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卢尚岭辨治头痛经验

2020.03.30
来源部门: 作者: 系统
卢尚岭辨治头痛经验
 
1 外感头痛治重风邪
卢师认为外感责之风、寒、湿、热等邪,《医宗必读》曰:“因风痛者,抽掣恶风;因热痛者,烦心恶热;因湿痛者,头痛而天阴转甚……因寒痛者,绌急而恶寒战栗”。风为阳邪,轻扬开泄,易袭阳位,风邪善动不居,善行而数变。风邪虽能单独致病,但因其性开泄,凡寒、湿、燥、热诸邪,常依附于风而侵犯人体,如《临证指南医案》说:“六气之中,惟风能全兼五气,如兼寒则曰风寒,兼暑则曰暑风,兼湿曰风湿,兼燥曰风燥,兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人,其余五气,则不能相互全兼”。外感头痛,常以风邪为胜,或风邪兼夹寒、湿、热等邪为患,故卢师倡导外感头痛治重风邪。
 
1.1 治风重用川芎
川芎,《神农本草经》谓其“主中风入脑头痛、寒痹”,卢师认为川芎治疗外感、内伤、气滞、血瘀、寒凝之头痛皆宜。头痛无问外感内伤,川芎皆为要药,一则疏风通络止痛;二则借其升散之性,载药上达病所。此药芳香走窜,既能发散,又能活血行瘀,用川芎治头痛,川芎量大时可配伍白芍,无伤阴之虞。卢师一般用量较大,少则30 g,多则45~60 g,但从未见耗气伤阴化燥者。
 
1.2 止痛善用细辛、白芷
细辛辛温散寒,解表温里,寒凝则痛,细辛散寒镇痛效果甚好,《景岳全书》:“此风寒外袭于经,治宜疏散,最忌清降”,“是皆寒邪在经而然,散去寒邪,其痛自止,如川芎、细辛、蔓荆子、柴胡之类,皆最宜也”。随证配伍,宜于各种头痛。卢师认为,临证用细辛治疗头痛欲取止痛良效,用量是关键,一般用量为15~24 g,需要先煎30 min,若配伍苦寒药物则可减其毒性,除个别患者偶有舌尖麻木外,多数无明显不良反应。为防止辛温助热,常配伍石膏、黄芩等。《本草汇言》曰:“白芷,上行头目,下抵肠胃,中达肢体,通肌肤以至毛窍而利泄邪气,如头风、头痛、目眩、目昏。”《本草经疏》云:“白芷,辛以散之,温以和之,香气入脾,辛香散结而入血止痛。”白芷芳香醒脾,既不伤营阴又能顾护胃气,与祛风药配用,增强祛风行气止痛之功而无耗气伤阴之弊,且有顾护脾胃之效。
 
1.3 清热重用石膏
风热头痛以头痛伴发热,舌红苔薄黄,脉浮数为辨证要点,往往是外感热病的一个主要症状。常因风寒外束,少阳枢机不利,化热入络,阳明郁热而致头痛。治疗以疏风清热为主,方选芎芷石膏汤加减,该方之妙重在石膏。《药性赋》中明确记载“石膏治头疼,解肌而消烦渴”,《名医别录》曰石膏“除时气头痛身热”,《药性论》曰其“治伤寒头痛如裂”,石膏性辛,大寒,味甘,配伍川芎等辛温之品,使温从凉化,达到疏风清热止痛的作用。口渴身热者可重用石膏60 g。
 
