李洋1 ，李燕村1 ，张伟2*

 

( 1.  山东中医药大学中医学院，山东省济南市历下区经十路 53 号，250014; 2.  山东中医药大学附属医院)

 

［摘要］  干燥综合征多归属 “燥痹” 范畴，后期则继发 “肺痹” “肺痿”。“脾气散精，上归于肺”，脾散精失常，则会导致清窍、皮毛失养而干燥，后期渐及肺脏，导致肺叶不荣而痿，故 “脾不散精” 是贯穿干燥综合征相关间质性肺疾病整个病程的基本病机。治疗上不应仅限于 “燥者濡之”，而应从健脾益气、助脾散精立法，以达到标本兼治之功。从脾气散精的生理特点、脾不散精与干燥综合征合并肺间质改变的病机变 化，以及临床辨证论治等方面进行论述，以期为该病的临床治疗提供新的思路及方法。

［关键词］ 干燥综合征; 间质性肺疾病; 脾不散精; 脾气散精

 

 

    干燥综合征以眼干、口干为主要临床表现，病变累及外分泌腺体的上皮细胞，主要以唾液腺、泪腺为主，是一种慢性炎症性自身免疫疾病，又名自身免疫性外分泌病［1］。本病多呈进行发展，后期可累及多个器官，如进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全等［2］。干燥综合征相关间质性肺疾病 ( SS-ILD)  尤为常见［3］，该病临床表现多为干咳、气促，但往往因为早期受损程度低、症状的差异小而被忽视，而后期预后则多不佳，严重者可导致呼吸衰竭甚至死亡［4］。目前干燥综合征的现代医学治疗主要是使用糖皮质激素、免疫调节药物以及对症和替代疗法。

    根据干燥综合征的临床症状，中医学多将其归属于 “燥痹” 范畴［5］。人体外至官窍、皮腠，内至脏腑，皆赖精血津液的充养，方可发挥其正常生理功能，而精血津液等精华物质依赖于 “脾气散精” 方可运达敷布周身。 《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，完整概括了体内精微物质的正常生成、运行过程。干燥综合征所表现的一派燥象皆为津液之化生、敷布失常导致，故责之于脾散精失调。早期可因津液失通，不达四周而出现皮肤、官窍干燥，后期则伴营血阴精生成障碍，病变及肺、肾，出现机体脏腑失荣不用的表现。肺为娇脏，喜润恶燥，内生之燥最易侵于肺脏，同时肺合皮毛，皮之病变亦可经腠理经络内合于肺，而导致肺叶枯萎，即肺间质纤维化的生成［6］。故在临床治疗 SS-ILD 时，应当把握 “脾不散精” 的病机，以健脾益气为立法之本，并根据不同病程阶段配以养阴、清热、活血之品。本文试从脾气散精的生理病理特点、脾不散精与 SS-ILD 的病机演变及临床治疗等方面进行探讨，以期对临床治疗有所启示。

 

1“脾气散精” 的生理基础

    “脾气散精” 出自 《素问·经脉别论》，是对脾运化功能的高度概括。正常情况下，饮食水谷首 先入于胃肠之中，经胃之受纳腐熟、小肠之泌别清 浊，将其精华部分吸收，并转输至脾，经过脾的 “散精” 作用，布散全身。脾气充则气血津液化生有源，并将一部分上输于肺，通过肺的宣发肃降作 用，津液可上承濡养口、鼻、目等官窍，又可内注 脏腑起到荣润作用，并将多余水液化为汗与尿排出 体外，此过程的关键枢纽便在于脾对精微物质的转输，称 “脾气散精”［7］。此处脾所散之 “精”，即为后天由饮食水谷化生之精，是维持正常生命活动 不可缺少的部分，同时也起到充养后天之精的作用，而精又可化生气、津、血等，共同维持人体正常的新陈代谢等生理机能［8］。

