卢尚岭中风学术思想与临证经验薪传

 

1 学术思想

1.1 倡导气机逆乱为中风病机关键

基于古今医家对中风病机的认识，通过长期临床研究，卢老率先提出中风发病责在气机逆乱的学术观点。急性中风病机复杂，历代医家认识不一，但气机升降逆乱是中风病机之关键，而痰火瘀滞、肝阳上亢等均为气机升降逆乱、气血津液运行不畅的具体病机。因而，卢老认为，急性中风病机以气机升降逆乱为本、痰火瘀滞为标，并得到学术界认可，迄今仍然有效地指导临床实践，且“气机逆乱”与“气血失调”的病机理论已被纳入中风“基本病机”范畴。

1.2 奠定中风“调畅气机派”的理论基础

基于以上理论认识，卢老强调“治中风以调气为先”。在中国中医科学院主持的国家“973”中医专项研究中，通过大数据技术对国内中风研究团队进行分析，以“流派稳定传承”“学术团队的核心影响力”为基本条件，筛选出全国9个“现代中风研究学术团队”和7个“中风流派”，以笔者为核心的中风团队在9个团队中位列第5。基于卢老急性中风重视调气为指导原则的中风诊治体系，被称为“调畅气机派”，在7个现代中风流派中位列第4。

2 临证经验

2.1 急性中风证治，急当调气

中风发病责在气机逆乱、升降失常，故治风之法，重在调气。中焦通上连下，职司升降，故急性期以畅利中焦、调理气机为要，次则调肝。

2.1.1 调理气机首重脾胃

脾胃为气机升降枢纽。急性中风气机逆乱，要在中焦升降失常、气血并逆，故中风调气必重中焦，中焦气机顺畅，一身之气皆顺。调气从中焦着手，或可通腑导滞以降逆，或可理气和中以化痰，或可和胃降气以助平肝潜阳。

中风急性发病必是气机逆乱，气血并逆。《素问·调经论》提出的“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复反则生，不反则死”是用以阐明急性中风取栓、溶栓及其预后的经典论述，也进一步证明气机逆乱是急性中风病机关键之学术思想的合理性。

2.1.2 创制调气通腑诸方

中风卒然发病，卧床不起、腹满便秘、口气臭秽、舌苔黄腻、脉弦滑，其责在中焦气机逆乱，痰热瘀阻，隧窍不利。卢老基于此创制“大黄瓜蒌汤”（大黄、瓜蒌、胆南星、土鳖虫）通腑泻热，化痰降浊。在上方基础上，加枳实30 g，则其调气通腑之力尤佳，善能化痰热、通腑气，恢复气机升降，常能迅速改善症状，方名“调气息风饮”。在此基础上，又演化出“调气息风汤”（枳实、石菖蒲、郁金、水蛭粉、大黄），用于治疗急性缺血性中风。

2.2 邪实治以调气为先

2.2.1 治痰先调气

痰是中风常见致病因素。痰之成责在气，治痰须调畅气机。卢老调气治痰常用枳实、枳壳、香橼皮、沉香、香附、半夏、陈皮等，并认为用量宜大。

2.2.2 治瘀须行气

脑脉瘀滞或瘀阻脑髓是中风发生于局部的主要病机变化。痰瘀仅为中风病机之标，气机不畅方为病本，故治瘀当以调畅气机为要。瘀血与痰浊又常相兼为患，此时调气尤为重要。卢老临证善用温胆汤出入，常用枳实（壳）30～45 g，另有半夏、陈皮、茯苓、竹茹、石菖蒲、远志、郁金、蜈蚣、白花蛇、金钱蛇等。

2.2.3 络破血溢，调气行血

脑出血发病急骤，来势凶猛。发病急，责气逆。治以调畅气机为先，兼顾风、阳、痰、瘀诸邪。大怒或郁忿伤肝，气逆而血随气溢，故以调气为要，卢老常用疏调气机法治疗急性脑出血。如，一老年女性因脑出血入院，左侧偏瘫，症见烦乱不宁，患肢不适，难以名状，舌质红、苔黄，脉弦。卢老辨为郁怒伤肝，肝郁气逆，化火灼脉，络破血溢，乱于清窍。治以疏肝调气、养阴凉血法，予四逆散加味（柴胡24 g，白芍30 g，枳实18 g，炙甘草9 g，百合90 g，生地黄45 g，知母15 g），水煎服，15剂，诸症渐安，偏瘫向愈。

2.3 调治后遗症经验

2.3.1 正虚为本，络痹为标

本虚标实为后遗症期病机共性。络脉痹阻，气血不畅，是以喎僻不遂。其虚多见气阴亏虚，在脏与脾肾尤为密切。故脾肾亏虚，络脉痹塞为后遗症之病本。

2.3.2 治虚要在补脾肾

补脾以治气虚。气之源在脾，故气虚首当补脾，以黄芪为主药，常用45～90 g。气虚者阳亦不足，以黄芪配淫羊藿益气温阳，补脾兼顾益肾。虚甚者加党参、白术、人参、仙鹤草等。