1.4 湿热重在调气
湿热头痛多以头重如裹、头昏沉不爽、舌红苔黄腻、脉滑数为辨证要点,头痛时常伴有颈项部拘紧不适,甚则痛及肩背部。湿热作为病因,既可起于外感,亦可因内而生。内伤多以脾胃不足或过食辛热肥甘厚味而致脾失健运、湿热壅盛所致。中焦通上连下,为气机升降之枢纽,湿热胶着阻滞气机,气机升降失常,清阳不升浊阴不降,清窍闭阻而致头痛。且湿性黏滞重浊,头痛病程往往较长,缠绵难愈。治疗以清热化湿为主,方选葛根芩连汤加减。临证注意化湿清热不忘健脾助运、调畅气机,化湿之力得益于调气之功。多配伍枳壳以调气、苍术以健脾化湿,配伍滑石“滑以利诸窍,通壅滞……寒以散积热”。
 
2 内伤头痛治重风阳
卢师认为内伤头痛责之于风、火、痰、瘀、虚为患。内伤头痛虽有虚实之分,临证却以实证居多,多见于气机逆乱,责在肝风扰络。此处的风为内风,内风主要责之于肝,肝为风脏,风气通于肝,木生风,肝主疏泄功能的失调是内风形成的主要因素。
 
2.1 风阳头痛治重肝阴
风阳上扰之头痛,阳亢火旺,常见头胀头痛、眩晕、面红等症。《临证指南医案》提出“内风乃体内阳气之变动”。《类证治裁》曰:“风依于木,木郁则化风。”肝为将军之官,其主要的生理特性为喜条达、恶抑郁,主升、主动。《类证治裁》认为“肝阳上冒,震动髓海而致头痛”。治疗当以平肝潜阳息风为主,卢师临证治重肝阴,善用白芍,生白芍用量宜大,常用30~60 g,白芍入肝经,柔肝敛肝,阴亏而阳亢、火旺,故镇潜摄纳只治标,而滋柔方为求本之治,因此生白芍的应用至关重要。次为茵陈蒿,本品清肝热,又能发散,其性柔和,适于条达肝气、清肝热,故合于肝主疏泄,喜条达之特性。
 
2.2 风火头痛治宜清肝泻火
风火头痛多因肝气久郁,化火上扰清窍,症见头痛耳鸣、烦躁易怒,口干口苦,舌红苔黄,脉弦数。以清肝泻火为主,卢师自拟清疏汤加减(柴胡、白芍、枳实、郁金、薄荷、黄连、栀子、白蒺藜、菊花、生地黄、细辛等)。方中柴胡、白芍、枳实疏达肝郁;黄连、栀子、郁金清肝泻火;薄荷、菊花疏肝达郁且清利头目;白蒺藜平肝止痛;生地黄养阴凉血清热,防伤阴之弊;细辛通络止痛。失眠者加生龙骨、炒酸枣仁;便秘者加草决明、大黄;气郁化火最易伤阴,可重用生地黄30~45 g,或加玄参30~45 g。肝郁化火与肝阳上亢皆可导致头痛,临床应予以区分辨治[3]。肝阳上亢者治当潜阳滋阴;肝郁化火者当以清肝泻火为主。
 
2.3 痰浊头痛治宜和中降浊
李东垣提出痰厥头痛,《丹溪心法》亦指出“头痛多主于痰”,治疗以健脾化痰祛湿为主。卢师善用芎辛导痰汤,由川芎、细辛、天南星、陈皮、茯苓、半夏、枳实、甘草等组成。《脾胃论》曰:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗”;以半夏燥湿化痰,茯苓健脾化湿,以绝生痰之源;配以川芎、白芷祛风理气、通络止痛;枳实调气降浊。临证常加苍术,苍术辛苦性温,燥湿运脾,以治痰湿。《证治准绳·头痛》曰:“因痰饮而痛者,亦头昏重而痛,愦愦欲吐”,若痰饮偏盛,舌苔白滑者,合苓桂术甘汤以温化水饮。正如《金匮要略心典》曰:“苓、桂、术、甘,益土气以行水”。
 
