我国血栓闭塞性脉管炎的治疗现状与展望

陈柏楠  王嘉桔

我国血栓闭塞性脉管炎（TAO）的发病率较高，据估计约为10万分之8，在肢体慢性动脉闭塞性疾病中占居首位。近几年国内对TAO进行了中西医治疗方面的深入研究，并获得了可喜的进展。现将其研究现状综述如下。

一、药物治疗

三十年来，以中医中药为主要方法治疗TAO获得可喜的进展，有许多有效的方剂一直在广泛地应用。除此而外，近年又有许多新的方药、制剂和药物应用于临床。

1.中医药治疗方法  中医中药治疗目前仍是主要的治疗方法，大多采用辨证分型治疗。据文献统计临床治愈与显著好转率在80％左右，总有效率为90％左右。尚德俊将TAO临床分为阴寒型、血瘀型、湿热下注型、热毒炽盛型和气血两虚型进行辨证施治，常用方剂为阳和汤加味、活血通脉饮、四妙勇安汤加味、四妙活血汤和顾步汤加减，同时服用四虫片，取得良好的治疗效果。奚九—应用牛黄清络散治疗TAO161例，药用人工牛黄、水牛角粉、三七、血竭等为主，能够清热凉营、化瘀止痛，适用于本病急性进展期。郑萍用中麻Ⅱ号，张述刚等用血管Ⅲ号治疗此病也获得较好的效果。顾亚夫等应用脉络宁针剂治疗TAO157例，高其民等以大剂量脉络宁治疗TAO50例，均取得满意疗效。一些学者根据临床观察和实验结果表明：许多中药具有缓解血管痉挛，促进侧支血管形成，改善肢体血运，降低血液粘度、纤维蛋白原含量，增强血液纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成等作用。

2.股动脉注射方法  股动脉注药治疗TAO已有近60年的历史，最近又唤起人们的兴趣。陈自权等采用0.5%～l.0％普鲁卡因20ml、654-Ⅱ10mg、妥拉苏林25mg作患肢股动脉注射，每日一次，同时服用中药，共治疗721例获得很好的效果；郭水英应用动脉I号治疗此病174例，郭世合应用“通栓灵”治疗26例，均认为是一种有效的治疗方法。

在国外多采用股动脉持续注射为单一的治疗方法，容易判定其疗效。上述报告均为单次注射，且为综合治疗中的一种方法，因而很难作出确切评价，但选择性动脉注射方法对TAO以及其它同类疾病的治疗作用是肯定的，因为高浓度的具有交感神经阻滞和止痛药物作用于患肢，一定会产生比全身用药更好的治疗效果。我们曾开展股动脉插管定时注药的治疗方法，比单次动脉注药更为方便，插管最长保留61天而无并发症发生。

3.其它药物  国外应用蛇毒（如Amcrd和Batroxobin）治疗血栓性疾病已有30年的历史。近些年来，我国先后从云南、江浙和东北蝮蛇毒中提取出具有降低纤维蛋白原、抑制血小板聚集、抗凝和一定纤溶作用的药物，分别命名为去纤酶、抗栓酶、清栓酶和消栓灵等，并进行了系统的实验和临床应用研究，是目前广为应用治疗TAO的药物。综合文献报告，它的临床总有效率在92％左右。国外应用前列腺素（PGE₁）股动脉持续注射和静脉点滴治疗末梢动脉闭塞性疾病已有近20年的历史，它具有明显地扩血管、抗血小板聚集和预防动脉硬化的作用，已成为常用有效的药物。在国内臧广生等应用国产PGE₁静脉滴注，共治疗Ⅱ、Ⅲ期TAO22例，有效率为81.8％，溃疡愈合率为78.9％，疼痛缓解率为81.8％。最近我们还应用PGE₁股动脉注射治疗TAO，也获得较好的疗效。山莨菪碱依然是治疗TAO的常用药物，该药对改善微循环状态具有良好的效果，治疗后疼痛缓解，皮温升高，溃疡愈合，临床治愈率为88％左右。

二、手术治疗

TAO适合施行传统的血管重建手术如血栓内膜剥脱和血管转流术等病人比较少，而且效果不好。所以近年来一些学者力图改进手术方法来提高过去施行的大网膜移植术和静脉动脉化手术的治疗效果。

1.大网膜移植术  20年前在国外应用此术来治疗TAO获得成功，1980年以后我国相继开展这一手术。该术是将大网膜分离，胃网膜右动脉和静脉分别与股动脉或其分支和大隐静脉吻合，将经剪裁的大网膜平铺在下肢内侧来建立侧支血管，改善肢体的血液循环，这一机制已被动物实验证实。但是，经过剪裁的大网膜血管太少，建立的侧支血管不能满意地改善肢体的缺血状态，所以近几年我国学者对该手术作了改进。陈立章等和蔡锦方等将胃网膜右动静脉与腘动静脉端侧吻合，将不经剪裁的大网膜平铺在小腿后内侧，可以建立更多的侧支血管，使治疗效果大为提高，并移植于上肢获得成功。改良的大网膜移植术难度较大，要求技术条件较高，且病人多不愿接受剖腹取大网膜手术，这都是目前未能广泛开展的主要原因。

