我国中西医结合治疗闭塞性动脉硬化症研究概述

陈柏楠  尚德俊

闭塞性动脉硬化症（Arteriosclerossis obliterans，ASO），多见于40岁以上的中老年人，男性多于女性，比例为8︰1。由于动脉内膜粥样改变，而导致管腔狭窄、闭塞，发生肢体血液循环障碍，甚至出现溃疡或坏疽，是全身性动脉粥样硬化在肢体的局部表现，常并发脑血管病、冠心病、高血压病和糖尿病，为常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病。近10多年来，随着我国人民生活水平的不断提高和饮食结构的变化，ASO的发病日益增多。对60岁以上老人抽样调查结果表明，动脉粥样硬化的发病率高达79.94％。据有关调研资料估计，45岁以上ASO发病率为250／10万人。因此，对ASO的中西医结合治疗研究日益受到人们的关注和重视，并积累了丰富的经验，取得了显著成绩。

一、临床诊断研究

ASO经历着先有动脉粥样斑块形成、管腔狭窄，而后出现动脉闭塞的过程。因此，早期明确诊断，早期中西医结合治疗，是取得疗效的关键。如果在动脉闭塞，搏动消失和出现肢体缺血表现才作出诊断，就会延误良好的治疗机会。应用多普勒超声仪对ASO的早期诊断提供了可靠的依据，与动脉造影相比，其敏感性为91％，特异性为85％，总的准确率为89.0％~ 96.6％，尤其对腘动脉以下病变优于动脉造影。石津生等对没有肢体缺血表现的老年冠心病患者进行肢体血液动力学检测和节段性测压、肱／踝指数检查，异常检出率为31.7％。姚克纯等对糖尿病患者下肢动脉进行彩色和脉冲多普勒超声检查，发现均有不同程度的病变。刘明等应用腹部CT检查观察了50例ASO患者主-髂动脉的钙化率为76％，特别是50％末梢动脉搏动正常者有动脉钙化病变。朱慧君等应用二维超声显像测定，可以看到由于粥样脂质沉积所引起的股动脉狭窄的影像，与动脉造影结果密切相关。ASO动脉造影检查发现闭塞部位多为髂股动脉，其中多节段闭塞者占67.5％。临床上，详细询问病史，认真体格检查，再结合这些检测依据，可以对ASO作出早期明确诊断，指导早期中西医结合治疗，以延缓和阻止动脉粥样病变的发展加重。

二、辨证论治研究

在我国，由于中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎取得成就和受到启发，进而发展到ASO的中西医结合治疗。ASO的辨证论治是其重要的内容和特点，主要有三种情况：（1）以某方剂为主，随证加减治疗；（2）以某方剂为主，针对ASO病情发展阶段的某主证进行治疗；（3）以中国传统医学理论进行辨证论治。这是我国中西医结合治疗ASO的辨证论治发展情况。目前，ASO的辨证论治分型尚未统一，还应通过临床实践，总结其辨证论治规律，提高中西医结合治疗的临床疗效。ASO为血瘀证疾病，中西医结合辨证论治活血化瘀疗法及其取得的疗效受到普遍重视。奚九一提出ASO的痰瘀发病学说，应用活血软坚、化痰散结法治疗取得效果。邓铁涛认为股动脉闭塞性硬化症为血瘀证，应用活血通络法治疗有满意效果，而蟅虫、水蛭具有加强活血通脉的作用。陈淑长等报告早期闭塞性动脉硬化症141例，指出为寒凝血瘀症，以活血通络法，应用温脉通、通脉宁治疗。孙希龙等以中西医结合益气活血法为主，治疗闭塞性动脉硬化症200例，临床治愈83例（占53. 25％），显著好转33例（21.57％），有5例施行截肢手术。李廷来等临床治疗ASO分为血瘀型、湿热下注型、热毒型和气血两虚型，应用四妙勇安汤加板蓝根治疗ASO肢体坏疽取得较好效果。马新普等总结ASO的辨证论治分为四型：寒凝型、血瘀型、瘀热型和热毒型。尚德俊对ASO的临床辨证分型总结为：阴寒型、血瘀型、湿热下注型和热毒炽盛型。此临床辨证分型能反映ASO的发病过程和临床分期，比较切合实际。临床报道辨证论治与药物静脉滴注疗法、动脉注射疗法、外治疗法和手术治疗等相结合，则可以缩短疗程，提高疗效，临床总有效率为60.7％~90.9％。

