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心悸1

2015.06.12
来源部门: 作者: 系统

贾xx    女   63岁
2012/6/12   初诊
问诊:
主诉:心慌两年加重伴头晕1周
现病史:有心慌症状史2年,曾服用倍他乐克、稳心颗粒治疗,近1周又因劳累致症状加重,伴头晕、失眠、气短、乏力、口干,纳食可,二便调。
既往史:有高血压病5年,早搏史2年。
望闻切诊及查体:Bp:165/90mmhg,老年女性,一般可,形体略瘦,颈静脉无怒张,双肺(-),心率88次/分,律不齐,可闻及早搏2~3个/分,有时呈二联律,A2>P2,S1略低钝。舌红,苔薄黄,脉细。
心电图:多发性室早,呈二联律,ST-T改变
初步诊断:中医:心悸
                     气阴两虚   瘀血痹阻
              眩晕
       西医:心律失常(多发室早)
             高血压病(2级)
             缺血性心脏病
治则治法:标本兼治,益气养阴,活血安神定眩。
方药:心疾宁方加味
      生地30  黄连9  当归15  白芍15  虎杖20  知母15  紫石英30  柏子仁15 
炒枣仁30  钩藤30(后下)  红花15   天麻15  水煎服7剂
2012/6/18
复诊:病史同上,药后头晕、心慌减轻,感多梦,麻木,口干便干。
舌红苔薄黄,脉弦细。
处方:中药上方加合欢皮15  人参6  玄参15   水煎服7剂
2012/6/25
复诊:病史同上,患者诉心慌时易惊,憋气,余症好转,舌脉同前。
处方:中药上方加郁金15  延胡索30   海风藤30  水煎服7剂
2012/7/2
复诊:病史同上,患者感诸症明显改善。
查体:Bp:140/80mmhg,一般可,心率80次/分,律齐,A2>P2余(-)。舌红苔薄黄脉细。
处方:中药上方继服巩固
 
 

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