青光眼“未病先防，既病防变”在青光眼防治中的意义

王静波

山东中医药大学附属医院(250011)

    青光眼是威胁人类健康的重要眼病。无论在发达国家还是发展中国家，无论是城市还是农村，无论是男性还是女性，青光眼均是致盲和视力损伤的重要原因之一。青光眼是眼科两大致盲眼病之一，而且是不可治盲，所以青光眼的早期防治尤为重要。原发性青光眼的病因和发病机智，迄今尚不十分清楚，它的发生可能与遗传因素有关，所以从严格的意义来说，青光眼是不能预防的。但如果采取切实有效的措施，可以使青光眼患者得到早期诊断和合理治疗，使他们的视功能得到保护。从这个意义上来说，青光眼致盲又是可以预防的。

一、中医二未病先防”在青光眼中的应用

    中医“治未病”虽言“治”，实际是预防疾病的发生，遏制疾病的发展。中医“治未病”更多的是一种防病理念，其主体是“摄生”。自《黄帝内经》提出“圣人不治已病治未病”、“上工治未病，不治已病”以来，隋代杨上善撰注的《黄帝内经太素》将“治未病”内容列人卷首，称为“摄生”;元代朱震亨在《丹溪心法》中提出“摄生”以“治未病，’;明代张介宾所撰《类经》亦认为摄生是“治未病”的主要内容。“摄生”以治“未病”与西医的预防医学相比有其自身的青光眼的一个重要的发病因素。同时中医学的整体理论认为不仅自身是一个有机的统一整体，人体的脏腑、筋骨、肌肉、经络等组织器官及其功能活动相互依存、相互影响，形成一个密不可分的有机体。而且人还与外界息息相关，既与天地自然相通相应，又同社会现实相融相通，这包括了生理、心理、社会适应力、道德等方面，所以一个健康强壮的躯体必须处在一种和畅流转的系统中，一个生机勃勃的生命应该处在一种交流沟通的环境中。现代已将原发性青光眼归属于身心疾病范畴，早在1947年就有人发现青光眼患者有性格偏移现象(男性有抑郁症或瘾症气质，女性有偏执狂倾向)还发现大部分青光眼患者有其人格特性，情绪易波动，焦虑，对环境适应困难，强迫性格等。

    中医学有着非常丰富的医学心理学和身心医学思想，看到了心理一社会因素在致病中的作用，不过中医的整体观念和辨证观点，还是在朴素的经验医学阶段，当今的医学科学，已借助各种最先进的科学技术，深人到人体的微观结构，考察各种因素(包括心理一社会因素)所引起的微观物质变化，从而把握了这些因素对人体健康和疾病起作用的具体过程和机制，使我们的理论建立在了可靠的科学基础上。如急特点与优势。西医的预防医学多从微观看问题强调病原体的作用，而中医的“摄生”之道，从宏观的、整体的角度看待人体，重视发挥人体的能动作用，增强自身的抗病能力，而且注意“未病”状态的体质辩识，实行多样的个体化干预手段。中医的“摄生”方法和过程就是调和阴阳，以达到形体协调平衡而治“未病”

的目的。但是，随着年龄的增长，“阴气自半”、“阳气日衰”，人体也就逐渐衰老。而摄生的一个重要法则就是调和阴阳以阻止衰老，保持健康。所以调和阴阳应该是“治未病”的基本原则。以往调查发现，40岁以上的人群中原发性青光眼的患病率明显增高(1.27% )，占全部病例的81.5%，所以人体的衰老是性闭角型青光眼是典型的心理病理性疾病，其发作往往有强烈的情绪变化伴随。原发性闭角性青光眼是一个多因素的综合征，瞳孔阻滞并非引起房角关闭的唯一原因。有人认为房角关闭的发生主要由于眼前节副交感神经的活动，交感神经活动为辅助力量，两者处于最大活动状态时，易引起房角关闭。血管神经调节中枢失调，血管舒缩功能紊乱，其结果是:睫状体充血、渗出、水肿，造成睫状突前旋并顶压虹膜根部，向小梁网贴近;睫状体房水分泌增加，增高后房压力;瞳孔开打，引起瞳孔阻滞和周遍虹膜堆积。以上因素都会造成房角关闭一眼压升高。所以全身功能失调及精神受挫时，急性闭角型青光眼急性发作明显增加。如果能有效的开展相关的预防工作研究，从整体观点兼顾心理(改善心理状态，消除造成患者心理紧张或不良情绪的社会刺激因素，指导其改变个性特征，增

