山东中医药大学乳腺甲状腺外科 —— 时光喜

      宋教授在多年的临床经验中，总结痰瘀为外科疾病发病的本源。痰饮和瘀血常相兼致病，互为因果，因此有“痰瘀相关”的说法，即痰瘀同源、同病、同治的理论。痰瘀相关理论起源于《内经》，历经两千多年，在病因、病理、诊断、治疗以及立法遣药等各个方面都有阐发，是对中医学理论的一个重大突破。痰瘀均是脏腑功能失调的病理产物，同一致病因素，既可生成痰饮，亦可导致瘀血，如阳虚不能布化津液，津液停聚则成痰饮，阳虚无力行血，血行迟滞则形成瘀；在一定的条件下，痰瘀又能作用于某些脏腑器官导致新的病理变化，产生继发病证；痰瘀二者之间又可相互影响，交互为患，如痰饮内停阻滞气机可致血行不畅而成瘀，而瘀血阻滞津液输布障碍亦能导致津液停聚而成痰饮，所以说痰与瘀息息相关，共病共存^[1]。

外科之痰瘀，主要指凝聚于肌肤、经络、骨节、脏腑之间，有征可凭的有形之痰瘀，起病缓慢，病程较长，早期症状多不明显。不同发病原因和病理变化最终可归结为瘀血痰浊阻络，血脉闭阻，存在痰瘀共性—瘀血、缺血、瘀斑、血栓、肿块、结节等，甚至出现溃疡或坏疽。外科常见疾病如乳腺增生病、闭塞性动脉硬化症、痔疮、银屑病、前列腺增生等在疾病演变过程中，均可出现上述病证表现，“痰浊瘀血相关理论”可成功阐释其形成发展机制。

外科痰瘀证中医药治疗也具有共性特点。活血化瘀、化痰散结法具有显著优势，已经得到业内认可，现代药理实验表明该类药物能消除多余脂肪、改善局部组织供血供氧，具有较强的镇痛作用，还能抑制细胞的增殖、抗肿瘤的作用^[2]。

随着现代诊疗技术的发展，仅靠“四诊合参”诊断疾病已日益显露其主观性、经验性及可重复性差等弱点，是影响中医治疗推广应用的重要因素。目前中医辨证论治体系缺乏统一性，诊断与疗效评价标准相对滞后，缺少较为成熟的客观化量化技术指标，尤其缺乏大样本、多中心研究资料，难以建立客观的临床疗效评价方法。痰瘀证的辨证标准及疗效评价指标多局限于临床症状或体征的观察，往往不能客观反映证候本质及疾病的转归，是目前中医外科临床研究中亟需解决的问题。

因此，对增生性、肿瘤性、慢性炎性等难治性外科疾病痰瘀病证血流动力学和形态学检测的目的，主要应用现代理论与先进科技手段，合理运用多维超声、彩色多普勒检测仪及微循环检测仪等检测方法，进行有机病证结合，多角度、多层次探讨病证实质、总结辨证规律、验证有效治疗，建立反映不同外科痰瘀病证共性变化的便捷检测手段和逐步量化细化的观测指标，产生新的辨证要点，规范辨证体系和疗效评价指标，拓展痰瘀理论在中医外科诊治及研究中的应用。

痰瘀证是机体的宏观结构和各器官具体功能发生改变而形成的病理状态，其病理基础是微循环障碍和形态学改变。运用现代医学的先进检测手段，把外科痰瘀证的认识引向微观，是对其辨证的补充和发展。血液流变学、微循环是从机体整体水平角度认识本证，影像学、血流动力学、病理学是对病证局部具体功能、形态的反映，可借助这些现代的研究方法和手段，多层次、多角度认识痰瘀证。

