《痢疾（溃疡性结肠炎）中医诊疗方案》
（2012年版）

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，病程迁延，易反复发作，且有癌变倾向，属胃肠道最严重的疾病之一，已被WHO列为现代难治病之一。UC的病因及发病机制至今未明，一般认为涉及到遗传、免疫、感染、精神等多方面的因素。目前氨基水杨酸盐类、皮质类固醇类和免疫抑制剂仍为治疗UC主要药物，但疗效欠佳且副反应大，限制了其长期应用。溃疡性结肠炎属于中医的“肠澼”、“泄泻”、“痢疾”、“肠风”、“脏毒”等范畴。中医对其病因、发病机制及治疗有着独特的理论，治疗上具有多途径、多层次、多靶点、不良反应少、可以长期维持治疗等特点。
一、【诊断依据】
（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
①粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。
②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。
③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。
（3）钡灌肠检查主要改变：
①粘膜粗乱及（或）颗粒样改变。
②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。
③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
（4）粘膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现
活动期：
①固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。
②隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜。
③隐窝上皮增生，杯状细胞减少。
④可见粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。
缓解期：
①中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。
②隐窝大小形态不规则，排列紊乱。
③腺上皮与粘膜肌层间隙增大。
④潘氏细胞化生。
完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围，病情分期及并发症。
（1）类型：慢性复发型、慢性持续型、暴发型、初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。
（2）临床严重程度分级
轻度：患者腹泻每日 4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。
中度：介于轻度和重度之间。
重度：腹泻每日 6 次以上，明显粘液脓血便，体温在 37.5°C 以上，脉搏在 90 次/分以上，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
（3）病变范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。
（4）病情分期：活动期、缓解期。
（5）肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中度性巨结肠、癌变等。
二、【中医证治】
（一）辨证要点：
1、辨虚实  新病年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻者多为实；久病年长，形体虚弱，腹痛绵绵，喜按，里急后重便后不减者为虚。
2、辩寒热 下血鲜红，赤多白少，肛门灼热，口渴喜冷饮，小便色黄，舌红苔黄腻，脉数有力者属热；痢下白多赤少，不甚臭，面白畏寒喜热，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉细者属寒。
3、辨邪正盛衰 经治疗后痢下脓血次数减少，腹痛、里急后重减轻，为气血将和，正能胜邪；痢下脓血次数虽减少，全身症状不见减轻，甚至出现烦躁，腹胀，精神萎靡，手足欠温，脉症不符，正不胜邪，病情恶化。
（二）内治（分型论治）
1．大肠湿热证
主症：①腹泻粘液脓血便；②里急后重；③舌苔黄腻；④脉滑数或濡数。
次症：①肛门灼热；②身热；③下腹坠痛或灼痛；④口臭，口苦；⑤小便短赤。
治法：清热化湿，调气行血。
方药：五得汤加味。黄连9g 木香9g 当归9g 白芍15败酱草30g椿根皮24g  地榆15g 儿茶9g 白及24g 三七粉（冲）3g 甘草6g上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
2.脾气亏虚，湿热内阻证
主症：①腹泻，大便粘腻不爽；②倦怠乏力；③纳少；④舌质红，苔黄腻；⑤脉细滑。
治法：益气健脾，清热燥湿
   方药：安肠愈疡汤加味。黄芪30g、云苓30g、炒白术15g、薏米30g、黄连9g、败酱草30g、炒白芍15g、防风6g、陈皮9g、木香9g、槟榔12g、白及15g、三七粉（冲）2g、生甘草6g 水煎剂450 ml，每日分3次温服。
3.寒热错杂证
主症：①腹泻，大便糊状或稀水状，夹有粘冻，反复发作；②腹部有烦热感，烦渴，腹痛绵绵，四肢不温；③舌质红或淡红，苔薄黄④脉弦或弦细。
治法：温中补虚，清热化湿
方药：乌梅丸加味。乌梅12g 、黄连9g、黄柏9g、败酱草30g、 炮附子9g、 炮姜6g、肉桂3g、党参15g、当归12g、三七粉(冲)2g、白及15g、炒白芍15g、甘草6g
4．肝郁脾虚证
主症：①腹痛则泻，泻后痛减，大便稀烂或粘液便；②腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因；③胸胁胀闷。
次症：①喜长叹息；②嗳气不爽；③食少腹胀；④矢气较频；⑤脉弦或弦细。
治法：疏肝解郁，健脾止泻。
方药：痛泻要方合四逆散加味。炒白术30g 白芍15g 防风9g 陈皮9g  柴胡12g 枳实9g 地榆炭15g 儿茶9g 白及15g 三七粉（冲）3g甘草6g 上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
5．脾肾阳虚证
主症：①久泻不愈，大便清稀或伴有完谷不化；②腰膝酸软；③形寒肢冷；④食少纳差；⑤苔白润，脉沉细或迟脉弱。