阴虚补肾为要。肾精生髓充脑，中风阴虚必重用味厚滋养之物，如熟地黄、山茱萸、枸杞子、石斛，或龟甲胶之属；阴阳互根，阴虚者阳亦不旺，助阳有助益阴，常用淫羊藿、巴戟天、肉桂、肉苁蓉等温润助阳，以治肾虚精亏，地黄饮子为首选方。

2.3.3 喎僻不遂，通络为要

喎僻不遂由脉络瘀阻、气血不畅所致，治之贵在通络。常用海风藤、忍冬藤、络石藤、鸡血藤、路路通、青风藤、豨莶草等。中风久病，正虚络痹，胶着不化，顽固难已，治之需搜剔通络，常用虫类药，如白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫、水蛭等。

2.3.4 脑病及心，调气通腑，用药不同

脑脉受损，病及脑髓，常累及于心。症见腹满作胀、大便不通或嗳气呃逆者，责在腑气不通，治需通腑。若心脑中风并见，治之虽当通腑，但用药却有不同。脑病之通腑，多与调气化痰通络药为伍，如枳实、瓜蒌、土鳖虫。脑病及心，或心病及脑，护心尤为紧要，此时通腑常与益气阴养心宁神药为伍，如益心汤中加大黄、芒硝。

3 处方用药

3.1 配伍规律

3.1.1 通腑导滞

用大黄配枳实、瓜蒌，燥结重者加芒硝。这恰是大黄瓜蒌汤之组成，最能体现卢老中风学术思想。

3.1.2 行气化痰

用枳实、枳壳、陈皮、清半夏、竹茹、白芥子、胆南星等。诸药即温胆汤之组分。

3.1.3 开窍涤痰

常用石菖蒲、郁金、远志、鲜竹沥、天竺黄。石菖蒲用至30 g，治疗假性球麻痹常有意外之效。

3.1.4 平肝潜阳息风

药如天麻、白蒺藜、夏枯草、决明子、石决明、菊花、茺蔚子、生槐米、牡丹皮、龙骨、牡蛎、蝉蜕、白头翁、重楼、钩藤、磁石等。其中白蒺藜、茺蔚子、生槐米、白头翁尤为卢老临证常用。

3.1.5 清热泻火

常用栀子、知母、黄连、黄芩、牡丹皮、蒲公英等。诸药清泻肝胃心经之火热，合于“心火暴甚”之中风病机。

3.1.6 理气活血

气滞为郁，常责肝胃。理气疏肝常用生麦芽、柴胡、薄荷、木香，和胃常用砂仁、木香、半夏、陈皮等，活血化瘀常用红花、桃仁、丹参、赤芍、王不留行、怀牛膝、泽兰、益母草、水蛭、三七粉、桂枝等。

3.1.7通络活血止痛

通络活血常用当归、红花、豨莶草、威灵仙、伸筋草、地龙、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、白花蛇、全蝎、乌梢蛇、桑枝，通络止痛则用细辛、防己、海桐皮、青风藤。

3.1.8 补虚扶正

益气用黄芪、党参、人参、山药、白术、五味子、仙鹤草，养阴用熟地黄、生地黄、玄参、麦冬、天冬、制何首乌、龟甲、女贞子、墨旱莲、黄精、枸杞子，温阳常用熟附子、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉，养血用当归、白芍、鸡血藤，安神用酸枣仁、百合、合欢皮、首乌藤等。

3.2 用药特色

3.2.1 通腑调气首推大黄

急性中风气机逆乱，邪热闭滞，其治急当调气，调气要在燮理升降，以通畅中焦为首务。大黄色黄气香，长于入中焦，畅利脾气，故为通腑调气之首选。

 

卢老治疗中风用大黄，不拘一端。(1)急性中风，若证属肝火上炎、阴虚阳亢证者，可见胸膈肤色潮红，是气血上壅之象。大黄泄热凉血，下气降逆，可迅速改善气血上逆状态。(2)中风大便秘结者，故当用大黄，但不当限定于此。凡不大便二日以上，不问大便干结与否，只要同时伴腹胀、呃逆皆为用大黄之征。大黄泄热降浊、通畅中焦，可以迅速缓解病情。(3)中脏腑神昏，邪蔽清窍。治宜开窍宣闭，因临证以热闭最多，故凉开常用。若患者腹胀、无大便，此阳明胃腑气机不通，胃腑痰热上扰，神识不清，则开窍必须通腑，用大黄瓜蒌汤送服安宫牛黄丸或至宝丹。(4)脑出血患者，颅内压升高、呃逆、头痛剧烈，亦当首选大黄，常配伍枳实、瓜蒌、芒硝、胆南星，此时用药贵在药专力宏，不取其多，但取其精。大黄通腑降浊，有助醒神。通常积热甚者用生大黄，热郁用酒大黄。

