1 用药经验

1.1 益母草

辛苦性寒, 入心、肝、膀胱经, 善活血化瘀、利血中之水。药理研究表明, 益母草具有较好的降压作用, 又能降低冠脉阻力[1], 为卢老治疗心脑血管病的常用药。

 

1.1.1 高血压性心脏病

常用益母草60 g, 每将益母草先煎取药汁代水以煎煮诸药。肝阳亢盛者, 配伍天麻、钩藤、怀牛膝、珍珠母、石决明、龟甲等;阴虚者配伍玄参、生白芍、麦冬、生地黄;便秘者加决明子、酒大黄等;肝经火热内盛者配伍炒栀子、牡丹皮、茺蔚子、黄芩、龙胆草、生地黄等。

 

1.1.2 冠心病合并高血压

肝经瘀热证, 常用柴胡、白芍、枳实、炒栀子、郁金、益母草、车前子为主方, 其中益母草常用至30～40 g。

 

1.1.3 风心病心功能不全

症见水肿、心悸、憋喘、尿少等, 多属心气亏虚、血脉瘀滞、瘀阻水停证。治宜益气补虚、活血通脉、化气利水, 常用生脉饮加黄芪、益母草、大腹皮、车前子、葶苈子为主方。益母草常用至30～40 g, 麦冬可用至45～60 g, 重则用至90 g。

 

1.2 丹参

卢老临证每重用丹参活血化瘀、利水消肿。丹参味苦, 性微寒, 功能祛瘀止痛、活血通经、养血安神。卢老认为, 丹参之用有三:其一, 活血化瘀, 瘀去则新生, 此其所长。其二, 善散郁热、清瘀热。对于瘀热在里致心烦少寐、夜卧不宁之症, 临证用丹参每获佳效。其三, 化瘀又能利水。瘀阻经脉, 血不利则为水, 用丹参活血化瘀, 使瘀祛而水行, 治疗下肢血管病尤需重用。

 

1.2.1 水肿

《金匮要略》提出:“血不利则为水。”唐容川《血证论》曰:“瘀血化水亦发水肿。”因此, 化瘀便能活血, 血行则收利水之效。卢老临证每每重用丹参化瘀利水[2]。曾治一因坐骨神经痛月余就诊的男性患者, 经体格检查, 发现患者左踝明显肿胀, 问之, 知其左踝水肿已有8年之久, 舌诊见舌质暗红。卢老于通络方中用丹参60 g治之, 患者服药3剂后踝肿消退。

 

1.2.2 周围血管病

观卢老治疗周围血管病, 尤其是下肢静脉炎、深静脉血栓形成、闭塞性动脉硬化, 每重用丹参, 常用至90 g或更多, 乃取其活血化瘀之力, 配合清热利湿、活血通络之品取效。针对周围血管病、静脉炎、深静脉血栓形成患者肢体肿胀紫暗症状, 常用丹参90 g, 活血化瘀消肿。

 

1.3 葶苈子

本品苦寒, 功能泻肺行水。卢老临证擅用葶苈子治疗心功能不全之水肿、喘憋。临证所见水液停积为喘为肿, 因于肺者, 用以泻肺行水。若遇心气不足、气化无力、水液内停者, 葶苈子亦为必用之品, 常用葶苈子配麦冬、人参等[3]。对水液停滞因于肾气不化者, 常用葶苈子泻肺, 以利水之上源, 俾源清而流洁, 惟用量宜重。

 

1.4 石菖蒲

味辛苦, 性温, 归心、胃经, 功效开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃。《神农本草经》记载石菖蒲:“开心孔, 补五脏, 通九窍, 明耳目, 出音声。”卢老认为, 石菖蒲芳化湿浊, 香开心孔, 善疗心痛。又能调神悦志, 为手少阴心经通窍宁神之良药。卢老创制益气养阴通窍活络之“益心汤”, 方中即配伍石菖蒲, 取其芳香以开心窍、利气化浊、怡心通络之功, 治心痛有佳效。此外, 借其辛温走窜之性, 治疗中风痰阻络窍、咽喉不利、吞咽障碍、言语謇涩或失语者, 每剂可用至30 g, 常配伍郁金、鲜竹沥、远志、半夏等。

 

1.5 附子

本品辛甘大热, 通行十二经, 散寒通阳。卢老临床善用熟附子, 一般用至15～30 g。观其用药指标, 大约有以下诸端: (1) 寒甚, 畏寒肢冷, 甚至四肢厥冷, 精神萎靡, 懒言懒动, 舌质淡胖, 苔薄白, 脉沉细若无; (2) 阳虚证, 舌质淡边有齿痕, 脉沉迟而弱; (3) 经脉不通, 卫阳不宣, 肌肤麻木不仁; (4) 怕冷, 力弱。四者居其一二即可投药, 若见内热伤阴者不可用。

 

1.6枳实

苦辛性寒, 功效破气导滞、消胀除痰。卢老认为枳实味苦能降能泄, 寒不助热, 长于行滞气、除结滞、化痰浊、下逆气。临证凡见脘腹痞满、胸膈满闷、呃逆嗳气、病由气壅痰阻者, 重用枳实下气降逆、行气导滞, 且枳实尤善化痰降逆, 每剂常用30～45 g, 每每取效[4]。