强社会适应能力)与躯体(根据病情进行药物或手术治疗)两方面治疗，可能会得到更好的预防和治疗效果。这将是一个细致的长期的青光眼的防治过程，亦是中医眼科“治未病”应涉足的“工程”。

    青光眼的预防，主要预防青光眼患者致盲。措施主要有，进行广泛宣传，提高人们对青光眼的认识。大力普及青光眼的防治知识，动员全社会关心和支持青光眼的防治工作。对青光眼患者应当详细介绍青光眼的知识，使他们树立信心，配合治疗，提高保健的能力，以便长期保存有用的视功能。常可以每隔6-12个月复查一次，如眼压控制不满意应当每隔3-6个月复查一次。(3)视神经乳头检查:是判断青光眼控制情况的重要手段。(4)血压:血压与眼压的比例会影响视神经乳头的血液供应。及时调整血压对稳定青光眼患者的视功能起一定作用。如有必要应复查前房角及前房深度、瞳孔和晶状体的情况。

二、“既病防变”

1,青光眼随诊的必要性

    一旦发现青光眼患者，即应积极治疗，包括药物、激光或手术治疗。由于青光眼是致盲的高危人群，应当对他们进行长期随访。这是由于:

    (1)多数青光眼患者的病程漫长，进展缓慢，即使眼压升高，也感觉不到任何痛苦。如不进行长期的定期随诊复查，他们可能会丧失有用的视功能。

    (2)一部分青光眼患者即使采取了治疗措施，但不一定满意的控制眼压。定期随诊复查可以发现这种情况，及时调整治疗措施。

    (3)各种青光眼治疗可能会有副作用和并发症。如不随诊复查将会对青光眼患者造成伤害。

    (4)即使青光眼患者经过治疗后眼压正常，但视功能还会继续恶化(靶眼压问题)。而且青光眼视功能还会受到其他一些因素的影响，如糖尿病、高血压等影响小动脉的疾病时，会影响视神经乳头的血液供应，加重视功能的恶化。这些情况也只有通过长期随访来发现和处理。

    (5)青光眼是慢性病，长期用药会使患者感到不便，治疗的顺从性降低。只要通过定期复查来通过他们的顺从性，接受和配合治疗。

2、青光眼随诊的一般项目:

    (1)眼压测量:可以衡量疗效。而且可以根据测量结果调整用药和其他治疗方法。

    (2)视力和视野等检查:可以判断病情。视野在判断视功能是否恶化时起关键作用。如眼压控制正

3、青光眼治疗中的依从性

    患者对治疗计划的依从性是患者日常生活中对临床医生提出的治疗计划的遵循程度的关键。由于青光眼的治疗涉及长达终身的治疗过程，因此依从性的问题显得特别突出。我们在临床中看到大量的依从性不良的青光眼患者直接导致了青光眼治疗的失败。提高青光眼治疗中的依从性，首先要消除青光眼患者恐惧青光眼不能治愈的心理，详细解释青光眼疾病的复杂性及治疗的长期性，对不同文化差异患者应分别对待，医生的言行应使患者能充分信任，使患者建立良好的依从性心理亦是能坚持长期有效治疗的关键。

    4、中医药在青光眼“既病防变”中的作用

    中医眼科对青光眼的界定目前意见不一，对各类青光眼所属中医眼科范围亦有不同的看法，尚未统一，此领域的研究亦较少。5, 7版中医眼科教科书只列了

  “绿风内障”和“青风内障”，5版教材时未归属分类，只是统归属到青光眼，但在临床症状描述时归属到了不同类型青光眼，7版教材将其归属于对于急性闭角性青光眼和开青。“绿风内障”属于急性闭角性青光眼急性发作期，大家均无异议，而将“青风内障”定格

为开青或慢闭，有人提出了不同看法，认为“青风内障”是闭青的不同阶段，对此本人认为从教学角度上将“绿风内障”和“青风内障”定为某一类青光眼范畴，便于讲授，学生亦易于掌握，无疑是可行的。但从研究角度看，青光眼病因病机及病情均较复杂，在各类青光眼的不同阶段可出现相同症状，包括五风内障中各自的不同阶段可出现相同的症状，所以在青、

绿、黑风内障的辨证中均可出现如肝气郁滞、痰湿痰火的分型，既中医的“异病同治”。如深究亦可理解为实为病的不同阶段，分属于了中医的多种病症中。所以在病的早期防变中，治疗应是同证同则的。

    (1)青风内障可为急性闭角性青光眼临床前期或前驱期之依据，《秘传眼科龙木论.青风内障》:“此眼初患之时，微有痛涩，头旋脑痛，或眼先见有花无花瞳人不开不大，渐渐昏暗。或因劳倦，渐加昏重。宜令将息，便须服药，恐久结为内障，不宜针拨，皆因五赃虚劳所，