3.2.2 调气善用枳实、枳壳

腑气不通，常用枳实。枳实辛、苦，入脾、胃、大肠经，能顺气导滞，与大黄为伍，能调气通腑，凡大便不通或虽通不畅，是为必用。若痰气郁结，顺气化痰，多用枳壳；凡痰浊瘀血痹阻，经脉不畅，重用枳壳合入二陈汤，加竹茹、石菖蒲、郁金、远志、蜈蚣等。

治中风调气用枳实、枳壳最多。枳实的使用率甚高，卢老用枳实，大要有三。(1)调气通腑：腑气不通，腹胀便秘或腹满嗳气为痰热腑实证，调气息风饮方中重用枳实30 g，以畅利中焦，调畅气机。(2)行气化痰：痰瘀为中风主要病理因素，治痰治瘀先当调气，常以温胆汤为主方，重用枳实或枳壳，每剂30～45 g，配陈皮、半夏调理气机，以化痰通络。(3)调气行血：血行瘀滞，其责在气，治中风血瘀证亦重调气，卢老善用血府逐瘀汤，每每重用枳实或枳壳，取其调畅气机之能，气行则血行，配伍柴胡则更利于恢复气机之升降。3.2.3多用鲜竹沥豁痰开窍通络鲜竹沥为竹之津液，其性甘寒，功能涤痰开窍、清热化痰，用于治疗痰热证、阴虚证。痰热阻络闭窍，用以化痰开窍通络；阴虚证用之既能养津液，复能开窍通络。

总之，卢老治疗急性中风，注重调畅气机，调气首重中焦脾胃，法如通腑降气、导滞泻浊、理气化痰等；病情稳定或急性期过后，虚证渐多，故治以补虚为要，正气之虚，责在五脏，五脏之根在脾肾，故益气求之于脾，而滋阴、温阳其治在肾。

4 证治薪传

4.1 深化病机研究，阐释证治规律

中风本虚标实的病机为医家所公认。笔者通过临床观察，进一步阐发中风实证病在肝胃、虚证责在脾肾的病机理论，并提出“邪实治肝胃、正虚补脾肾”的中风基本证治规律。

4.1.1 风火痰瘀治从肝胃

气机升降司在中焦，气之疏调在肝。风火痰瘀诸邪多责气机失调。临证常见肝火亢逆、痰瘀阻络、痰热腑实、痰浊内蕴、气滞血瘀等证，其责要在肝胃。

调气之法不拘一端。平肝可以调气，通腑亦可调气，凡此皆为中风急性期常用治法。治实证重在调肝和胃，调肝者，疏其郁滞，平其亢逆，息其风火；和胃者，通胃腑之郁滞，泻痰热使之下行，气调则风平。

4.1.2 中风本虚多责脾肾

气之化源在脾胃，阴精之根在肾。中风虚证治须补气益阴，补气当求诸脾胃，脾胃调和，化源有继；阴虚求之于肾，阴精充足，水能涵木，风阳平息。

4.1.3 虚实并见，补泻兼顾

气虚血瘀证常由痰热腑实、痰瘀痹阻病机转归而来，补气常用黄芪配人参，建中焦化营卫以充气血。肾阴亏虚，常由肝经风火、胃中痰热转化而来，或病中失调，兼之年老下元亏损，最易损伤肝血肾精；血不养肝，水不涵木，阴虚阳亢，内风动越，本在阴精不充。治肝治肾当用滋填之品，以补益肾阴精血之亏损，俾阴复则水能涵木，亢阳自然下潜；纵见虚风内动、气逆痰浊，皆当在滋填之后予以兼顾。

4.2 中风病机再研究

4.2.1 营卫失常是引发气机逆乱的病理基础

人身以气为本，营卫是气的来源与组分。各种不良生活方式皆能导致营卫失常，日久则会发生中风。改变不良生活方式可以协调营卫，营卫和调则气机和顺、血脉畅达，有助于减少或杜绝中风发病。

4.2.2 心主血脉失常是气血逆乱的基础

中风损在脏腑，病在血脉，血脉损伤，累及脑髓是中风发生的具体机制。心主身之血脉，气为心主血脉与推动气血运行之动力，营卫运行与心主血脉密切相关。心、血、脉损伤是气机逆乱时躯体内在的具体表现形式，是中风发病的病理基础。将营卫失常导致血脉损伤，终致气机逆乱的中风血脉病变贯穿在一起，便构成了完整的病机变化过程，并成为指导急性中风溶栓或介入治疗的生理病理基础。

各种病因损伤营卫，损及血脉，形成正虚邪实的病理基础，最终诱发气机逆乱，气血失调，痹阻络脉，损及脑髓，发生中风。急性中风证治以调气为先，中风预防要在调和营卫、保护血脉。因而，中风防治的目标是调气使平。