2.静脉动脉化  早在80年前就有人试图用闭塞动脉近心端的血液流入静脉的方法来增加肢体血液供应，长期以来此手术时断时续，一直未能在临床上开展起来。1980年以后，孙建民等对手术方式作了一些改进，对没有满意流出道、不能作其它血管重建手术的病例施行静脉动脉化手术。他们根据动脉闭塞位置分为三组：股动脉及以上动脉闭塞者施行髂外或股动脉与股静脉建立分流，腘动脉闭塞施行腘动脉与胫腓干静脉转流，在2～3个月后结扎分流以上的股静脉或近端胫腓干静脉，如果腘动脉以下闭塞就施行自体大隐静脉倒置，行腘动脉与踝部大隐静脉远端吻合。到1988年共施行此术93例，效果满意者为85％。王朝生等报告该手术治疗的近期效果也比较好。此外，原位大隐静脉移植和一期静脉动脉化手术也有报告。但是，此种手术面临的血液如何沿静脉逆流入组织、静脉血液回流和远期效果等问题，有待于更多的研究和观察。

3.交感神经切除术  此手术用于临床已有70年的历史，它仍然是治疗TAO的有效方法。虽然大多数病例采用了中西医结合治疗获得了较好的效果，但由于该术可以缓解血管痉挛和促进侧支血管形成，所以仍在应用。谭鸿雁等选择性的对100例TAO患者施行该术，疗效明显者91例。卢辉章等把此术作为大网膜移植术的辅助方法，认为可以防止大网膜血管吻合口血栓形成，有提高手术效果的作用。

4.局部手术问题  正确的局部处理，对解除病人的痛苦，促进创口愈合，提高疗效，缩短疗程，保存病人肢体有着重要的关系。当肢体血液循环改善，坏疽感染局限、稳定，炎症消退时，作一次性清除坏死组织或趾部分切除缝合术，创口多能顺利愈合。在行截肢术时，应注意到患肢血运差，病程长，全身情况不佳，常存在感染灶等特点，采用前后等长皮瓣，减少组织损伤，尽量保护仅存的血运，减少缺血坏死等情况的发生。

三、对今后深入研究的趋势和意见

中西医结合治疗和研究TAO已有30多年的历史，近年来的实验和临床研究已获得可喜成果，为具有中国特色的中西医结合治疗体系增添了新的内容。根据国内TAO的研究现状和趋势，提出以下研究意见。

1.继续走中西医结合的道路  根据国内外大量资料表明，尽管各种血管重建手术不断改进，仍难使所有患者肢体的血液循环得到满意的改善，所以大多数患者仍需要药物治疗。目前化学药品有的治疗效果难以提高，有的产量很少，因而对TAO的治疗研究必须发挥中医中药的优势，并以现代检测方法为依据，继续搞中西医结合研究。

2.高效中药的深入研究  以中药为主中西医结合的治疗方法不少，但多缺乏扎实的系列性实验和临床研究。一些组方药味太多，不易掌握而影响推广。一些中成药及抗栓酶等药物的治疗效果远未达到满意的程度。不少实验和临床研究表明许多中药具有抗凝、去纤、抑制血小板聚集和降低血液粘度的作用，因而在活血药中筛选出作用强的，适合不同病期的系列中成药或单味药，应该是今后研究的重点。

3.血瘀与高凝和血行障碍结合研究  TAO属中医的血瘀范畴，血瘀的客观依据有血液流变学、动力学和成分的改变，而这些变化正是TAO发生和发展时期的重要病理生理变化。所以从TAO这些变化来研究血瘀和以血瘀理论研究这些变化，能为活血化瘀治则的具体应用提供理论依据和疗效判定。

4.局部止痛方法的研究  晚期TAO患者的最大痛苦是局部剧烈的缺血性疼痛，止痛成为治疗的关键。迄今为止还没有一种满意的止痛方法，因而应重点研究。如能从中医药中寻找到一种具有良好的止痛方法，将会是TAO治疗学上的一个突破。

5.中医药与免疫研究  临床免疫学研究为探讨TAO的发病机制提供了不少理论依据，自身免疫失调是其本质，因而调整机体的免疫机能就成为控制病情和防止复发的关键。许多中药具有调整免疫机能的作用，筛选出其中作用较好的药物进行研究，将为进一步揭示该病本质和预防复发提供可能。

                       （发表于《中国中西医结合外科杂志》1996年第3期）