山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 刘晓菲

      宋爱莉教授多年致力于乳腺增生病影像学量化指标研究,以CDFI(高频彩超多普勒)、乳腺钼靶X线摄影为技术平台探索乳腺增生病中医辨证分型与影像学客观化指标之间的关系,从而体现对乳腺增生病不同辨证分型宏观化和微观化诊疗检测指标的结合与统一,是建立乳腺增生病中医客观化量化指标的创新性研究,为乳腺增生病提供了可靠的诊断、疗效评价依据和标准。对乳腺增生病与影像学诊断相关性进行综合分析,应用中医临床数据分析与知识获取技术,通过数学建模、数据挖掘,依据数学模型系数的显著性和概率值,将临床信息提取、数据交换与共享技术应用于乳腺增生病的中医数据库研究,构建乳腺增生病中医辨证研究综合数据服务支撑平台,并在业内广泛推广应用。

1、对中医客观化、微观化、现代化的认识

微观研究主要是利用现代诊断技术寻找中医证候微观辨证的指标。目前临床上对乳腺增生病的辨治，仅靠传统“四诊合参”获取疾病信息的传统辨证论治体系，在临床运用中因其主观性、经验性、临床可操作性及可重复性差，制约了临床经验的总结和疗效的提高。因此,有必要制定辨病与辨证的标准，应用现代生命科学研究的新成果研究证候的客观指标，从整体、器官、细胞、分子及基因等层次探讨辨证分型的客观参数有很大的现实意义。

乳腺增生病的中医辨证分型尚未统一。国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》和新版《中医外科学》中分为肝郁痰凝及冲任失调2 型,2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议标准分为肝郁气滞、痰瘀互结和冲任失调3 型。各医家基于对该病病因病机的认识及临床诊治的经验，各自提出了不同的辨证分型方法。因此进一步规范乳腺增生病辨证分型、建立科学实用的分型标准是急需解决问题。

乳腺增生病中医药疗效评价不统一。目前主要从乳房症状体征的改善来评定，部分研究加入辅助检查如钼靶X摄片、B 超、红外线等，如2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会制定并通过的标准包括症状体征分级量化和减分率评价的疗效标准两部分，前者包含了乳房疼痛、乳房肿块质地、分布范围和最大肿块长径等内容。但目前疗效评价尚缺乏统一、严格、客观的指标。

2、中医辩证现代化、客观化、微观化延伸

乳腺增生病的微观研究则可利用现代诊断技术，从彩色多普勒、高频钼靶X 线、内分泌、病理诊断、血管生成等方面寻找微观辨证的指标。

超声为乳腺增生病首选检查手段，显示乳腺组织结构及血流分布，具有不可替代的地位。其中弹性成像技术近年迅速发展，以色彩对不同组织的弹性编码，反映组织硬度，和传统超声检查比较，二者准确度相等，特异度并不低于传统超声检查。“萤火虫”成像技术能较好显示二维超声中某些被掩盖了的微小钙化，最小可达0.5mm，敏感性、特异性、精确度均高于二维高频超声，对以细砂粒样钙化为主要特征的乳腺癌的诊断有一定的临床意义。

宋爱莉教授在山东省科技发展项目课题《中医体质及影像学在乳腺增生病痰瘀证诊治与疗效评价的研究》通过乳腺增生病中医体质调查，探讨其不同类型在痰瘀互结证乳腺增生病患者中的分布情况及病-体-证的相关性，丰富中医证素，指导临床辨证及疾病预防，同时探讨在治疗过程中的应用价值，优化乳腺增生病治疗方案，为科学评价疗效提供新的依据。

研究痰瘀互结证乳腺增生病彩色超声多普勒萤火虫成像特点，探讨与钼钯X线表现的相关性。萤火虫技术作为超声诊断新技术，解决了传统超声对微小钙化显示欠佳的弊端，而微小钙化灶征象对乳腺癌的诊断具有很大的价值，因此，萤火虫技术有助于早期诊断和治疗乳腺癌，通过研究萤火虫成像特征与痰瘀互结证的相关性，为中医防治乳腺癌提供更为客观的指标。

