmericanJournalofRespiratoryCellandMolecularBiology,2016,55(3):309-322.
[3] 刘骅漫.基于Nrf2/ARE信号通路探讨海藻多糖对人胚肺成纤维细胞抗氧化作用的机制研究[D].济南:山东中医药大学,2017.
[4] 贾新华,陈宪海,张兴彩,等.弥漫性间质性肺病中医辨证探析[J].中医药学报,2012,40(5):3-5.
[5] 李建生.特发性肺纤维化中医辨证治疗概要[J].中医学报,2017,32(6):929-931.
[6] 张丹丹,温成平.温成平从虚、毒、瘀论治结缔组织病相关性间质性肺病经验介绍[J].新中医,2017,49(5):143-145.
[7] 刘晓明,张伟.从毒、虚论述肺间质纤维化的病因病机[J].南京中医药大学学报,2014,30(4):306-308.
[8] 姚小芹,冯淬灵,武维屏.武维屏从病、证、症辨治间质性肺疾病经验[J].中医杂志,2016,57(2):104-107.
[9] 郭思佳,封继宏,宋雅琳,等.特发性肺纤维化不同分期中医证素演变规律初步研究[J].世界中西医结合杂志,2018,13(6):809-812,865.
[10] 杨昆,王飞,董滟,等.益气活血法治疗肺纤维化的理论探讨及实验研究[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(1):141-143.
