从“肺为血脏”探讨血瘀与肺间质纤维化关系

黄丽娜1，张伟2
（1山东中医药大学2017级硕士研究生，济南 250355；2山东中医药大学附属医院，济南 250011）

摘要：肺间质纤维化是呼吸系统常见的难治性疾病，多归属于中医“肺萎”“肺痹”范畴，张伟教授认为肺不仅为气脏，亦为血脏，从肺生血、朝百脉、主治节、主气而藏津等方面论述了“肺为血脏”，既为血脏，则易成瘀，其中气、血、津液运行失调及外感等因素与肺瘀之形成密切相关。血瘀贯穿肺间质纤维化的全过程，瘀既是病理产物又是致病因素，临床各时期都应酌情运用活血化瘀之品，在肺间质纤维化早期即应及时运用活血化瘀之品，以活血而祛邪；中期则遵循痰瘀同治原则，以祛瘀为主，消瘀除痰，使瘀去痰无所附，痰去瘀无所倚；后期扶助正气与活血通络并行，以祛瘀而生新血，更好地益气生血，濡养肺脏。关键词：肺为血脏；瘀；肺间质纤维化；活血化瘀

    肺间质纤维化（pulmonary fibrosis，PF），简称肺纤维化，是呼吸系统常见的难治性疾病，是以弥漫性肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变的肺部弥漫性疾病，分继发性肺纤维化和特发性肺纤维化，其中特发性肺间质纤维化一经确诊其生存率仅为2~3年[1]。目前西医尚不十分清楚其具体发病机制，但有研究证明凝血机制的异常与PF关系较为密切[2]，近年来一些中医药研究也表明运用活血化瘀类中药对PF具有明显的治疗作用[3-4]。张伟教授总结多年临床经验，认为 “肺为血脏”而易成瘀，血瘀贯穿PF的全过程，并指出临床各时期都应酌情运用活血化瘀法，以更好地控制症状，提高患者生活质量。
    “肺为血脏”易成瘀中医学讲肺脏具有主气、司呼吸及“通调水道， 下输膀胱”之输布津液的作用，张伟教授认为除此之外，肺脏对血液生成、运行有着重要的、不可替代的作用，实为血脏[5]。既为血脏，则易成瘀，其中，气、血、津液运行失调及外感等因素与肺瘀之形成密切相关。

1.肺生血──肺瘀形成之物质基础 “脉气流经，经气归于肺”、“脾气散精，上归于肺”，血的生成不仅与心、脾、肝等脏腑有关，实于肺中首生。肺生血的整个过程以肺主宣发、肃降功能为依托，经气、水谷精微上归肺，所生之血输布全身，滋养全身各处，如《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧”。此外现代医学研究发现，肺部储存有多种造血祖细胞，动物内多半血小板来自肺部，说明肺脏除具有贮血、行血外还具有强大的生血功能[6]， 这与中医学中肺生血理论不谋而合。既能生血，则肺脏多血，若外邪侵袭或内伤于肺，肺失宣发肃降，血液运行失调，易致瘀血阻滞肺络而成肺瘀。
2... 肺朝百脉、主治节──肺瘀形成之动力因素

    脉为“血之隧道”，人体之血皆运行于脉中， 而肺朝百脉，为血液运行之枢纽，一身血液通过百脉而流经于肺，可见肺处多血。又肺主治节，助心以行血，推动与调节全身气血运行，若肺脏受损，则肺朝百脉而不利，肺主治节而失司，肺中及全身气血的运行失去动力，肺中血液运行不利，瘀阻肺络而生肺瘀。
3 . 肺主气而藏津 ── 肺瘀形成之基本因素 