    李东垣 《脾胃论》曰脾可 “上升水谷之气于肺，上充皮毛散于四脏”;《素问· 太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾， 乃得禀也”，四肢的充养、皮肤的润泽，皆赖脾之散精。此外， 脾气散精还涵盖了脾主升清的特性［9］，升清作用是散精的内在动力，所升之 “清” 包括阳气、津液精血等精微物质，以上达头面诸 窍，使目得其养而可视，鼻得其润而可嗅，耳得其 滋而可闻。

 

2“脾不散精” 与 SS-ILD

    病理状态下，脾失健运，散精功能减退，不得 发挥其 “居中央灌四旁” 之功，津液、水谷精微不得布散于周身，则会出现周身官窍、脏腑失其滋 养，出现干燥不荣及功能失常等症状，称 “脾不散精”［10］。“脾不散精” 历代多应用于解释消渴病 发病机制［11］。SS-ILD 从早期的皮肤、官窍失养， 到后期的脏腑功能衰退、结构改变， “脾不散精” 亦贯穿于病程始终。以下则根据不同的病程阶段， 从脾散精失调角度进行简要分析。

2. 1早期: 散精障碍，输布不利，失通为主

    早期干燥综合征可多呈局部表现，如口干、干 燥性角结膜炎及其他浅表部位如鼻腔、气管及其分 支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺受累［12］， 出现相应的干燥症状。此时病变多停于官窍如眼、口、鼻、二阴，以及皮肤等。脾失健运，中气不 足，散精障碍，则升清降浊功能失司，水谷精微不 得运行，反而瘀滞于中焦，主要表现为津液不归正 化的 “相对不足”。如李东垣所言: “气少作燥， 甚则口中无涎”，患者多口中干燥，需频频饮水。泪液亦属于津液，需依赖清气的升提才可至于双 目，润溢其窍， 而 “气虚津不供奉， 则泪液少也”，出现因泪腺分泌的黏蛋白减少的眼干涩、异物感等。“脾为生气之源，肺为主气之枢”，化源不足自然影响肺主气的功能，但此时多影响于肺的 宣降功能，以气机失调为主，表现为轻度干咳或气 道高反应的产生。

2.2晚期: 精亏不散，瘀血阻滞，失荣为主

    随病程进展，局部症状可进一步加重，同时出 现全身症状，并累及多个系统与器官。脾气亏虚则 会导致脾阴耗伤，阴火内生，继消津液，内燥渐 重，从早期精的 “相对不足” 变为 “绝对不足”。如 《素问·太阴阳明论》所言: “脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气”，随气虚日渐加重，不得化津行血，出现脉道不利，导致 “筋骨肌肉皆无以生，故不用”，出现周身乏力的症状，而官窍的症状进一步加重，柯梦瑶 《医碥》云:  “饮食入胃为运行精英之气，虽曰周布诸腑，实先上输于肺，肺先受其益， 是为脾土生金”，肺之经气源于中焦脾脏， “手太阴之脉，起于中焦”，两者同为太阴，同气相求，相互协调感应，在气的生成和津液代谢方面联系尤 为紧密。所谓 “脾胃一虚，肺气先绝” (  《医旨绪余》) ，随着脾气进一步亏虚，精微不得上归于肺， 肺叶失养［13］，如 《金匮要略心典》所言:“痿者萎也，如草木之萎而不荣”，肺痿形成。由早期的气机失调，渐生痰浊瘀血，阻滞肺络，导致肺叶结 构改变，功能失用。表现为气短、咳嗽、反复感 染，并出现肺功能的限制性通气功能障碍和弥散功 能下降，高分辨率 CT ( HＲCT) 提示磨玻璃影、实变影、囊状影等，甚则出现肺动脉高压［14］，少  数患者可因呼吸衰竭而死亡。肺有 “朝百脉” “输精于皮毛” 之功［15］，肺系功能失调，亦加重整体的干燥症状。局部官窍、皮肤症状亦呈渐进性发展，精血无以上充，双目失荣，部分患者可出现角膜溃疡甚至 穿孔失明。胃腑失养，胃肠外分泌腺体病变加重， 出现萎缩性胃炎、慢性腹泻［16］。“五脏之伤，穷必及肾”，后期病及于肾［17］，肾主骨，齿为骨之余，肾燥则骨减髓消，出现猖獗性龋齿，牙齿变黑、片 状脱落，仅留残根，同时可出现肾功能损害［18］， 继而津液代谢进一步失调，形成肺、脾、肾俱损之 局面。

