关节疾病牵拉矫形54例分析

张鸣鹤，张立亭

山东中医药大学附属医院

矫形是研究关节疾病必然会面临的一大难题。本课题主要是以中、晚期类风湿性关节炎和强直性脊椎炎作为研究对象。旨在通过工具牵引和手法牵拉的手段使屈曲畸形的关节得以矫正，而且使关节的功能得以部分完全恢复。

1对象与方法     

本课题自1966年一1998年，历时30余年，观察共54例，属于类风湿性关节炎39例。属于强直性脊椎炎15例:2例类风湿关节炎合并有增生性膝关节炎。男31例，女23例。年龄 12 - 46岁，平均年龄约为24岁。全部矫形病人均具有四肢大关节屈曲固定畸形，关节功能部分或完全丧失，其中双髓膝关节屈曲固定畸形者14例，双膝关节屈曲固定畸形者27例，双肘髓膝屈曲固定畸形者2例，双肘膝屈固定畸形4例，双肘关节屈曲固定畸形者2例，单肘双膝关节屈曲固定畸形者1例，单肘单膝关节屈曲固定畸形者1例，单肘屈曲固定畸形者1例，双髓关节屈曲固定畸形者2例。全部病人均为住院病例。病程最长者9年:最短者8个月，平均为3年6个月。全部病例屈曲程度超过3Bo角。所选病均例符合1966年Bennett等所制订的纽约标准。

    关节功能分级标准:参照Steinbroker的类风湿性关节炎功能分级标准。Ⅰ级能自由活动。Ⅱ级中度受限，1个或几个关节疼痛不适，活动受限，但不能料一理日常生活。Ⅲ级显著受限，不能胜任工作，料理生活也有困难。Ⅳ级卧床或坐椅不能料一理个人生活。

1.       2方法

全部病人均需住院进行治疗。全身性的药物治疗和关节牵拉矫形可以同步进行。不同的关节矫形需要采取不同的工具牵引和手法牵拉方法，现分述如下。(1)肘关节的矫形:①按摩理疗与工具牵引:每天对病人的患肢必须进行一两次手法按摩，重点是对肱二头肌、肱三头肌及其肌健进行按摩，同时对肘关节作被动性的屈仲运动，但运动时往往有剧烈的疼痛，当以病人能够耐受的程度为限。也可以使用远红外线照射肘关节或采用电脑中频仪进行理疗。工具牵引可以在床边进行。病人采取仰卧位，先用夹板固定上臂，同时将夹板固定在床沿上，方向应与牵引的滑轮一致。滑轮的高度应根据病人肘关节屈曲畸形的程度而定。用干净的日罩将患者前臂包绕固定并引出牵引绳置于滑轮上即可进行牵引。牵引的重量一般为1 - 3 kg牵次时间为30一60 min. 2一4次/d，持续10-15 d。②手法牵拉矫形:手法牵拉矫形必须在按摩理疗与工具牵引结束后进行。首先对患者进行臂丛麻醉，麻醉成功后要对患肢的上臂和前臂的软组织以及肘关节周围的肌健进行一次较为全面的揉搓按摩，约5 mim后开经牵拉。术者先用与患肢相对应的左或右手握住患肢的手，将患肢前臂缓慢拉向外展，使患肢的屈侧面水平向上。然后握住患肢的前臂来回反复做屈仲运动，幅度由小逐渐增大，直至达到正常的屈仲度为比。③包扎固定:手法牵拉成功后不需要使用夹板固定，只需要使用绷带将患肢固定在屈曲的功能位置上。对于绷带的固定方法一定要符合矫形的要求。④止痛和功能锻炼:牵拉过后麻醉失效，病人出现剧烈疼痛是不可避免的，此时可以适当给以强镇痛剂，夜问可加服适量的安眠药。一般在24 h以后疼痛会明显减轻，不再依赖镇痛药物。于是每天需要进行关节功能锻炼。锻炼时可去除包扎绷带，让病人自动对患肢进行屈仲活动。约0. 5 h后仍需将患肢包扎固定在屈曲功能位置上。如此反复，约1 5d左右才能取消包扎固定让病人自由活动。(2)膝关节的矫形:①按摩理疗与工具牵引:每天必须对病人的患肢进行一两次按摩，重点是对股四头、腘绳肌、腓肠肌及其肌腱进行按摩，同时对膝关节进行被动性的屈仲活动，也可配合其他理疗。工具牵引可以在床头进行。病人平卧取头低脚高位，穿自制的牵引鞋进行牵引。牵引的重量一般在3一8 kg左右范围。重量可由轻到重逐渐递增。牵引30一60 min/次，2一4次/d，如能持续牵引则效果更好。牵引日程一般为15一30 d。②手法牵拉:手法牵拉必须在蛛网膜下腔或硬膜外麻醉下进行。麻醉在成功后术者站于患者的跟侧