    “气为血之帅，血为气之母”，气血关系密切，气 能生血、行血，而“诸气者，皆属于肺”，肺主一身之气，故亦对一身之血具有产生、运行及调控功能；可知肺藏津，而津血同源互根，津能生血，血可化津， 而肺为藏津之脏，如《血证论》有“肺为华盖，肺中常有津液”之论。若肺主气、行水、藏津功能失调， 血无气之推动而成瘀，津液内停无以化血，久而成痰，痰阻气滞，血停为瘀，阻于肺络则成肺瘀。
4.血瘀贯穿PF的全过程
    PF在中医学中尚无明确对应病名，历代医家根据临床表现多将其归属于“肺萎”“肺痹”等范畴，目前尚无统一标准，但众多医家认为血瘀与PF具有密切关系，如，刘妍彤等[7]认为，“肺虚络瘀”为特发性肺纤维化的核心病机，主张以“益气养阴活血通络”为原则辨证施治；杨珺超等[8]认为，PF基本病机是为痰瘀交错；刘旻等[9]认为，“瘀血”是PF的核心病机，贯穿该病之始终。张伟教授认为肺既为血脏，则气血变化在PF整个病程中起着重要作用，血瘀贯穿PF病程之始终。
1.早期──气血痹阻，瘀血内停

    肺为华盖，主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，是与外界直接相通的脏器，故“温邪上受，首先犯肺”，六淫邪气易首犯于肺，尤以寒、热、燥邪为甚，而肺为娇脏，不耐寒热， 极易受到损害。若寒邪袭肺则耗损肺之阳气，血失温煦、推动之力，凝而成瘀；热邪犯肺则肺之津气耗伤， 血液煎灼而凝滞为瘀；燥邪伤肺则肺之阴津耗损，燥邪、虚火灼损肺络，血溢脉外凝而成瘀。该时期多以
外感表实证为主，肺失宣降，气血运行失调凝而为瘀， 临床可见喘促、呼吸困难、胸闷、干咳、咽干等血瘀存在的表现。该时期相当于现代医学的肺泡炎症渗出期，此时即有小动脉和微血管的特征性改变和血液黏度增高等血液多瘀倾向[10]，如肺泡间隔内各种炎性细胞的浸润，肺泡壁逐渐增厚，肺泡腔变形，肺部毛细血管增生及血管壁增厚等病理表现。
2.中期──痰瘀胶结，痹阻肺络

    随着病情发展，气血不行于脉而痹阻于肺，气滞血停，瘀血阻肺， 而“血不利则为水”，津凝为痰，痰瘀胶结，郁痹肺络，此时血瘀逐渐成为主导因素，又进一步加重病情的进展，若瘀滞日久，则肺失濡养，肺气受损，络气不足，无力行血，易致肺络瘀阻、绌急，而肺脾肾三者关系密切，肺虚日久易累及脾肾，致肾失气化、脾失运化，津液运行障碍，聚而为痰，痰瘀互结，如叶天士言：“气血皆伤，败瘀凝痰，混处经络”，并逐渐形成痰、瘀、虚并存之证，虚实错杂，缠绵难愈。“痰与瘀血碍气，所以动则喘息”（《医学入门》）、“瘀血乘肺，咳逆喘促”（《血证论》），故临床可见喘息、咯吐黏痰、发绀、乏力、纳差、舌质瘀斑或紫暗、脉细涩等表现。该时期相当于现代医学中的纤维增生期，此时成纤维细胞活化与增殖异常，胶原蛋白沉积不断增加，损伤肺的修复功能而致纤维增生。
3.后期──气血不足，络虚而瘀

    PF发展到后期，多出现肺、脾、肾等脏腑虚损证候，该时期血瘀仍起着重要作用[11]，诚如叶天士所言：“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。瘀血日久， 致肺中气血津液失充，气虚无以行津、行血，津枯无以润肺，血虚无以养肺，久之肺脏虚损，肺之生血、主气、朝百脉功能失调，致使肺络瘀阻，进一步加剧肺之虚损，若母病及子，则肾虚主水、纳气之能失司，津液不能上承于肺，气无所纳而浮于上，进一步加重肺萎及憋喘程度；若子病及母，则脾虚运化无权，水谷精微无以上养于肺，亦加重肺叶枯萎程度。如此络虚不荣，“络虚而萎”，此时络中血虚而又瘀滞，血瘀痰凝胶结于肺络中，患者呼吸困难、咳嗽等症状进一步加重，可伴口唇紫绀、杵状指等表现。该时期相当于西医学中的纤维化期后期，此时肺泡毛细血管瘀血，基底膜增厚，间质胶原紊乱，纤维组织大量增生，发展到后期肺泡呈现无功能性的、不可逆的囊性改变。