三、并发症的治疗研究

ASO的主要并发症有冠心病、糖尿病、高血压病和高脂血症等，如果对并发症处理不当，ASO的治疗将会受到很大影响，有时治疗并发症比治疗ASO更为重要，常常关系到疾病的预后，成为主要的死亡原因。

冠心病是ASO患者主要的致死原因，约有25％~55％的伴有冠心病。秦川秋应用冠心汤治疗可使92％的患者心绞痛缓解，69.9％的患者心电图得到改善。ASO患者中约有20％伴有糖尿病，而糖尿病能加速动脉粥样硬化的发生和发展，所以糖尿病患者发生ASO比非糖尿病者高10～11倍，肢体坏疽发生率是同年龄非糖尿病者的15倍，成为ASO患者致残的主要原因。施赛珠等报告的76例Ⅱ型糖尿病患者中，52％有血瘀证（血管病变），应用益气活血法治疗能有效治疗Ⅱ型糖尿病并高脂血症，有效地预防糖尿病血管病变。周涛等对51例糖尿病动脉硬化患者，应用中西医结合辨证论治整体疗法，其中Ⅲ期（坏死期）患者占80％，及时有效地控制血糖和坏疽感染，降低了截肢率，临床总有效率为84.32％。ASO患者有37％～43％的伴有高血压病，有效地控制、平稳患者的血压，可以延缓动脉粥样硬化的发展，促进肢体缺血的改善。岳明香自拟胜压汤加减治疗32例高血压病，取得较好疗效。ASO伴血脂升高者可达39.6％~43.8％，而血脂代谢异常是ASO的发病机理之一。翁维良以调理肝脾肾，祛痰除湿、活血化瘀为主，并配合针灸治疗，可以明显降低血脂。

四、药物治疗机理和实验研究

ASO为血瘀证疾病，许多学者针对血瘀证及其活血化瘀疗法进行了治疗机理和实验研究。

1.ASO患者血液高凝状态研究  高凝状态的形成决定于多方面的因素，血管内皮细胞破坏是主要的始动因素，它可以产生许多促凝物质，使抗血栓物质减少，血小板粘附、聚集和释放反应增强，血栓素A₂、凝血因子和纤溶酶原活化物抑制物增多，导致纤溶活性降低，血液高凝状态和动脉内皮细胞自然屏障的损害，为血脂沉积、平滑肌增生和血栓形成创造了条件。王春喜等研究证实ASO患者的高内皮素（ET）、高肿瘤坏死因子（TNF）、低一氧化氮（NO）以及血管内皮细胞损伤，与疾病的严重程度密切相关。观察ASO患者的血液流变学、体外血栓、纤维蛋白原等血液高凝指标的变化，为治疗选择用药提供了可靠的客观依据。

