林慧娟教授活血化瘀法临证应用发微
               山东省中医院 苏文革  庄欣
一、对活血化瘀法及活血药的认识
活血化瘀是祖国医学的一个重要理论和治疗原则，《内经》记载的“疏其血气、令其调达”，已成为后世活血化瘀治则的基础。
    活血化瘀药是指具有疏通血脉，祛除瘀血作用，用以治疗血瘀的药物。本类药一般药性较温和，多属平性或微寒，微温之品。入心肝脾三经。
1、活血类药物分类：按其药物作用程度分为和血、活血、破血三类。（▲代表具有扩张冠状动脉作用，●代表抗心肌缺血，■代表强心。）
（1）和血类药：系指有养血，和血脉作用者，包括●当归、●丹皮、生地、▲赤芍、鸡血藤等；
（2）活血类药：系指有活血、行血、通瘀作用者，包括▲●川芎、▲●丹参、▲蒲黄、▲红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、▲●三七、大黄、姜黄、▲●益母草、泽兰、牛膝、▲●延胡索、乳香、没药、王不留行、▲●山查、▲●银杏叶等;
（3）破血类药 系指有破血消瘀攻坚作用者，包括▲●水蛭、忙虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土鳖虫、蛰虫等。
（4）活血止痛类：中医认为疼痛是瘀血的一个重要症状，瘀血、血脉不畅可致各种内脏及肢体疾病，所谓“不通则痛”，而活血化瘀药可改善血循环而达到“通则不痛”的治疗目的。如丹参、当归、赤芍、红花、川芎、三七、等均有镇痛作用。
2、用法：
（1）根据瘀血程度。瘀血较轻者，宜用养血、活血类：丹参、川芎、赤芍；瘀血较重者，宜用破血类：桃仁、红花、莪术、大黄；疼痛较重者，则用元胡、延胡索、丹皮、乳香、没药、五灵脂等活血化瘀止痛药物。
（2）治疗瘀血重视气分治疗。气血关系密切，《素问.调经论》“血气不和，百病乃变化而生。”因此在治疗瘀血时必须重视气分的治疗，最为常见的原因为气虚帅血无力，不能推动血液正常运行而致心血瘀阻，即成气虚血瘀之证。治疗上以补气活血，；气滞可致心血瘀阻，此外，与痰阻、寒凝密切相关，故往往与化痰药、温阳药配合应用。而心血瘀阻单独存在的时候较少。
3、代表方剂：
（1）理气活血：
血府逐瘀汤(《医林改错》当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤芍药、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝)、
    手拈散(《奇效良方》延胡索、五灵脂、草果、没药);
    拈痛丸(《奇效良方》五灵脂、莪术、木香、当归);
（2）通阳活血：
    胜金散(《景岳全书》桂枝、五灵脂、延胡索、当归);
高良姜散（《圣济总录》高良姜、乌药、桂枝、沉香、麝香、三棱、当归、桃仁、丹参）
（3）补气活血： 补阳还五汤、冠心灵等。
4、中药药理：
（1）活血化瘀药作用部位：
①对股动脉的扩张：以穿山甲、水蛭、益母草、莪术、桃仁的作用较突出，除益母草外，其他均属破血散结药，说明在活血化痰药中，以破血散结类药扩张股动脉作用最强，
②对冠状动脉的扩张作用：川芎、红花、当归、赤芍、丹参、延胡索、三七、山查、水蛭等最为突出，具有增加冠脉流量及心肌营养血流量的作用，从中可知，活血养血类药对治疗冠心病、心绞痛具有良好的疗效，是因为这些药能改善心脏本身的机能代谢，改善冠脉循环、增加心血营养性血流量，降低心肌耗氧量，使心率减慢、舒张期延长，排血时间充分，心脏得以充分休息所致。
二、活血化瘀法临床应用举偶
1、冠心病： 是由多种原因引起的心脉痹阻不畅，心之阴阳气血失调为主要病机，临床以胸部憋闷疼痛为主要表现的一种疾病。纵观其成因，主要与年老体衰、七情内伤、膏粱厚味、外邪侵袭、劳逸失度、脏腑病变等因素有关。其发病以本虚标实为主。本虚以心肝肾亏虚，功能失调为主;标实，则以寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉为主。在疾病的发生发展过程中有先虚后实者，也有因实致虚者，但临床表现多是虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主，然其基本病机则是心脉痹阻。
