类风湿关节炎的辨治特点（一）
1、病机特点
活动期类风湿关节炎属中医“热痹”范畴。根据活动期类风湿关节炎关节疼痛、肿胀、灼热、功能受限、晨僵胶着，并伴发热、类风湿结节，以及舌质红或暗红有瘀斑、苔黄或腻、脉滑数等临床特点，结合文献及现代研究，认为本病是由于机体阴阳失调，脏腑蕴热，或由五志化火，饮食不节，湿热内生，复感风湿热邪，或感风寒湿邪从阳化热，或郁而化热，内外合邪，邪郁蕴毒，酿生热毒或湿热毒邪；毒邪伤正，气血津液运行失常，痰瘀内生，内生之痰瘀反过来又可蕴结化毒，湿热毒瘀互生互化交炽一体，痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧而发病。阴阳失调、脏腑蕴热为内因，邪气内舍为外因，湿热毒瘀胶结为病机关键。
类风湿关节炎发病的内在基础是阴阳失调，脏腑蕴热。一方面，素体阳盛，脏腑积热，或精神紧张，五志化火，或嗜食辛热肥甘，湿热内生；另一方面，素体阴血不足，或久病耗伤肝肾之阴，或用药过于温燥伤阴，阴虚内热而为痹；此外，只重视外在寒湿之邪而忽视脏腑蕴热的内在变化，滥用辛温，促使外袭的风寒湿邪热化。临床上许多患者有滥用糖皮质激素史，糖皮质激素从中起到添加剂作用，容易助热生火蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。由此可见，阳盛阴虚，脏腑积热蕴毒是类风湿关节炎活动期的内在基础，在外易招致风湿热邪，或感受风寒湿邪易从阳化热，或郁而化热，在内易蕴热成毒，导致病变进一步发展。
2、常用方剂
活动期湿热蕴结型的治疗
类风湿关节炎活动期证见关节红肿热痛，舌红苔黄腻等表现，均可选用本方。
基本方：
金银花30克  连翘20克  土茯苓20克   蜂房12克 
青风藤20克  虎杖15克   徐长卿12克  赤芍15克 
薏米20克    甘草6克
关节肿胀痛疼明显：加雷公藤12-15克 荜茇12克  细辛3克；
关节肿胀或水肿加猪苓30克 车前草15-20克；
晨僵明显：上肢加羌活12克；下肢加独活20克；
关节畸形选用白芥子12克 刘寄奴12克  王不留行12克以软坚散结；或选用水蛭6克 土元6克 炒地龙12克。
3、用药经验
（1）基本治法：针对活动期类风湿关节炎的病机特点，以清热解毒、利湿通络、活血化瘀为基本治法。其中又以清热解毒、利湿通络为第一要义。本病以热毒为患，故拟清热解毒之法，直挫病势，扼邪之咽喉，有利于抑制病势，缓解病情。“无湿不成痹”，“痹必挟湿”，湿性黏滞，为病缠绵难清，热毒易附之为患，湿与热相合，湿得热愈横，热得湿愈炽，湿热互为因果，如油入面，尤为难解。若仅清热则湿不退，仅祛湿则热愈炽，惟有湿热两清，分消其势，才能使湿去热清，从而亦除生瘀、化毒之源；湿热两清，直折病势，防其耗气伤阴之弊，邪去正自安，此为不补而补之法也。邪毒壅滞，气血运行不畅，瘀阻脉络，故辅以活血化瘀之品，使血行通畅，给邪以出路。针对可能存在的热盛伤阴的现象则以清热存阴、利湿不伤阴之法对治，以寓补于泻。
（2）辨证施治，应机而变　由于本病变化多端，错综复杂，多种病理因素常相兼致病，寒热之间亦有兼夹、消长、转化，故临床应根据病情的表里、寒热、虚实抓主症而分别治之。如同一患者既有关节肿胀、疼痛，局部触之发热，却又自觉畏寒；或局部触之不热，但自觉发热。此时的治疗不应拘于解毒利湿化瘀之法，而应分清寒热的孰轻孰重和上下表里以及寒热间的相互转化，寒热并举。常用药物如桂枝、赤芍、白芍、知母、生石膏、制川乌、细辛、补骨脂、骨碎补、羌活、独活等。并量寒热之偏盛，权衡用药比例。热毒重者可选加金银花、红藤、虎杖等；阴亏有热者可选加生地黄、白薇、青蒿、石斛、地骨皮等；寒重者加熟附子、麻黄。对于素体卫表不固或未成年患者，即使寒象明显，亦应禁用或慎用附子、乌头、麻黄等大辛大热之品，可选用风中润药或藤类祛风通络药如防风、青风藤、海风藤等。