乳腺增生病彩色超声多普勒弹性成像技术，目前多用于检测病变组织的硬度、鉴别肿块的良恶性，但与中医证型相关性的研究报道甚少，本课题通过分析痰瘀互结证乳腺增生病患者弹性成像技术并比较治疗前后弹性成像指标，探讨在治疗过程中的应用价值，为中医药治疗乳腺增生病提供更客观化的指标，并进一步完善传统疗效评价体系。

3、对中医辨证疗效客观化的科研  

中医学从整体出发，辨证和辨病相结合，多方面、多角度、多途径、多靶点整体调节、改善内环境，具有良好的治疗优势，但仍存在如缺乏循证医学证据支撑，辨证诊断不统一、疗效评定标准不规范完善、进而无法构建体现中医药学术特色的乳腺增生病综合治疗规范和评估方法等亟待解决的问题。

宋爱莉教授在乳腺增生病的中医辨证治疗、临床诊断等方面具有丰富的经验，多年来取得丰硕的科研成果。1992年在逍遥散和二仙汤基础上自拟有效方药乳宁Ⅰ、Ⅱ号方，并制成流膏，功效疏肝理气、化痰散结和调摄冲任、壮阳化痰，分别用于肝郁气滞、痰瘀凝结和肝郁肾虚、冲任失调所致的乳腺增生病。临床研究显示其治疗乳腺增生总有效率92.7％。1998年，根据乳腺增生病的主要病因病机和乳房肿胀、疼痛、结块等主要症状，率先提出乳腺增生病中医辨证分型中增加脾虚型，拟定以疏肝健脾、活血利湿为治则的抗增汤（香附、柴胡、橘叶、茯苓、白术等）。临床研究显示抗增汤能有效改善乳腺增生病主要症状体征，对乳房疼痛、肿块、腺体水肿、溢液总有效率分别达到98.6%，90%，97.3%，100%，总疗效达到98%，具有改善卵巢和垂体功能，调节内分泌，从根本上调整E2、P、PRL，改善局部微循环和局部血运，达到消肿止痛、抑制腺体增生目的。动物实验研究显示抗增汤通过抑制细胞增殖，诱导凋亡和抑制血管生成来实现抑制大鼠乳腺增生的作用。2003年所承担国家自然基金和教育部课题“莪术油对乳腺癌癌前病变血管生成及细胞凋亡相关调控因子表达的干预作用研究”探索和建立符合中医辨证治疗规律、从抑制血管生成和促进细胞凋亡角度探讨中医药干预治疗作用机理，为中医药逆转乳腺癌癌前病变、预防乳腺癌提供可靠的理论依据和治疗方法，填补中医药抑制血管生成预防乳腺癌发生作用机制研究的空白。

在中医客观辨证指标和诊疗标准方面，我们申报的山东省自然科学基金课题进行乳腺增生病及乳腺癌癌癌前病变的相关研究。分别从彩色多普勒血流动力学量化指标角度、钼靶BI－RADS分级角度、新生血管和细胞凋亡角度上客观反映乳腺增生及非典型增生阶段中医辨证规律和病机演变特点。人体乳腺组织研究中运用彩色B超多普勒在人体乳腺增生组织中明显探测到新生血管血流，CDFI显示乳腺增生血流动力学改变能反应中医气滞血瘀、痰浊结聚的病机演变特点，可作为具有客观性诊断价值的彩色超声多普勒客观化量化技术指标，为建立乳腺增生病影像学和分子生物学中医客观化量化指标提供了可靠的依据和基础。