 

卢老临证善用枳实, 谓此物乃行气导滞之佳品, 用于调畅中焦气机, 常用量为20～30 g;当胸胁胀满、气逆不降而诸药不效时, 枳实用至60 g, 每收佳效。

 

1.7 黄连

苦寒, 入心经, 能清热泻火、清心除烦、燥湿降逆。心藏神, 火邪扰心则心神不宁、心悸寐少。卢老临证善用黄连清心除烦安神, 治疗火热扰心病证。凡病毒性心肌炎、心肝火旺之心律失常, 此为必用之品, 常用15～30 g, 甚则用至45 g。纵观历代方书可知, 黄连在安神剂中应用颇多, 说明黄连清心安神之功为历代医家传承, 而重用黄连治疗心悸则是卢老之经验。

 

 

2 用药原理

所谓大剂量, 一是明显大于常规用量;二是绝对量大。分析卢老大剂量用药, 大致遵循以下规律。

 

2.1 病在上, 重剂降下

病位在上, 常见两种情形, 一为邪气结滞于上, 一为气逆上冲。临证见此等证候, 则非重剂不足以沉降, 如重用泽泻汤治脑积水, 重用桑叶治高血压病之头晕, 重用枳实降冲逆。

 

2.2 病在下, 重剂以达病所

病位在下, 用药宜重, 《温病条辨》所谓“治下焦如权, 非重不沉”。如治下肢深静脉血栓形成, 或血栓性静脉炎, 用丹参90 g, 取重剂以达病所。

 

2.3 病情重, 大剂峻力以求速效

病情重者, 或邪气炽盛, 或正气大亏, 不取重剂, 则邪势不能速平, 正气难以扶持。如心肺气虚、水瘀内停之心力衰竭, 常用重剂麦冬以补心肺之气, 大剂葶苈子 (30～45 g, 甚则可用至60 g) 峻泻其水, 以求标本兼治。

 

2.4 病延日久, 非重不取

久 病不愈, 常难取捷效, 轻剂尤如此, 故亦每取大剂, 如治心肌炎之余热未尽、气阴已伤者, 常用大剂生地黄 (60～90 g) 先煎, 余药后入, 则无浊腻碍胃之弊, 反收佳效。皮肤疾患, 多与湿、瘀相关, 常用大剂土茯苓以清热除湿。

 

2.5 纠药性之偏, 可取大剂

治寒以热, 治热以寒, 久痛用峻药, 多以温热之品如细辛、白芷、川芎、吴茱萸, 为制其偏则常重用石膏60 g、黄连30 g、生地黄60 g, 使温热之药上达病所, 从而获效, 且无温热燥烈之偏。

 

2.6 独行必取其重

单味药以治病是为独行。此时药仅一味, 则非重其剂, 不能速效。如治疗急性扁桃体炎, 每取威灵仙90 g, 水煎代茶饮, 有疏通经脉气血、散结通络镇痛之佳效。

 

3 关于大剂量用药的思考

卢老临证擅长大剂量用药, 甚至超过常规用量数倍, 用量虽超过《中华人民共和国药典》规定, 但其疗效可靠, 基本未见明显不良反应。反复思考其机制, 可从以下几方面理解。

 

3.1 熟谙药性, 有胆有识

熟知配伍为临证处方之要义。方有合群之妙用, 药有个性之特长。药为治病而设, 其性皆有偏颇, 临证用药安全第一, 大剂量用药必须审慎, 切忌孟浪从事。

 

3.2 人体生理功能改变

古今气宜不同, 时代发展到今天, 人类科技水平有重大进展, 物质生活水平有了很大提高, 由此带来人体适应能力的改变, 对药物性味的反应也可能随之发生改变。

 

3.3病情本身的需要

中医强调“有是证用是药”, 但对用量的体会与经验则因人而异, 古有“中医不传之秘在于量”的说法。用量增大是对疾病认识以及药性体验的突破, 小剂量不效而增剂效著, 是否为病重药轻之故?因而, 大剂量用药可以是病情本身的需要, 所谓“有病则病当之”。

 

3.4 药物本身的因素

万物随天地变化。随着自然环境的变化, 野生药材减少, 种植品种增多, 所谓的“道地药材”或许已有名无实。市场经济的调节, 特别是价格因素的影响, 使得种植药材的采摘收获可能违时, 影响药性、药力。农药、化肥的应用, 对药物的成分与气味产生影响。由于上述因素导致的药物性味、功效的改变, 如不大剂量用药不足以胜其病情。

 

此外, 《中华人民共和国药典》规定的用药剂量是根据历代医家用药经验给出的安全量, 短时超量用药, 也仍然是安全用量。

 

实践出真知, 卢老大剂量用药经验是以长期临床实践为依据。须知药为治病而设, 有补偏救弊之用, 临证用药以安全为上, 最忌孟浪。南齐·褚澄在《褚氏遗书·辩书》中提出“屡用达药”的观点, 为后世称道, 可以作为精研本草药性与临证用药之借鉴。