2.药物治疗机理研究  以辨证论治活血化瘀法治疗ASO取得显著疗效，具有多方面治疗作用和调整机体功能的特点。应用现代科学技术，对中医中药防治动脉粥样硬化的作用机理进行了研究。张彩英等经实验证明蒲黄能抑制胆固醇的吸收、合成，促进胆固醇排泄，维持6-酮-PGF_1α及TXB₂的比值正常，具有明显地降低血清胆固醇，防止动脉粥样斑块的发生和发展的作用。周亚伟等的研究表明血府逐瘀汤能降低血浆内皮素水平，并可升高降钙素基因相关肽，具有阻止动脉粥样硬化发生、发展的作用。何熹廷研究发现泽泻具有降低血清总胆固醇、β-脂蛋白、甘油三酯和升高血浆HDL-C的作用，能够预防、减轻动脉粥样硬化的作用。王书桂临床观察益气活血片（党参、黄芪、川芎、鬼箭羽、红花、当归、葛根）具有降低血清胆固醇，消除动脉粥样斑块，改善血管弹性，增加患肢局部血流量，降低纤维蛋白原含量，减轻血液的粘滞性，改善血液高凝状态的作用。陈可冀等研究血府逐瘀汤抗动脉粥样硬化的机制，证明通过调脂，抑制血小板粘附、聚集，可减少血小板衍生生长因子（PDGF）的释放，并降低PDGF-A、C-myc基因表达水平，进而抑制平滑肌细胞的增生。武汉医学院应用益气化瘀汤进行实验观察，发现具有降低血浆胆固醇、防治动脉粥样硬化的作用。张皓等的实验研究证明软坚清脉方能减轻高脂喂养条件下血胆固醇升高的程度，并能升高SOD活性，对于动脉粥样硬化的发生、发展有抑制作用，可延缓病变进程，减轻病变程度，对动脉粥样硬化有预防作用。山东医学院观察到活血化瘀药物可显著地减轻动脉粥样硬化的发生，认为活血可以促使血液循环，改善动脉壁微循环；化瘀能促使病理产物的转化、吸收和排泄。阮士怡等的实验研究证明软坚散结中药既能降低血浆胆固醇，又有相对提高高密度脂蛋白的作用；并有明显抑制血小板功能和改善微循环障碍的作用，防止动脉脂质斑块形成和促使消退。黄焱明等研究大黄蟅虫丸能降低血脂，同时能使全血比粘度、全血还原粘度和纤维蛋白原下降，促使动脉粥样斑块消退。贾润英等观察经中西医结合治疗后，ASO患者的血浆内皮素、一氧化氮水平，随病情的好转而逐渐趋于正常。因此，活血化瘀药物具有调整脂质代谢，降低血脂，保护和恢复血管内皮细胞功能等多方面治疗作用，对预防和治疗动脉粥样硬化有重要作用。还有实验表明活血化瘀药物有扩张周围血管，改善患肢肢端血流量，减弱血液凝固机能，降低血液粘滞性，防止血栓形成的作用，并且对改善微循环障碍和血液流变学特性有明显的作用。

五、手术治疗研究

局部手术多采用坏死组织切除和趾部分切除缝合术，可以减少痛苦、缩短疗程、保存肢体。赵绚德报道在100例ASO患者中，有26例施行了截肢术，对严重坏疽感染者，及时施行高位截肢手术，可以挽救患者生命。ASO的截肢率高达23.5％~58.8％。在血行重建术方面，许多学者也进行了积极的探讨，血栓内膜切除术、经皮腔内动脉成形术（PTA）、硬化斑块切除术、激光血管成形术和动脉转流等手术相继应用于临床，几种手术联合应用疗效更显著。冯友贤应用解剖外旁路移植术治疗髂动脉闭塞或狭窄，近期疗效满意。汪忠镐等对动脉硬化下肢缺血患者施行动脉重建术，可以改善临床症状，降低截肢率，总有效率为73.8％。王玉琦、时德等应用静脉动脉化手术治疗ASO取得较好的疗效，为肢体动脉广泛闭塞者提供了有效的供血途径。随着高科技产品在医学领域的应用，血管镜在腔内外科的发展方面起到了十分重要的作用，在应用此项技术治疗ASO方面进行了初步的探讨。

六、展望

ASO的早期诊断、早期中西医结合治疗，以及预防性治疗是提高疗效、抢救患者肢体的关键。因此，应充分了解ASO的发病原因、病变特点、发病规律和临床表现特点，结合有关检查和实验室检查，早期作出明确诊断，进行中西医结合治疗和重建动脉血流手术治疗。对发病早期和有发病倾向的患者，进行预防性治疗，以延缓或消除动脉粥样硬化病变的发展，防止发生肢体坏疽。活血化瘀法是重要的治疗法则，应根据中医辨证论治理论，灵活运用活血化瘀疗法，才能提高疗效。尤其要重视气与血的密切关系。目前，对ASO的辨证论治尚未深入研究，应通过临床实践和实验研究，辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，药物治疗与手术治疗相结合，总结ASO的中西医结合辨证论治规律和病证变化规律，同时进行单味药物和复合方剂的研究，努力寻求更为有效的防治方药。充分利用现代科学技术，积极开展ASO的临床、基础理论、疗效原理的研究，将使ASO的中西医结合治疗出现新的进展和突破。

                           （发表于《中国中西医结合杂志》1998年第2期）