3.1痰瘀证血流动力学和形态学在乳腺疾病中的应用研究

乳房肿块是情志不畅或肝肾不足等多种致病因素的最终病理产物，临床多辨证为痰瘀互结证。郁久伤肝，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，轻则不通则痛，重则肝郁气血周流失度，气滞、痰凝、血瘀结聚成块；肝肾不足，脾阳不振，脾运失健则生湿聚痰，痰瘀互结，乳络阻塞，则为乳房肿块、质地韧硬，伴疼痛或刺痛。乳房肿块的临床常用影像学检查方法主要有高频彩色多普勒超声和高频钼靶X线摄像，二者联合应用，可以从乳房肿块形态、边界、内部回声、后方回声及肿块供血动脉及宿主动脉血流参数的测定及血流频谱分析等方面进行观察，对钼靶X线提示有可疑钙化点、肿块阴影、结构扭曲及血管异常者（BIRADS分级Ⅲ、Ⅳ级）、彩色多普勒超声提示有低回声结节或结构不良伴有血流异常者（Aidder分级标准均为血流信号Ⅱ级以上，VMAX>12cm/s，RI>0.60），提供了新的多方位的信息^[3]。其中，运用彩色多普勒血流显像和高频钼靶摄像对肿块内部及周围新生血管的血管形态学和血流动力学等方面的综合量化检查，对认识乳腺疾病痰瘀证的本质、评估化痰散瘀为主要治则的中医药疗效，具有重要的临床意义。

3.2痰瘀证血流动力学和形态学在周围血管疾病中的应用研究

周围血管疾病演变过程中都存在“瘀结痰凝”表现，都有慢性炎症的过程，研究这些特点、实质，治疗方法，进而筛选药物指导临床，为防治周围血管疾病有重要意义。不同发病原因和病理变化最终可归结为瘀血痰浊阻络，血脉闭阻，存在痰瘀共性—瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞，引起肢体血液循环障碍和微循环障碍，甚至出现溃疡或坏疽，“痰浊瘀血相关理论”可成功阐释动脉硬化（AS） 形成发展机制。如闭塞性动脉硬化症，其病理关键为痰凝和血瘀，对于已形成的AS 斑块，这种痰浊瘀血不同于单纯的痰浊，也不同于单纯的瘀血，而是胶结于血脉经络之内的痰瘀斑块，只有采取化痰软坚，行气散结，活血化瘀的方法，才能使已胶结之痰浊瘀血，日久坚凝之斑块软化消散，这是中西医结合治疗周围血管疾病的特点，取得的良好效果也早已是不争的事实。采用彩色多普勒观察血管的走向、内径、内膜－中层的厚度、有无斑块及斑块部位、形态、大小、有无狭窄或阻塞等血管形态学改变，同时清楚显示血流情况，具有便捷、无创伤、重复性强等特点， 对无症状患者下肢动脉病变的早期诊断和预防有重要价值， 是一种实用有效的诊断方法。

3.3痰瘀证血流动力学和形态学在皮肤疾病中的应用研究

痰瘀证是皮肤病临床常见证候之一，也是现代中西医结合研究中活跃的领域之一。血脉不畅，血行迟缓涩滞，血液瘀滞血脉或离经停积皮肤，见皮损色黯、紫红、青紫或出现瘀点、瘀斑、肥厚、发硬、结节、肿块、弥漫性肿胀、新生物、苔鲜样变及肌肤甲错、色素沉着等，皆属痰瘀证表现。以银屑病为例，常规组织学和超微结构研究发现，皮损中存在着毛细血管的异常，真皮乳头血管袢增长，大多数毛细血管行走迁曲，多数有管腔扩张，管壁增厚，内皮细胞增生；皮损处血流量是正常的10倍，未累及处皮肤血流量也2倍于正常人；甲皱襞循环均有明显异常，表现为管袢弯曲，管腔扩张，血流缓慢，袢顶瘀血，微血管清晰度疏密、长度均有异常改变，输入及输出端均出现不畅或血管畸形等现象；血液流变学改变主要为血粘度增加，可能与红细胞粘度增加，聚集增加，红细胞压积增高，血小板聚集比增强，血浆粘度增高及血栓形成等有关^[5-6]。随着现代医学知识的融入以及现代科学技术在中医药学上的广泛应用，引入超微结构、血液流变学、血浆内皮素等检测方法，痰瘀证的本质将逐步被揭示，为皮肤病的治疗奠定理论基础。