    此外，《临证指南医案》曰: “燥为干涩不通之疾，因津液不足，燥热炽盛，使血脉干涩，停而为痹”，久病入络，阴虚血燥、血运失畅，燥痹亦可导致血瘀的形成［19］。《医学入门》曰:  “盖燥则血涩而气液为之凝滞， 润则血旺而气液为之流通”，亦指出燥可致瘀。故后期血瘀阻络亦是常见的伴发病机，可出现血液系统疾病如淋巴瘤、紫癜、白细胞减少症等。

 

3.从助脾散精论治 SS-ILD

    基于上述认识，该病的病理机制主要应为脾气散精功能异常，治疗之本应着重恢复脾之运健，而不应仅局限于 “燥者濡之” 的指标之法，故以健脾养阴、助脾散精为大法。此外，根据不同阶段的辨证，配以养阴、清热、活血等品，以求标本兼治，内外共调。

3.1健脾益气，升发清阳

    脾不散精，根本在于脾气虚而失其转运、消化 之功能，故当以健脾益气为大法。选用黄芪、白 术、山药、党参、茯苓等品补气健脾，培土生金， 以达 “阳气上行，津液与气， 入于心， 贯于肺， 充实于皮毛，散于百脉” 之功。又因气虚则津聚， 故配陈皮、半夏祛痰化湿，以达湿化气行之功。同 时可佐少许辛散升发之品，如柴胡、升麻等，升举 脾胃清阳之气，亦可条达肝气，使气机条畅［20］。情志失调常导致肝失疏泄，横逆犯脾，故条达肝气 也尤为重要。柴胡、升麻可入脾胃经，引清阳上 行，使津液随气而升，濡润头面诸窍。

3. 2养阴清热，润肺化痰

    脾虚精微不散，出现 “燥” 的临床表现，故在健脾益气基础上可加养阴清热之品，如西洋参、麦冬、沙参、百合等。当肺燥痰少难咯时，可酌加 川贝母、瓜蒌等润肺化痰。同时由于该病临床上多 用糖皮质激素治疗，尤其病情严重者，可短期应用 大剂量激素进行冲击治疗，而糖皮质激素在中医学 可归于纯阳之品，多有伤阴助火之弊，久而可耗伤 肾阴，使得虚火独亢［21］，故可加滋养肾阴之品， 如六味地黄丸之类，可 “壮水之主，以制阳光”，以消虚亢之火。

3. 3益气活血，化瘀通经

    在本病后期，因脾虚而气虚，运血无力，血脉 凝滞，瘀血又为致病因素，因瘀致虚，因虚致瘀， 形成恶性循环。如 《血证论》曰: “有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，故应注重活血化瘀法，以气行血行，津液可上行下达。可加丹参、川芎、赤芍、地龙等品，以通经活血， 使津液运行通道顺畅，亦散肺络之血瘀，助其生理 功能恢复。

 

4小结

    SS-ILD 属于结缔组织相关间质性肺疾病的一种，目前现代医学确切病因及发病机制不明，治疗方法有限，且西药副作用明显，临床上应用中西医结合治疗有增效、减毒的优势。我们认为， “脾不散精” 应贯穿该病的始终，健脾益气法应为该病的基本治疗原则，同时配合养阴、清热、活血等法。临床上可根据具体病变阶段、病情差异，因人处方，补通结合，以收到更好的治疗效果。

 

 

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