丁书文益气活血解毒法治疗冠心病心绞痛推广应用方案
2014.06.27一、方案制定时间与编写人员
制定时间：2010年5月
编写人员：名老中医：丁书文教授；课题组成员：李晓、焦华琛、彭波；
二、方案内容
（一）病证名
1．中医病证名：胸痹
2．西医病名（国际ICD-10编码）：冠心病心绞痛（I20.805）
（二）辨证分型
1．证治规律概要
对近10年丁书文教授经治的冠心病病例进行回顾性临床研究，通过电子病例的统计分析，治疗冠心病7600例，有80%的病例涵盖热毒病机，配伍连翘、冰片、玄参、黄连、黄芩、栀子等清热解毒治疗，其总有效率在95%以上。丁教授总结多年临证经验提出冠心病的气虚血瘀热毒论，认为冠心病病情复杂，凶险易变，顽固难愈的病变特征符合毒邪特点，气虚是冠心病发生发展证变的根本，血瘀热毒是发病的重要病理因素。从而提出益气活血解毒是治疗冠心病的基本大法，认为调补正气是胸痹心痛治疗的根本和关键，是从源头上治本之上策。活血化瘀是治疗常规，清热排毒是重要治法。
2．证候诊断特征
（1）心胸疼痛，胸闷，气短，乏力，劳累引发，休息多可以缓解。舌体胖，质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉沉细缓。常见于劳累性稳定性心绞痛。
（2） ① 具有上述症状表现，病程较长，病情较重，益气活血治法疗效不理想；
② 并发症较多，如高血脂症、高血粘症、糖尿病、代谢综合症、便秘等；
③ 有不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞、冠脉介入后并发症等
（三）治则治法
益气活血解毒法
冠心病“气虚血瘀、热毒蕴结”证治法——“益气活血解毒法”
根据：
气虚则无力鼓动血脉，导致血流减慢，血液瘀滞，痹阻心脉，发为心痛。此为气虚导致心脉痹租的最常见病机，也是最主要病机。气充足则强壮，气微弱则衰惫，人到中年后各脏腑之气渐衰，气虚不能行津，气虚不能行血，心脉失养，故见阴虚，气虚及阳，故见阳虚，可见其他本虚病机多是气虚病机的发展和兼夹。冠心病多发于中老年人，也说明气虚是根本病机。
标实证中最主要的是瘀血阻滞，若心气虚弱不足，则运血无力，可致血液流行缓慢，血液运行不畅乃致血停成瘀，如《医林改错》中曰：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气。必停留而瘀。”瘀血一旦形成，必然影响脉道的通利。临床往往可以见到心悸、胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或结代等症，这些均是冠心病常见的临床症状。
血瘀证在冠心病的病理基础研究中最为深入，无论从临床还是基础研究，均证明了瘀血是冠心病胸痹心痛的发病基础。而导致瘀血的原因也主要是气虚所致。所以气虚血瘀是冠心病的发病的根本和病理基础。冠心病胸痹的标实证如寒凝、气滞、痰浊等的根本原因也是气虚或者血瘀所致，这些标实证多体现在冠心病胸痹发作的诱因或某一阶段的病机。
热毒是冠心病胸痹心痛的发病特征。一般来说，毒是指性质险恶、胶结难愈、危害较大的病邪。内生毒邪，由脏腑功能失调，气血运行紊乱导致机体生理或病理代谢产物不能及时排除，蕴积体内，以致邪气亢盛，败坏形体而化生。内毒常在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老体衰或久病基础上形成，诸邪蓄积，胶结壅滞所致。既是疾病之因，又是疾病之果，还是病情发展变化的病理因素，正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。毒邪致病，具有骤发性烈善变、胶结壅滞、虚实夹杂，顽固难愈的特点
冠心病具有病变复杂、凶险多变、缠绵难愈的病理特点与毒邪密切相关：
（1） 病变复杂：胸痹多发于中老年，平素多以胸闷、胸痛、头晕、口干口苦、舌红苔黄厚、脉滑数、沉迟无力为主症。多合并眩晕、消渴、脂浊等症，往往因虚致实、因实致虚、虚实夹杂，累及心、肝、肺、肾等脏腑相互病变。（2） 凶险多变：毒邪伤及心络，可猝然心痛，旦发夕死，或憋闷难忍；毒邪伤心，可卒发心悸，心颤难止，致人昏迷；热毒化风，心悸时发时止，来去无常。（3）顽固难愈：胸痹、心悸等证缠绵难愈，久治不愈，皆因毒邪与热痰瘀之邪胶结壅滞之故。
针对冠心病的病理基础动脉粥样硬化，丁师认为高粱厚味、烟酒过度产生热邪；精神紧张，情志失调导致气机不畅，气滞血瘀，久郁化热、饮食劳倦，忧思伤脾，以至脾气虚弱，运化失司，水湿内停，湿阻成痰，痰热内蕴,湿热久蕴成毒，热毒内生，损伤脉络。所以动脉粥样硬化证属痰瘀交阻，热毒内蕴，脉络损伤之证。作为冠心病胸痹心痛的热毒病机，一是病久年高营阴亏虚，二是病久气郁邪郁，化热化火，耗其营阴，两者互因互化。在多种致病因素下，络中气滞、血瘀、痰浊均为有形实邪，阻碍气机，郁而化火，火热蕴结成毒，伤及心络营阴，一遇外界诱因，猝发心痛。
丁师提出了益气活血解毒是冠心病治疗大法。认为：补气是基本原则，活血化瘀是治疗常规，清热解毒是主要治法。补气能促身体气血化生与平衡，提高脏腑机能，祛除血脉瘀滞，清除痰浊热毒之邪，能有效的改善、消除胸痛胸闷、气短乏力等临床症状。通过补气，可促进身体阴阳气血化生与排泄，稳定内环境。通过补气可祛瘀通脉，气行则血行，气血通行则可帮助祛湿化痰。通过补气可去热毒之源。