同时我们进行大量文献回顾，总结了13年来国内主要中医刊物有关乳腺增生症中医辨证分型483篇的报道，明确提出的348个证型，出现频率依次为肝郁气滞型（143次），痰瘀互结型(133次)，冲任失调型（80次），肝郁脾虚型（46次），肝肾不足型（10），其他（16）。总结近15年的文献报道治疗乳腺增生病340个方剂中，出现频率最高的5位中药柴胡、当归、白芍、香附、郁金（>55％）；其次为夏枯草、青皮、浙贝、赤芍（>30％）；再次为莪术、穿山甲、瓜蒌、王不留、丹参（>25％）。文献回顾结果说明虽有辨证，但以疏肝活血化痰原则指导临床用药占据主流。目前临床治疗多停留在经验性报道，缺乏多中心、随机、双盲对照严格设计的资料，可靠性和可信度不高，因此通过归纳和总结更高层次的临证诊疗实践规律，深入优化综合干预方案，获取循证医学证据支撑，规范乳腺增生病辨证标准，成为中医规范辨证治疗方案的迫切需要。

关于乳腺癌癌前病变阶段的中医辨证思路，由于这一时期的辨证既不同于单纯性增生又有别于癌变,具有由增生向癌推进、演化的动态发展过程，因此辨证应强调动态纵向的思维方式, 痰瘀互结为此阶段主要病机演变，但肝郁气滞与痰冲任失调始终贯穿于整个癌前病变阶段，故辨证为痰瘀互结偏肝郁气滞型与痰瘀互结偏冲任失调型。痰瘀互结偏肝郁气滞型组与痰瘀互结偏冲任失调型组 MVD、VEGF、FLK 面密度值（阳性腺上皮细胞百分比）显著高于肝郁气滞型组和冲任失调型组；肝郁气滞型组和冲任失调型组 MVD、VEGF、FLK 表达无显著差异，痰瘀互结偏肝郁气滞型组与痰瘀互结偏冲任失调型组 MVD、VEGF、FLK 表达无显著差异。提示：随着由肝郁气滞或冲任失调——日久痰瘀互结的病机演变，MVD、VEGF、FLK 表达显著增高，中医辨证分型与 MVD、VEGF、FLK 表达有相关性。MVD、VEGF、FLK 面密度值能反映乳腺癌前病变的由肝郁气滞或冲任失调日久——痰瘀互结的病机演变进程，随着病机演变，痰瘀互结成为癌前病变阶段主要的辨证分型，病机演变不仅顺应于“乳腺增生——乳腺癌前病变——癌变”的病理演变进程，而且中医辨证分型与血管生成及调控因子相一致，痰瘀互结偏肝郁气滞型组与痰瘀互结偏冲任失调型组 MVD、VEGF、FLK 面密度值显著高于肝郁气滞型组和冲任失调型组。

MEA、MVD、VEGF、FLK 面密度值可作为乳腺癌前病变中医辨证规律的客观化指标。MEA、MVD、VEGF、FLK 面密度值作为新生血管增生的量化指标，可从新生血管的微观指标角度上客观的反映出乳腺癌癌前病变阶段中医辨证特点和病机演变规律，可作为癌癌前病变阶段辨证规律的客观依据。

痰瘀互结偏肝郁气滞型组与痰瘀互结偏冲任失调型组 P53、Cerb B-2 面密度值显著高于肝郁气滞型组与冲任失调型组，提示随着肝郁气滞，冲任失调－日久痰瘀互结的病机演变，癌基因 P53、Cerb B-2 表达亦增强，癌基因 P53、Cerb B-2 表达与日久痰瘀互结的病机演变相一致，中医辨证分型与 P53、Cerb B-2 表达有一定相关性，P53、Cerb B-2 表达从一定程度上反映癌前病变阶段动态的病机演变进程。

以CDFI(高频彩超多普勒)、乳腺钼靶X线摄影为技术平台探索乳腺增生病中医辨证分型与影像学客观化指标之间的关系,对乳腺增生病与影像学诊断相关性进行综合分析,应用中医临床数据分析与知识获取技术,通过数学建模、数据挖掘,依据数学模型系数的显著性和概率值,将临床信息提取、数据交换与共享技术应用于乳腺增生病的中医数据库研究,构建乳腺增生病中医辨证研究综合数据服务支撑平台，体现对乳腺增生病不同辨证分型宏观化和微观化诊疗检测指标的结合与统一,是建立乳腺增生病中医客观化量化指标的创新性研究,为乳腺增生病提供了可靠的诊断、疗效评价依据和标准。