3.4痰瘀证血流动力学和形态学在肛肠疾病中的应用研究

目前关于痔的临床诊断及治疗评价仍凭借指检、肛门镜等直视、自觉症状来判断，有很大的主观性。采用腔内多普勒超声检测痔核的血流情况，观察痔核局部的动脉收缩期最大峰值流速（PVS）、舒张期最小峰值流速（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等指标的变化。通过分析比较动脉搏动指数等的变化情况，比较多普勒超声图像，设定相应的参考值；同时结合临床症状，肛门局部检查与中医证候分析，达到多普勒超声下血流变化的微观辨证，建立起具有客观量化指标的中医肛肠科痔的诊断和疗效标准。可以准确判断痔与痰瘀的辨证关系。

3.5痰瘀证血流动力学和形态学在男性疾病中的应用研究

湿热病邪下注精室，久则瘀滞精室，流动之精停而为浊，清浊相混，流出精窍，则为精浊。故精浊之慢性者的病理关键是精室瘀阻，治当通窍逐瘀，使精窍开而瘀腐祛。正常组前列腺内部血流稀少，呈星点状、短棒状，外腺血流较内腺略丰富。慢性前列腺炎时慢速增长组织需氧量大，刺激血管生长，导致血流丰富，内腺表现尤其明显，当增生组织压迫或纤维化时，可致外周血管壁弹性减弱，血流阻力加大。表现为前列腺内部血流信号增多，呈短棒状、短线状，分布较弥散，外腺血流较内腺丰富，动脉收缩期最大流速及显著升高，血流阻力增大，而有效治疗后可改善血流动力^[8]。

外科不同痰瘀病证建立血流动力学和形态学检测指标的关键是个体化检测方法及指标的科学管理和质量控制，在实施过程中将会面临诸多难题，总结如下：

4.1不同病证血流动力学和形态学检测方法的科学选择，操作技术的掌握对结果影响的因素排查。

4.2通过血流动力学和形态学观察不同病变程度和特点，界定各类外科痰瘀证候的标准，把握辨证规律的交融点，并动态观察病情变化。

4.3在痰瘀理论指导下，使外科痰瘀病证证候诊断更加规范化，设定各专病特异性，合理、统一的检测指标，拓宽应用范围。

4.4要求足够样本量，技术操作规范化、统一化，产生严谨公认的检测方法和可靠科学的指标，以便推广应用。

5总结

痰瘀是外科多种疾病常见证候，血流动力学和形态学检测可指导中医辨证治疗及疗效评价，具有较高的临床可行性和普适性，值得推广应用。该检测方法具有价廉、实时、无放射性、无创而便于多次检查及复查等优点，还可清晰显示病灶内部的细微结构层次和血流信号情况。从成本－效果分析角度看，达到在有限的卫生资源下最大限度预防和治疗疾病、最大限度地改善患者的生命质量的目的，将会产生深远的社会影响。

【参考文献】

[1]胡小勤，陈利国.痰瘀相关学说在络病认识中的作用. 辽宁中医学院学报，2004，6（1）：13-14

[2]魏开建，林芬，陈建胜．胡励军教授治疗乳腺增生病的经验．福建中医学院学报，2001，11（1）：18-19

[3]宋爱莉，刘晓菲.乳腺增生病中医辨证与血流动力学的相关性研究. 中医药学刊， 2004， 22（8）：1369-1372

[4]刘昌伟,叶炜. 下肢动脉硬化性闭塞症的规范化治疗探讨. 中国医学科学院学报，2007，29（1）：12-15

[5]薛竞，王尚兰.银屑病患者甲襞微循环改变的临床意义.实用医院临床杂志，2007，4（3）：50-51

[6]宋坪，舒友廉，刘瓦利. 复方莪倍霜对斑块状银屑病皮损血流灌注的影响. 中国皮肤性病学杂志，2006，20 (12): 715-717

[7]周乐平，张竹君，吴志云，等.痔瘘洗剂治疗痔疮的疗效及对局部血流的影响. 浙江中医学院学报，1999，23 (3): 42-43

[8]黄海，康德广，黄成经.慢性前列腺炎的血流动力学特征.中原医刊，2005， 32（22）：6-8