次症：①五更泄或黎明泄；②脐中腹痛，喜温喜按；③腹胀肠鸣；④少气懒言；⑤面色恍白；⑥舌质淡胖或有齿痕。
治法：健脾补肾，温阳化湿。
方药：理中丸合四神丸。 人参9g、炒白术15g、干姜5g、肉豆蔻9g、补骨脂12g、吴茱萸3g、五味子9g、黄芪30g、炒当归9g、三七粉 （冲）2g、甘草6g
上药水煎400ml，每日1剂，分2次温服。
 通过多年的临床观察和研究，我们总结认为溃疡性结肠炎的中医基本病机以脾虚为本，湿热瘀毒为标。缓解期主要表现为脾虚，活动期则以湿热瘀毒为甚，治疗上，活动期以清热祛湿解毒治标为主，以健脾益气为辅；缓解期以健脾益气治本为主，兼以清解湿热余邪、活血化瘀。
（三）外治
1.中药灌肠方：黄柏15g、黄连15g、败酱草30g、椿根白皮30g、地榆炭30g、三七粉3g（包）、白及20g、儿茶9g、枯矾9g上药加水浓煎至150ml，保留灌肠，QN。
2.溃疡伴有假性息肉或桥型粘膜增生为防止癌变予以鸦胆子油乳注射液20ml-30ml加入150ml生理盐水保留灌肠，QN。
灌肠的注意事项：

三、【难点分析】
   本病临床发病特点是病程缠绵，易反复发作，且有癌变倾向，故治疗难点在于防止复发及预防癌变。根据中医“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”以及“不治已病治未病”的思想，故急性期在清利湿热基础上注意顾护脾胃；缓解期重点从脾肾论治，因为“肾为先天之本，脾为后天之本”，故临床上加强健脾补肾。另外‘本病病程长，“久病入络”，“久病必有瘀”，同时此类病人往往长期应用激素，加重高凝状态，故我们认为瘀血阻络贯穿疾病始终，瘀血既是病理产物，又是致病因素，也是复发的重要原因，故在健脾补肾基础上适当佐以活血养血之品。
四、【疗效标准】
1 综合疗效评定标准（参照 2000 年成都全国炎症性肠病学术研讨会制定标准）
（1）完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查粘膜大致正常。
（2）有效：临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症或假息肉形成。
（3）无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。
2 粘膜病变疗效评定标准（参照 2002 年中药新药临床研究指导原则）
（1）显效：①肠镜复查粘膜病变恢复正常，或溃疡病灶已形成瘢痕；②肠镜复查粘膜病变恢复程度达 2 级以上。
（2）有效：肠镜复查粘膜病变恢复程度达 1 级以上。
（3）无效：肠镜检查粘膜病变改善未达到以上标准，甚至加重者。
 3 证候疗效评定标准（参照 2002 年中药新药临床研究指导原则）
计算方法：证候疗效=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100％。
疗效分级：
（1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。
（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。
（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足
30％。
 4 主要症状的疗效评价（参照 2002 中药新药临床研究指导原则）
（1）临床控制：疗程结束后，症状消失。
（2）显效：疗程结束后，症状积分减少 2 级。
（3）有效：疗程结束后，症状积分减少 1 级。
（4）无效：达不到上述标准者。
 5 粘膜病理疗效评定标准
（1）显效：粘膜病理检查恢复正常或恢复到病理分级Ⅰ级者。
（2）有效：粘膜病理检查减少1级者
（3）无效：粘膜病理检查无改善者。
四．【西医治疗】
1. 活动期UC的处理
轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4g，分次口服；5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂，每日1.5～3g。病变局限于直、乙状结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，每日1次；
中度UC的处理：用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松30～40mg/d，分次口服。
重度UC的处理：重度 UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：
①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40～60mg/d，观察7～10天，亦可直接静脉给药；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙40-80mg/d；②加用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。
③卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。
④便血量大、Hb< 90g/L和持续出血不止者应考虑输血。
⑤营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。
⑥)静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静脉滴注；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用，应严格监测血药浓度。
⑦如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。
⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。
⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。
2．缓解期UC的处理：症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。
五．【调护】
1、饮食提倡“三高、三低”即高热量、高维生素、高优质蛋白，低脂肪、低渣、低辛辣刺激。
2、调畅情志，保持积极乐观的心态。