    林慧娟教授结合自己多年的临床经验，在常规理气活血、益气活血、益气养阴活血等治法基础上，认为本病多与阳气亏虚及瘀血阻络关系密切，治疗应注重宣畅气血，活血与辛温药物合用、温而行之，辛以散之。她注意到，宋代活血化瘀法治疗胸痹已被广泛应用，如《太平圣惠方》、 《济生方･心腹痛门》治疗胸痹心痛诸方中除选用川芎、当归、莪术辛温活血外，还佐以青皮、茴香、肉桂等芳香温通和理气行滞以增强活血之力； 清代是应用活血化瘀法的全盛时期，如王清任著《医林改错》成为活血化瘀的专著，代表方药有血府、膈下、少腹三大逐瘀汤，方中当归、桃仁、红花、川芎均为辛温活血药物，并在方中加入生姜、老葱、麝香、乌药、元胡、小茴香等通阳理气药物，大大增强了活血止痛的作用。对于病程日久、瘀血阻络者，林教授遵照辛以润之的原则，提倡辛润通络。辛润通络的常用药物有当归、薤白、元胡、瓜蒌、川芎、红花、片姜黄、乳香、绛香、桃仁等。虚则加人参、黄芪、鹿角胶；寒则加桂枝、细辛、小茴香、川椒、羌活、仙灵脾、菟丝子等。
2、心律失常：林慧娟教授认为，心藏神而主血脉，心有心气、心阳、心阴、心血之分，各种病因如先天久病、饮食劳倦、情志不调或感受邪毒，导致心之气血阴阳失调，必将影响心藏神、心主血脉的功能。心不藏神，心神失养，或血脉流通不畅，以至心悸不安。心气不足，不能鼓动血液运行，血行不畅，心脉瘀阻，抑或脉痹不已，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受阻，也是心悸的主因之一。心悸病机的中心环节是心失所养，中心病理因素是血脉瘀阻。在辩证治疗时，她认为要注意两个重要方面，一是心脏亏虚（气血阴阳），一是血脉瘀阻。瘀血又可区分为气虚血瘀、气滞血瘀、阴虚血瘀、痰瘀互阻等情况，在她的几个心悸协定处方中有当归、芍药、川芎、元胡、三七粉等活血药，这些活血药的选用也是有标准的，一是药性平和，以凉润为主，不用燥烈的药物；二是这些药物大都有抗心律失常的药理作用，真可谓一举两得。
3、老年高血压 林慧娟教授认为，老年高血压病多以肾虚血瘀为主。 
  （1）肾主藏精，肾气的盛衰决定着人体的生、长、壮、老、已，老人的衰老多表现为以肾虚为主的多脏器虚损。
   （2）高血压病久，郁、火、阳亢等，损耗肾之阴精，肾之虚损逐渐转化为矛盾的主要方面。肾气亏虚，精髓不足，脑海失养，则见头晕耳鸣诸症。
   （3）血脉瘀阻是老年高血压病的主要病理变化
    肾阴或肾阳均以肾中精气为物质基础，肾中阴阳的不足，实质上均是肾虚的表现形式。肾虚阳气不足，温煦推动血行无力，血行迟缓，瘀血阻滞络脉；肾虚阴精亏少，血脉失濡，脉道枯涩，血行不畅，都可使脑窍失养而眩晕频作。正如《读医随笔》所说“阳虚必血凝，阴虚血必滞”。如前所述老年人血小板释放功能随增龄而增强，血浆中致血栓性物质及收缩血管的物质水平升高，导致血管收缩和血粘度升高，证之临床，高血压患者常见的老年斑、色素沉着、皮肤粗糙、舌有紫气、持久麻木等都是血脉瘀滞不畅的征象。
瘀阻血脉是中老年高血压病的重要病理改变，高血压在整个病程中，尤其伴随心脑肾靶器官损害时，常常出现瘀血表现。冠心病、中风等高血压并发病症的发生无不与血瘀有关。如肾虚阳衰，温化无权，津聚成痰，痰瘀互结，滞于心络，临床表现为左心室的肥大。尿中蛋白的出现，则是由于瘀浊留着肾脉，清浊不分，精微外溢。
（4）治疗原则：补肾活血
老年高血压患者必须给予补肾治疗，或补肾阴，或补肾阳，或阴阳双补，补肾的药物有降压作用的有：玄参、地黄、仙灵脾、桑寄生、杜仲、女贞子、沙苑子等，临床可根据情况进行选用。具有降压作用的活血化瘀的中药：川芎、三七、山查、丹参、丹皮等。既有降压又有扩血管作用的中药：野菊花、杜仲、钩藤、葛根、白芍、当归、银杏叶、桑寄生、川芎等。
4、心力衰竭  对于心衰的病机，林老师有自己的认识和体会。她认为心衰主要沿循气阳亏虚、瘀血阻滞、水饮停蓄、气阴两虚的发展演变规律。其中心气心阳亏虚为本，是本病的病理基础；瘀血、水饮为标，是本病的主要病理因素。病位主要在心，但与肺、肾密切相关，并可涉及肝脾。治疗上，林老师遵循开鬼门、洁净腑、祛宛陈莝的原则，针对心力衰竭病理机制，抓住气阳亏虚，水瘀内阻的病机，运用真武汤、济生肾气丸以及自拟的强心灵方（人参、黄芪、天麦冬、茯苓、白术、制附子、桂枝、干姜、葶苈子、大腹皮、赤芍、川芎、泽泻、炒枣仁、柏子仁 、三七等）治疗。
三、心得体会
林慧娟教授在长期的临床实践过程中，对心血管疾病的诊治积累了丰富的经验，作为首届活血化瘀委员会副主任委员，对活血化瘀法更有独到的认识和应用特色。活血化瘀法是心系疾病的主要治疗法则，在掌握活血化瘀基本理论基础上，临证时应做好以下几点。
1、把握好瘀血在疾病及个体发病中的性质，是作为一个单纯的病理产物，还是参与了病因和发病。注意明确因实致瘀、因虚致瘀、还是因瘀致虚；
2、辨析好个体患者脏腑属性、瘀血与其他病理因素的关系。尤其注意明辨阴虚、阳虚，合并是寒、是痰、还是气滞；
3、在活血化瘀的基础上，合理应用益气、温阳、养阴、化痰、理气、通络等方法。
4、勤求古训、挖掘古方，同时注重借鉴现代医学研究成果，一切以提高临床疗效为最终目的。
    谢谢大家！