辛温药物治疗胸痹（冠心病）的应用
在临床运用益气活血法和宽胸化痰法治疗冠心病，已成为中医常规治疗方法。但是，我们在复习历代文献后，在临床实际应用中，在活血化瘀和宽胸化痰的基础上加用辛温药物收到较好的疗效。
一 理论依据：
1、阳气亏虚是胸痹冠心病发病的基础
本病多发生中老年人，《内经》曰“五八肾气衰”，人逾四十气虚其中。年迈之后心肾阳气亏虚，则导致气生无根，气化无源，从而表现出气阳虚的各种症状。当气（阳）亏虚，阳气不能推动心脉血液的运行，而发胸痹。
张仲景在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》指出“阳微阴弦”，即胸满而痛，所以言者，责其极虚也，今阳虚知在上焦”。张仲景认为胸痹的病因病机是胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息。短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，甚则气界咳唾，胸痛彻背。《类证治裁•胸痹》也指出“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位”。
2、阳气亏虚是基础，复感寒邪是诱因，血瘀是病理产物
在生理上人体的血脉温则行，寒则滞。《素问，调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”重点强调了这一温字。《素问•举痛论》 “经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
亦认为“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，因重于寒，则痛久矣。”所以寒邪易致气血“泣而不行”，经脉绌急，缩蜷。《素问离合真邪论》“地有经水，人有经脉，天地温和，则经水安静，天寒地冷，则经水凝泣……寒则血凝泣，暑则气淖泽”。
从自然界寒温变化引起水流变化的现象，引申到人体经脉气血，亦能因寒温变化表现出不同的生理病理状态。从现代医学的观点，据流行病学调查，北京，天津所处北方地区，心梗的发生率与气候有明显关系，冬季心梗及心绞痛的发病率明显较其他季节为高，主要因为外部寒冷刺激到机体内发生变化，如血压，血流速度，甚至神经内分泌都会发生相应变化，这些变化对冠脉不稳定斑块会产生一定的作用，导致斑块的破裂而引起血栓的形成。所以，对人体而言，欲通经达脉，宣畅气血，必先熨调和其经，温而行之。
血瘀的病理状态，即“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通，治疗要“温则消而去之”、“辛以散之。”因此，运用辛温通法治疗胸痹（冠心病）血瘀症切中病机，”即伏其所主，而先其所因”。
二、历代治疗胸痹的方药  
胸痹的治疗《金匮》、《千金方》均以通阳主治，《医门法律》云仲景通胸中之阳，以薤白、白酒或瓜蒌，半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮等，选用对症的三、四味，即成一方。如栝楼薤白白酒汤：由栝楼、薤白、白酒组成， 栝楼薤白半夏汤：由栝楼、薤白、半夏、白酒组成，枳实薤白桂枝汤：由枳实、薤白、桂枝、厚朴、栝楼组成，人参汤：由人参、甘草、干姜、白术组成，茯苓杏仁甘草汤：由杏仁、甘草组成，橘枳姜汤：由橘皮、枳实、生姜组成，本篇的九方证,从寒、痰、饮、水、气等辩证求因进行治疗，治以宣痹通阳。
遵循《素问･至真要大论篇》“寒淫所胜, 平以辛热”的治则, 以辛味助温热散寒、通畅血脉, 以温热药性助胸中阳气、振奋心脉, 辛热“温通”使寒去血行, 胸阳振奋, 心脉畅通则解除胸痹心痛。