用两手紧握患肢踩上小腿向下向后用力进行牵拉，待患肢膝关节仲度相差达到15。以内时，术者可站于患肢同侧用前臂托住患肢小腿，另手压住患肢膝上进行上抬下压杠杆式地进行牵拉，直至完全拉直为比。③包扎固定:手法牵拉成功必须用夹板将患膝关节加压包扎固定，膝上再用沙袋加压。包扎固定时必须将脚背及脚趾暴露以便随时对下肢的皮肤颜色，温度，足背动脉的搏动情况以监测来判断下肢的血运情况，发现问题及时加以纠正。④止痛和功能锻炼:膝关节施行手法牵拉矫形以后同样需用比痛药比痛。在牵拉矫形后第2天开始必须将固定夹板松开一次，让病人将患肢自动地进行屈仲锻炼活动，约半小时后重新将患肢仲直加压固定。如此反复进行15一20 d后可解除加压固定让患者下地进行功能锻炼。( 3 ) 髋关节的矫形:①按摩理疗与工具牵引:每天对患肢的臀骼部以及髓关节周围的软组织进行按摩，同时对髓关节进行屈仲内旋外展等被动性的活动。也可配合其他理疗。工具牵引的方法同膝关节矫形。②手法牵拉:手法牵拉矫形也应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。麻醉成功，术者站于患肢的同侧施行手法。由助手先用两手压住病人骨盆两侧的骼骨翼不使移动。术者一手握住患肢小腿，另手按在患肢膝部来回做髓关节的被动性屈仲活动，仲的动作要大于屈的动作。待觉察到患肢髓关节有所松动时再将握膝那只手移到患肢股部向下施压，压力由小以大逐渐递增，直至患髓完全仲直为比。如果有内收和外展功能障碍者也可同时进行内收外展的牵拉活动，但用力不能过猛。③包扎固定:髓关节牵拉矫形成功后也同样需要使用夹板包扎固定膝关节而不需要固定髓关节，但不需要对膝关节进行加压包扎。因为有重力的原因，包扎后患侧髓关节不会自动回缩。④止痛和功能锻炼，同膝关节矫形。

2结果

2.       1疗效评定标准

参照张俊峰治疗膝关节屈曲畸形的疗效标准。《中国矫形外科》（1997年4卷1期35页)并加以适当修改的。疗效分析以下4级。优:关节畸形矫正，屈仲运动正常，关节功能达到1级标准。良:关节运动受限在150以内，关节功能提高2级，可徒步行走或拄双拐改单拐者。可:关节运动受限在30以内，关节功能提高1级，拄拐或单拐能够步行者。差:畸形未矫正，关节功能无改善或产生骨折造成新的功能障碍或畸形者。

肘关节的疗效标准只能以关节功能改善程度来进行评定。

2．2结果

经过牵拉矫形成功以后，关节功能的恢复还需要经过相当一段时问的功能锻炼才能实现的。因此我们规定最后疗效要在牵拉后3个月进行评定。

      全部54例中在治疗前关节功能Ⅳ级者23例，Ⅲ级者28例，Ⅱ级者3例，Ⅰ级者0例。矫治后3个月关节功能仍为Ⅳ级者1例，占1. 85%:Ⅲ批级者2例，占3. 7 %:Ⅱ级者25例，占46. 3 %:Ⅰ级者26例，占48. 15%。疗效达到优者26例占48. 15 %，达到良者15例，占27. 77，达到可者12例，占22. 22 %，疗效差者仅1例，占1. 85%，总好转率98. 15%，优良率达到75. 92 %。

3讨论

      关节疾病发生屈曲固定畸形的原是多方INI的，关节本身的病变当然是很重要的因素之一，但肌健韧带的挛缩也是不可忽视的因素。许多病人由于缺乏医疗知识，患病以后关节剧烈疼痛不敢屈仲活动，长期固定在屈曲状态，久之就会出现挛缩屈曲固定畸形。然而肌健韧带的挛缩是可以通过牵拉而得到延伸逆转的，这就是我们采用牵拉矫形的理论依据。

      牵拉矫形的最大优点是方法简易，费用低廉，矫治效果好，而且可以在病情不稳定时与全身性的药物治疗同步进行。我们发现牵拉矫形以后要以促使病情趋向稳定。一般在矫治以后的 6个月一1年不再需要继续服药治疗，其机制尚待进一步研究。

      牵拉矫形有可能会出现骨折，周围神经损伤，皮肤或皮下软组织损伤等并发症。曾有1例在膝关节牵拉时出现股骨下骼裂纹骨折，但最后愈合良好，矫形仍获成功。另1例由于工作初期缺乏经验，在膝关节牵拉后没有严格加压固定，在进行功能锻炼时出现股骨下端病理性骨折。至于周围神经或软组织损伤一般都是可以修复的，不会遗留后遗症。

      手法牵拉使用的麻醉方法，上肢牵拉可使用臂丛麻醉法或静脉麻醉法，但前者效果优于后者:下肢牵拉可使用腰麻或硬膜外麻醉法，前者效果亦优于后者。

      手法牵拉矫形的适应证与禁忌证:(1)手法牵拉矫形的适应证:①年龄在40岁以内的肯少年患者。②强直性脊椎炎或类风湿性关节炎，累及肘、髋或膝关节呈屈曲固定畸形失去正常功能者。③X线检查有骨关节损害，但关节面结构清晰者。④关节腔或滑囊无明显积液者。⑤关节周围无明显韧带钙化者。⑥无脏器功能衰竭者。(2)手法牵拉矫形的禁忌证:①关节面模糊不洁或有明显骨小梁通过呈骨性融合者。②关节周围骨质严重疏松者。③关节周围肌肉明显萎缩者。④关节腔内有多数游离体存在者。⑤关节腔有化脓性感染者。⑥对麻醉药过敏者。

  (收稿日期:2001一04一18)(编辑:马云普)