致令然也。”这与急性闭角性青光眼临床前期或前驱期的一些症状类似，在急性闭角性青光眼前驱期(先兆期)眼压的升高足以引起临床症状，但没有急性发作期那么剧烈，先兆发作多有一定诱因，像疲劳、情绪变化(如:一病人每次生气后即出现先兆发作的症状，个人调节情绪或休息后缓解)、近距离工作等，而且倾向于在同一条件、同一时间复发，患者有时注意

到这一特点，会主动避开诱因，缓解这种小发作。所以我们的祖先已观察到此时“初患之时，微有痛涩，头旋脑痛，或眼先见有花无花瞳人不开不大，渐渐昏暗。或因劳倦，渐加昏重……久结为内障，不宜针拨，皆因五赃虚劳所，……。”这是临床上往往易漏诊的或误诊的阶段，这就进一步说明了“上工治未病”的重点应是能早期发现疾病的蛛丝马迹，进行早期治疗，

防止变化。

    《审视瑶函》在论及青风内障时日:“瞳神内有气色昏朦，如青山笼淡烟也，然自视尚见，但比平时光华则昏朦日进，急宜治之，免变绿色。”从这段话看，青风内障应是急闭的临床前期;亦有人认为这段描述是慢闭的症状，实际上急性闭角型青光眼与慢性闭角型青光眼虽然经常表现为完全不同的临床过程，如若将他们认为是两种截然不同的疾病而没有重叠未免太机械。在临床上亚急性发作和已诊断为慢性闭角型青光眼又有急性发作的病例并非罕见。急性闭角型青光眼并不是所有病例初次都表现为急性发作而令人措手不及，也并非第一次发作均留下永久性损害。它仍有一些规律可寻，大部分可以预防和治疗。

    《证治准绳.七窍门》指出:“急宜治之，免变绿色，变绿色则病甚而光没矣。”又云:“病至此亦危矣，不知其危而不急救者，盲在旦夕耳。”指出如早期未能阻止病情发展，就可能发展成病重的绿风内障，这提出了既病防变的治疗原则。

      (2)黑风、乌风内障的描述与早期青光眼症状之考虑:

黑风:《证治准绳.七窍门》指出:“与绿风候相似，但时时黑花起。”可以理解为急性闭角型青光眼前驱期或亚急性发作时的一过性黑朦，但在后期可能急性发作而“与绿风候相似”。《秘传眼科龙木论》亦指出: “此眼初患之时，头旋额角偏痛，连眼睑骨及鼻颊骨时时亦痛，兼眼内痛涩，有黑花往来。”这更类似于急性闭角型青光眼的亚急性发作时的症状。

    乌风内障:《秘传眼科龙木论》曰:“此眼初患之时，不疼不痒，渐渐昏沉，如不患眼人相似……瞳子端然不开，不大微小。”而《眼科捷径》认为有瞳神散大之候。从“此眼初患之时，不疼不痒，渐渐昏沉，如不患眼人相似”看类似于闭角型青光眼的早期表现，但(医宗金鉴.眼科心法要决》又指出:“乌风者，初病亦与绿风之证不异，但头痛而不旋晕，眼前常见乌花，日久瞳变乌带浑红之色。”所以依此，又将其归属于继发性青光眼，特别是新生血管性青光眼。

    《医宗金鉴.眼科心法要决》:“其五风发病之源，黄风则发于脾经，绿风则发于肺经，黑风则发于肾经，乌风则发于心经，青风则发于肝经。然风虽有五，其致病之由则有二:一曰外因，必因头风，其痛引目上工攻于脑，脚旨与热合邪，下注于目，而致两目忽然失明也。二日为内因，必因内伤藏府，精气不上注于目。或先病左眼，后病右眼，或先病右，后及于左眼，左右相传，两目俱损也。外因证屡有余，多兼有痛，当以除风散热为主;内因证属不足，多不赤痛，当以补精益气为主。”这些论述与我们现代用药治疗是完全一致的。

    青光眼是一个终生性疾病，必须长期追踪观察。根据患者视功能变化，给以及时的合适治疗，并且根据治疗观察，总结出每一个患者的病程规律，及适合该患者的治疗措施，切忌千篇一律地对待。青光眼防治是一项艰巨的工作，如何发挥中医药在青光眼“既病防变”中的作用，还有待于我们进行细致而艰苦的工作，也是中医眼科工作者的长期任务。