（3）辨位选药，注重引经：类风湿关节炎以对称性多个滑膜关节病变为主，活动期以滑膜炎症为主要临床表现，不同患者患病关节亦不同。在辨证和辨病的基础上结合病变关节，运用引经药，利用它们独特的搜剔穿透之力，引导诸药直达病所，有利于提高疗效。如上肢关节痛可选片姜黄、桑枝、羌活、威灵仙等；痛在下肢可选独活、川牛膝、千年健等；四肢小关节肿胀、灼热为主者可选土贝母、猫眼草、漏芦、蜂房等；两膝关节肿胀、有积液者可选土茯苓、薏苡仁、猫爪草、泽泻、猪苓、车前草等；两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍、白芍等；两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等；腰背疼痛、僵硬可选川续断、狗脊、杜仲、桑寄生、土鳖虫等；颞颌关节受累、张口咀嚼活动受限可选白芷、细辛、川芎等；颈椎受累，出现颈部僵硬不适、疼痛、转侧不利者可选用葛根、赤芍、白芍等；筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。根据中医学取类比象的原理，茎藤类药物善走四肢而通利关节，还有引经功用，可选用清风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、桑枝等茎藤类通络药，以增强疗效。
（4）巧伍妙用，善用对药：用好对药，可收事半功倍的最佳效果。如金银花、连翘清热凉血解毒、散结消肿，活动期RA无论邪热在表、在里、在气、在血均可应用。半枝莲配虎杖清热解毒、消肿止痛、散瘀通络，用于活动期RA热毒征象重者，力专效宏。白花蛇舌草配忍冬藤清热解毒、通经活络，二药甘寒不苦寒，虽大剂量亦无伤害，对于素体脾胃虚弱患者尤为适宜。土茯苓配泽泻、猪苓清热利湿、渗湿消肿，主治关节肿胀、积液。赤芍配白芍，白芍合甘草滋阴养血、通络活血、缓急止痛。露蜂房配土贝母清热解毒、消肿散结、通络止痛，适用于小关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利。猫眼草配猫爪草清热解毒、散结消肿，其中猫眼草常用于上肢小关节肿胀积液，猫爪草常用于下肢大关节肿胀积液。清风藤配威灵仙走表行络，通达十二经，搜风胜湿除痹，RA周身痛者用之有效。细辛配全蝎温经散寒、祛风除湿、通络止痛，痹痛重者用之最宜。
（5）着眼临床，处理矛盾：湿热阻络与阴虚内热并存的矛盾证候可出现于活动期RA，处理不当，往往顾此失彼。若清利湿热，则利而伤阴，致阴液更亏；滋阴润燥，则助邪碍胃，使邪无出路。对已使用糖皮质激素治疗的患者，这一矛盾现象尤其突出。针对主要矛盾或矛盾的主要方面合理用药是处理这一矛盾的关键。如以阴虚内热为主时，多以丁氏清络饮加减，药用金银花、连翘、知母、青蒿、生地黄、秦艽、石斛、牡丹皮、麦冬、地骨皮等；湿热阻络为主者，多以四妙丸加味，药用苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、红藤、半枝莲、泽泻、猪苓、土茯苓、猫爪草、车前草等，若热重于湿者重用清热解毒之品，湿重于热者重用利湿通络之品。此外，由于RA具有慢性迁延及反复发作的特点，患者往往需要长期服药，加之部分患者在就诊前有服用糖皮质激素及非甾体抗炎药史，出现了胃肠道反应，此时，胃肠耐受与苦寒解毒药的矛盾也就表现得尤为突出。因此，在清热解毒药的选择上，尽量选用微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲、土茯苓、白花蛇舌草、虎杖、生甘草等，少用或不用苦寒直折之品，如黄芩、黄连、黄柏、苦参等。同时在治痹主方中配合使用1～2味温中和胃之品，如荜澄茄、干姜、生姜、吴茱萸、高良姜、荜茇等，以制约清热解毒药的苦寒之性而发挥反佐作用。对素体脾胃虚弱，或经上述处理仍难以耐受者，可选加健脾、消食、和胃之品如党参、炒白术、茯苓、炒薏苡仁、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、鸡内金等；或服治痹方数日，改投和胃方药，俟胃气复旺，再续服治痹方。