2.4 瘀滞脉络,治用化瘀通络
瘀血内阻之头痛多见慢性头痛,刺痛、闷痛,病程较长,舌质暗或有瘀斑,治疗以化瘀止痛为主,方选血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减。卢师认为,头痛虽病因变化多端,病机错综复杂,但临床常遇头痛,诊其寒象热象均不明显,而患者素有情志不畅,脉弦,或病痛日久、久痛入络、不通则痛,皆可从气血瘀滞论治。方中重用川芎45 g,川芎为“血中之气药”,能上行头目,下达血海,中开郁结,为卢师治疗头风之要药。虫类药具搜剔络道、斩关除闭之效,痛久可加蜈蚣,搜剔络道痹阻之瘀血,使络脉得和、头痛得止。
 
3 虚证头痛,辨气血阴阳
气血亏虚,治在补养,善用参、芪。气血亏虚之头痛,常见头痛隐隐、面色萎黄、乏力、脉沉细。临床常见低血压头痛等,治以补气养血,在具体运用上,气虚头痛,重用人参、黄芪,正如《景岳全书·新方八阵》所言:“凡气虚者,宜补其上,人参、黄芪之属是也”。重用红参大补元气,畏寒肢冷则红参配附子;血虚头痛重用当归、川芎,养血活血,取佛手散之意。
肾精亏虚,治重滋填,善用血肉有情之品:头痛隐隐伴腰膝酸软常为肾精亏虚,治以滋肾填精,卢师常加鹿角胶等血肉有情之品以补肾阳、填精血。
 
4 临证特色
4.1 重辨证而不拘于外感内伤
卢师倡头痛当辨外感内伤,但常提醒弟子,不应拘泥于此,临床应灵活掌握运用。因头痛虽有外感与内伤之分,然临床具体到每个患者常难以截然分开。外感头痛常以内伤引起的脏腑气血功能受损为基础,而内伤头痛常有外感邪气为发作之诱因。正如《素问》所说“邪之所凑,其气必虚”,卢师宗《景岳全书》“暂病应重邪气,久病应重元气,亦有暂病而虚,久病而实者,当因脉证详辨”之法,临床根据每个患者的具体情况,灵活变通、遣方用药。
 
4.2 善用搜风通络
善用风药:高巅之上,惟风药可达,卢师治头痛必用风药,喜用辛温,最常使用川芎、白芷两味[5]。头痛甚者,多由气血凝滞,经脉不通,气机失调。风药辛温疏调气血,疏利经脉,调达气机,又善通络止痛。
善用虫类药:虫类药物具有草木矿石之品无法替代的疗效,能搜剔络道、斩关除闭。卢师最常用蜈蚣、赤蚁两味药。蜈蚣,具息风通络止痛之功效。张锡纯认为“蜈蚣走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之”。关于赤蚁的记载首见于《本草纲目》,属蚁科动物赤蚁的干燥全体,具益气补肾、活血止痛等功效。本品有类似野山参样补益元气作用,但其性平无温热助火之虞,又具有虫类药搜剔络道、通络止痛作用,而无毒性,可以长期使用。卢师曾研制通络胶囊治疗头痛,全方仅由赤蚁、蜈蚣、川芎、白芷四味药组成,具补益强壮、祛风活络、化瘀止痛之功效,临床应用多年,疗效安全可靠。
 
4.3 用药量大力专,中病即止
卢师善用重剂,力专效宏,药效专一,中病即止。临床讲究药味精简,全方药味不多,主要药物用量较大,特别是针对顽固性头痛,迁延难愈,非重不取,取量大力专、直达病所之效。卢师谙熟中药药性药理,熟知配伍宜忌,用量用法均有独到见解。久痛用峻药,多以辛温之品如川芎常用30~45 g、细辛9~20 g、蜈蚣3~5条,治疗各种痛证,为制其偏则常配伍重用石膏60 g、生地黄30 g,使之有上达治病之效,而无温热燥烈之偏,常收良效,未见明显不良反应。卢师同时强调临证用药安全第一,大剂量用药必须谨慎配伍,熟知药性药理,及时监测不良反应,“有是证方可用是药”。

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