孙思邈在《千金方･ 胸痹第七》中用通气汤（半夏、生姜、橘皮、吴茱萸）治疗胸满、气噎, 用千金细辛散（细辛、甘草。枳实、生姜、瓜蒌、生地、白术桂心、茯苓）治疗胸痛达背痛, , 用蜀椒散（蜀椒、吴茱萸、桂心、桔梗、豆豉）治疗胸痹达背等, 所选吴茱萸、细辛、蜀椒、生姜、桂心、乌头、附子、羌活等药均系辛热温通药物, 用辛温通阳温经散寒通脉之剂以活血止痛。此外, 孙氏治疗胸痹症见胸背疼痛而闷用熨背散: 乌头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、芎等。温熨法外用。
心阳为“阳之太阳”, 既是人体生命活动、也是助气行血的重要动力, 寒凝致血脉不通, 治疗用辛温热性药物“温”助心阳, 以辛味药物宣达寒闭、运行气血以通络止痛, 故“ 以温为主, 以通为用”的理应成为治疗寒凝胸痹心痛的主要法则。
晋代,葛洪<肘后备急方>在治疗卒心痛中首次应用活血化瘀药,如当归,桃仁,桂心,桃枝等,.唐代<外台秘要>卷七明确记载治疗心痛宜当归汤,药用当归,桃仁,芍药等.宋代活血化瘀法治疗胸痹被广泛应用，如《太平圣惠方》治疗胸痹心痛诸方中除选用丹参，川芎，当归，莪术外，还佐以芳香温通和理气行滞以增强活血之力。宋代医家严用和在《济生方･心腹痛门》论:“心痛之病, 有真心痛、厥心痛。”治疗的加味七气汤、愈痛散等选用温性的桂心、高良姜与辛散的蓬莪术、延胡索、五灵脂等, 温阳与行血通脉共用以增强止痛之功。
清代是应用活血化瘀法的全盛时期，如王清任著《医林改错》
成为活血化瘀的专著，代表方药有血府。膈下，少腹三大逐瘀汤，通窍活血汤和补阳还五汤，在立法上提出“补气活血”和“逐瘀活血两大法，特别提出突发胸痛投木金散，瓜蒌薤白汤不效时，可服血府逐瘀汤。并被后世医家公认延续至今。方中当归、桃仁、红花川芎均为辛温活血药物，大大增强了活血止痛的作用。叶天士在<临证指南医案>中多处提及”初病在经,久病入络,以经主气,络主血…….”,”初为气结在经，，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”，叶士根据《内经》“辛以润之”，《素问 脏气法时论》曰“辛散••••••”《素问•宣明五气篇 》曰：“辛走气”，通过辛散的作用特点，能使人体闭合之腠理开泄，寒邪得散，阳气得通，气机通畅，津液得以正常输布排泄，机体得润，润是辛之目的与结果。因此，辛有发散，行血，行气的作用。辛润通络的常用药物有当归,薤白,元胡,瓜蒌,川芎,丹参,红花,片姜黄,乳香,绛香    散
 从历代应用胸痹方药的情况来看，应用频率最高的药物为：桂枝、枳实、橘皮；其后以此为瓜蒌、人参、茯苓、、干姜、当归、附子、细辛、薤白、吴茱萸、生姜、桔梗、半夏、木香、白术、厚朴、川芎、高良姜、槟榔、乌头、丹参、红花、乳香、麝香、赤芍、冰片、沉香、桃仁、五灵脂、没药、元胡、前胡、柴胡、莪朮、三棱、石菖蒲、牛膝、黄芪、荜 、栀子，由此看出历代治疗胸痹多用通阳、行气、温中、化痰、活血、补气等几类药物。
1、通阳—-桂枝、薤白
2、行气—橘皮、枳实、木香、厚朴、川芎、槟榔、沉香
3、温中—干姜、附子、细辛、吴茱萸、高良姜、乌头
4、化痰—瓜蒌、茯苓、桔梗、半夏、
5、活血—当归、丹参、红花、乳香、赤芍、桃仁
6、补气—人参、白术
7、辛通—麝香、冰片
三、治法
辛温通阳法是运用具有辛温通阳化气、活血通络作用的药物，以达到温经散寒、活血化瘀，疏通脉络功效来治疗的方法。
1、阳、气关系密切，补气勿忘补阳