（四）方药组成与加减原则
冠心病“气虚血瘀、热毒蕴结”证处方与加减
1．基本处方：黄芪一号方
生黄芪45g，五味子9g ，丹参15g，川芎15g，水蛭6g ，野葛根15g，冰片0.2g（冲），三七粉3g（冲），元胡15g，连翘15g，半枝莲15g
2．方解：本方主治为气虚血瘀，热毒蕴结所致的胸痹心痛。
丁教授总结多年临证经验，认为气虚是冠心病发生发病的根本，血瘀是发病的病理基础，而随着目前自然环境、社会环境的变化，热毒是冠心病病情复杂，凶险易变，顽固难愈的发病特征，从而提出益气活血解毒是治疗冠心病的大法，认为调补正气是胸痹心痛治疗的根本和关键，是从源头上治本之上策。活血化瘀是治疗常规，清热排毒是重要治法。
在多年临床实践过程中，丁师善于运用清热解毒药治疗动脉粥样硬化、冠心病等心系疾病。本方黄芪为君，补益心气。黄芪甘温，主入脾肺二经，生用益卫固表，利水消肿，炙用补中升阳，治内伤劳倦。黄芪可补胸中大气，贯心脉而行呼吸。川芎、野葛根、三七粉、丹参为臣，功能活血化瘀，川芎可行一身血气，三七粉冲服通络止痛，野葛根活血化瘀。连翘、半枝莲清热解毒，共以为臣。连翘可透热外出，半枝莲清热解毒兼可燥湿。元胡活血止痛，功擅止痛为佐使。
气虚不行则成血瘀，气虚不行，瘀血痰浊胶结化热成毒，所以冠心病的最根本的病机是气虚。本方以补益心气为本，活血化瘀清热解毒，兼具培补疏利之功。其中补气是基本原则，活血化瘀是治疗常规，清热解毒是主要治法。补气能促身体气血化生与平衡，提高脏腑机能，祛除血脉瘀滞，清除痰浊热毒之邪，能有效的改善、消除胸痛胸闷、气短乏力等临床症状。通过补气，可促进身体阴阳气血化生与排泄，稳定内环境。通过补气可祛瘀通脉，气行则血行，气血通行则可帮助祛湿化痰。通过补气可去热毒之源在临床上广泛应用冠心病心绞痛。
2．加减：
劳累性稳定性心绞痛证见心胸疼痛，胸闷，气短，乏力，劳累引发，休息多可以缓解。舌体胖，质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉沉细缓或结代等，此时可以益气活血为主。如果病程较长，病情较重，并发症较多如高血脂症、糖尿病等，或者西医诊断属不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞、冠脉介入后并发症等，则加大清热解毒药物。
临床加减化裁：气虚较重加人参、洋参，胸部下坠短气加柴胡、升麻；心绞痛较重多因寒盛血瘀可选加白芷、制附子、制川乌、细辛；血瘀疼痛较重者加莪术、土元、地龙、血竭、红花，元胡改30克；伴有肢体疼痛、害冷、多汗等营卫不调证加桂枝、芍药、防风。
（五）疗程
2个月为一疗程。
（六）疗效评价的指标体系
1．有效性的评价
⑴病的疗效评价指标：心血管事件发生率、死亡率，心绞痛发生率、硝酸甘油停减率；常规心电图；平板心电图。
⑵证候的疗效评价指标：中医证候评分表。
⑶生活质量评价：SAQ生存质量表、SF-36生存质量表。
2．安全性的评价
治疗前后进行三大常规、肝肾功能检查。并如实记录所有不良事件及严重不良事件。
实验室检查包括：
l 血常规，包括：红细胞计数、白细胞计数及分类、血红蛋白、血小板计数；
l 尿常规，包括：ＰＨ值、蛋白质、尿糖、红细胞、白细胞；
l 大便常规，包括：性状、潜血试验；
l 血生化检查包括肝功4项及肾功4项。
3.疗效评价标准
主要根据心绞痛、心电图、临床证候的改善情况，参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定。
3.1心绞痛症状疗效标准：轻度：(1)显效：胸痛消失或基本消失。(2)有效：胸痛发作明显减轻。(3)无效：胸痛症状无改善。(4)加重：胸痛发作加重。达到“中度”以上标准。中度：(1)显效：胸痛消失或基本消失。(2)有效：胸痛减轻 1级，达到“轻度”标准 。(3)无效：胸痛症状无改善。(4)加重：胸痛症状加重，达到“较重度”或以上标准。较重度：(1)显效：胸痛消失或减轻到“轻度”标准。(2)有效：胸痛减轻到“中度”标准。(3)无效：胸痛症状与治疗前相同。(4)加重：胸痛发作加重(或达到“重度”标准)。
3.2心电图疗效评定标准：(1)显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。(2)有效：S—T段降低，治疗后回升0．05mV 以上 ，但未达到正常水平，在主要导联倒置 T波变浅(达 25 9，6以上者)，或T波由平坦变直立。(3)无效：心电图与治疗前相同。(4)加重：治疗后S—T段降低加重，T波加深，或 T波由平坦变倒置。
3.3中医证候总疗效判定：根据疗效指数(n)判定中医证候总疗效。(1)显效 ：n>70％；(2)有效：7O％> n>30％；(3)无效 ：n<30％。 疗效指数 (n)=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100
另，对于长期观察，可比较两组间心血管事件发生率、死亡率，作为更有说服力的疗效指标。
（七）诊疗方案的适用推广对象
从事相关专业的中医师、中西医结合医师。