活血化瘀法贯穿PF治疗之始终
    肺为血脏，易生肺瘀，由上可知血瘀在PF早期即已形成，中期成为主导因素，后期仍发挥重要作用， 故临床中应根据各时期瘀血程度，早期、足量、辨证应用活血化瘀类药物。近年来随着有关PF与瘀血关系研究的不断深入，越来越多的临床工作者愈发重视PF的活血治疗。现有药理研究证实，黄芪、川芎、当归、丹参等活血化瘀类药物具有不同程度的抑制PF作用[12]，此外，黄成亮等[13]通过探讨丹参、川芎嗪 联合对肺纤维化大鼠肺组织表达cTGF和bFGF的影响认为，丹参、川芎嗪有望成为治疗IPF的新药物。可辨证应用于PF的整个发病过程中。早期气血痹阻阶段，以外感表实证为主，该时期在祛邪解表、益气养阴基础上，酌加赤芍、川芎、丹参等活血化瘀之品。有时临床表现尚无瘀血症状，但鉴于“肺为血脏”易成瘀，也应“无瘀治瘀”，灵活添加活血化瘀类药物。现代药理研究表明，PF早期应用活血化瘀类药物具有抑制肺泡细胞、血管上皮细胞的进一步损伤和延缓肺纤维组织增生的作用；中期痰瘀互结阶段，以虚实夹杂证为主，该时期痰瘀并存，正虚邪实，故临床应注重痰瘀并治，以祛瘀为主，采用益气养阴、活血祛瘀、豁痰平喘并举之法以化痰祛瘀、扶助正气。临床常用丹参、桃仁、瓜蒌、桔梗、葶苈子、白僵蚕等药物活血祛瘀，豁痰利气。现代医学研究证明，在PF增生期应用活血化瘀类药物可平衡胶原蛋白、纤维的合成和降解，减少胶原蛋白过度沉积及纤维组织增生，从而起到一定的抗PF作用；后期气血亏虚阶段， 以本虚证为主，该时期瘀血深伏于肺络，且正气亏虚无力祛除，故临床以益气养阴、补肺纳肾为主配以活血通络之品，以涤荡络中之瘀血，使瘀血去而新血生。临床常用党参、黄芪、熟地黄、当归等扶正行血， 川芎、丹参、地龙等活血通络。现代医学研究证明， PF后期应用活血化瘀通络类药物可有一定的抗肺纤维组织增生作用[14]。有药理研究证明，丹参联合川芎嗪能减少血清和支气管肺泡灌洗液（bronchroalveolar lavage fluid， BALF）中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的水平，从而减轻或改善PF程度[15]； 刘新年[16]通过对PF患者加用当归注射液辨治研究发 现，当归具可有效改善肺内微循环，并具有一定的抗PF作用；蔺兴遥等[17]通过提取黄芪与红芪中的有效部位黄酮，并对PF大鼠模型进行干预治疗，发现黄芪黄酮具有改善PF大鼠肺动态顺应性的作用；刘文雅等[18]认为，地龙具有防止血栓形成、促进微循环及一定的抗纤维化作用。

小结
    综上，肺脏不仅多气，亦多血，实为血脏，而这一基本生理特点决定了肺易生瘀的特性，在PF病变
的全过程血瘀贯穿其始终，临床各阶段都应酌情应用活血化瘀类药物，以使瘀去络清，恢复肺中气血功能。在PF早期即应及时运用活血化瘀之品，以活血而祛邪；中期则遵循痰瘀同治原则，以祛瘀为主，消瘀除痰，使瘀去痰无所附，痰去瘀无所倚；后期扶助正气与活血通络并行，以祛瘀而生新血，更好地益气生血，濡养肺脏。

参  考  文  献
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