《素问应象大论>云“少火生气”，少火指正常的阳气，少火有滋生元气，维持生命活动的作用。气有五方面的生理功能，，如温煦作用失常，可出现畏寒喜热，四肢不温，体温低下，血和津液运行迟缓等寒象。所以，《素问，刺志论》说“气虚者，寒也。”《医学心悟》中指出“少火者，心气之原，丹田者，出气之海，补气而不补火者非也，补火可以益气。”根据这一理论我们在临床治疗冠心病心绞痛时，在益气活血的基础上加用温阳之品，由于加大了帅血运行的推动力,收到了良好的治疗效果,   
  2、 中药的寒、热、温、凉谓之四气，或称四性，这是历代医家根据药物作用于人体的反应及对疾病的疗效概括出来的，是中药药性理论的最核心部分，寒和凉，热和温，性质相同，程度有异，“寒者热之”“热者寒者”是临床重要的治疗原则，所以，《医宗必读》指出“寒热温凉，一匕之谬，复水难收。”说明了正确辩证四气进行治疗的重要性。
   3、中药的味辛、酸、咸、苦、甘，称之五味，古人认为“辛能散，能行”，“散者，发散”。发散表邪的解表药28中26味为辛味，如桂枝、细辛、葛根、羌活等。桂枝 味辛、甘  性温  功效：发汗解
表，温通经脉，助阳化气。药理：扩血管，抗凝，抗血小板聚集。细辛 味辛 性温  功效：散寒解表，祛风止痛，祛痰止咳。药理：强心，增加冠脉流量。
羌活 味辛苦 性温  功效：散寒解表，通痹止痛。药理：抗心律失常，增加冠脉流量。葛根 味辛 甘 性平 功效：解肌退热，生津止渴，升阳止泻，透发麻疹。药理：抗心肌缺血，扩血管，降压，抗心律失常，降血糖。
“行者”通行气血，理气，活血，理气药大多味辛性温，14种理气药中味辛者13种。如枳实、木香、沉香、檀香、降香、甘松等，多具有行气止痛的功效。活血药属辛味性温者也很多占50%以上，如川芎 、红花、当归、元胡、片姜黄、乳香、降香等。 
温里药为大热祛寒类药物，如附子  味辛 大热  功效：强心回阳，助阳行水，祛寒止痛。药理：强心，增加冠脉流量，扩血管，抗心律失常。肉桂  味辛甘  性大热  功效：温中补阳，散寒止痛。药理：抗心肌缺血，镇痛，抗血小板聚集。吴茱萸  味辛苦  性热  功效：散寒止痛，下气止呕。药理：镇痛，降压。干姜  味大辛  性大热  功效：温中回阳 ，温肺化痰。药理：抗血栓及血小板聚集。荜拨  味辛 性热  功效：行气止痛。药理：增加心肌血流，抗心肌缺血，抗心律失常。
所以，我们在治疗冠心病血瘀症选用辛温药物是符合中药功效和现代药理的药物，会取得好的临床疗效。
四、辛温药物临床应用              
1、火热症状明显因热致瘀者，禁用或慎用辛温药物。或在凉血泻火的方药中，加一、二味辛温药物，反佐一下药物的寒凉，活血化瘀会有更好的治疗效果。
2、气虚血瘀兼轻微阳虚症状，或阳虚症不明显，但无热象，可在益气活血的基础上加用辛温通阳药物，如桂枝、羌活、薤白等，正如《医学心悟》所说“夫以气虚无火之人，阳气素微，一旦客寒乘之，则温剂宜重，且多服亦无伤。”
3、气虚血瘀兼脾胃阳虚有寒者，可加用温中健脾药如吴茱萸、干姜、茯苓、白术等。
4、气虚血瘀兼有阳气虚衰重症者，可加用益气温阳散寒之人参、附子、肉桂、干姜等，大量使用大热温里药物，应配以甘寒养阴生津药物，如麦冬、天冬、白芍等以防伤阴。
5、在正确辨证的基础上，完成一首方剂，处方总体的寒热温凉的属性，要看处方药物寒热药物的比例及用量，只有证、方、药一致、合理，才能调和人体阴阳，取得疗效。
 6、《金匮要略》指出本病的发病“阳微阴弦”中“阳微”指“上焦阳虚，”但下焦阳气亏虚亦不可忽视，尤其肾阳为诸阳之本，胸痹久不愈者，责其源，必有肾阳的亏虚，故魏念庭在《金匮要略译释》中云“阳微必肾也”。因此，老年病人或久病不愈的病人，在温通心阳的同时注意温补肾阳。补肾之品可加用仙灵脾、山萸肉、补骨脂、菟丝子或加用保元汤等进行治疗。