昼夜眼压波动及其临床意义
2017.10.16 【摘要】眼压具有波动性，正常人的眼压波动与青光眼患者、高眼压患者及正常眼压性青光眼患者各不同，了解以上人群的眼压波动对青光眼的诊断及治疗具有临床意义。
【关键词】眼压波动;临床意义
中图分类号:8770.42+6文献标识码:A文章编号:1002- 4379 ( 2008) OS- 0299- 03
The diurnal intraocular pressure variation and its clinical significance GAO Yan'e', WANGJingbo=, ZHU Shu=. ShandongUniversity of Chinese Medicine, Jinan 250011, China
【Abstract】The intraocular pressure住OP) has the character of fluctuate and it is different among healthy people, glauco-ma patients, high IOP patients and normal tension glaucoma patients. To know the character of diurnal intraocular pressurevariation is helpful to the diagnosis and treatment of glaucoma.
【Key words] the diurnal IOP variation; clinical significance
流行病学资料表明，青光眼在全球是仅次于白内障的导致视力丧失的主要病因‘〕，而且是不可治自。青光眼治疗的目的是维护视功能，阻i1=视野继续丢失。降低眼压是目前唯一被证实可减少发生视野丢失的方法2〕，但临床观察到，部分青光眼即使眼压降至正常，视野损害仍在进展“〕。有研究显示，眼压波动幅度大是视野丢失的另一危险因素。治疗青光眼的一个重要目标是防i1=一过性峰值眼压，而达到昼夜均能保持低而稳定的眼压2〕。由此可见昼夜眼压波动在青光眼诊断、治疗及眼压的检测中有重要的意义。
1正常人的昼夜眼压波动
正常眼压在昼夜24小时中是有波动的，这种波动部分地反映其为血管源性和血流对内眼结构的影响。眼压波动是随动脉搏动而变化，正常眼压的波动约为2-3mmHg。
日眼压波动的概念首先由Sidler- Huguenin于1898年提出，当时他应用指测眼压技术观察10例青光眼患者，发现他们的眼压在24小时内的波动有规律性。后来研究证实，大多
数人口眼压波动遵循一个可重复模式，口最高眼压通常出现在上午10点左右，口最低眼压通常出现于深夜或凌晨。根据眼压波动是否规律，可将其大致分两类:(1)规律性波动类:又可细分为①清晨型:口眼压在清晨4-8点达峰值，在口间或夜间达谷值。②口间型:在口间眼压达峰值，通常在正午以前，有时也在卜午，最低出现于夜间或傍晚。③夜间型:口眼压峰值出现于午夜至凌晨4点之间，而最低眼压出现于口间。④平坦型:口眼压波动极小，不具备周期性波动特点。(2;无规律性波动类:每口的眼压曲线都不同。因此，要真正掌握患者的眼压值，在对其进行评价时不要忽略眼压实际上为一个连续值4)，即测量24小时眼压曲线。测量方法是在24小时内每4小时测量1次，第1次最好是在起床前测量。中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为:上午5.7.10点卜午2.6.10点。规定眼压口差小于SmmHg为正常，大于8mmHg者，为病理性5）。
健康人卧位眼压较坐位眼压值高，当体位由坐位改为卧位时，眼压可升高1-6mmHg6）。有研究结果显示，当睡眠时用仰卧位眼压值替代坐位眼压值而重新生成的眼压曲线，与单纯坐位眼压值得到的眼压曲线有明显不同，且眼压高峰值大
多出现在睡眠时。
Liu 7）曾经对几组健康志愿者进行了24小时坐位眼压测量，其眼压高峰是在夜间23:30，低谷21:30，而张金顺“〕等测的24小时眼压变化曲线的高峰在夜间1:30，低谷在17:30我院曾研究显示正常波动眼压与异常波动眼压的眼压峰时均在早上未起床前(6点)出现。
眼压昼夜波动的峰值及低谷时间各家报道不尽相同，分析造成这种差别的原因有以卜几点:①忽视了夜间睡眠时间的测量或限于条件不能测量;②只测坐位眼压，或只测卧位眼压，忽视了体位对24小时眼压的影响;③测量仪器的不同;④测量者的不同;⑤受检者的入选标准及基础眼压、种族差异不同等。目前尚需要大样木的临床观察，这是今后青光眼工作研究的重要课题。
最近有研究9〕，正常人双眼眼压有其不对称性波动。这应是临床及科研工作中不可被忽视的问题。
2生理性眼压波动的机制
众所周知，所有的生物体都有口夜节律以便与昼夜的明暗同步，大多数生物学过程在口夜两个阶段都发生明显变化，如人类在睡眠时的血压和心率降低，呼吸和尿量减少。眼压波动节律可能由生物体内的特定的生物节律控制中枢所决定，其形成与口夜更替有关。眼是向中枢节律器输送信息的主要器官，其组成部分均表现了口夜节律性。分子水平上如黑色素的分泌10）细胞水平上如视网膜神经元的活动、视杆细胞外节膜盘的吞噬作用11）;视光学系统上如视敏度的变化等12〕均具有一定的周期性。眼压的波动则属于器官水平上的口夜节律性在眼部的表现13）。来自中枢的控制眼压机构的径路有激素学说和神经学说两种。激素学说中最近引起人们极大兴趣的是轻色胺的代谢产物即在松果体产生的褪黑激素，但其与眼压昼夜波动的关系尚未明了。研究己证明，位于视交叉上核的生物钟所发出的信息通过交感神经控制着房水产生和眼压，噻吗心安和布那唑嗪等治疗青光眼药物也是通过此径路起作用的14〕。而双眼眼压波动模式的差异提示了内在的节律中枢对双眼的调控并不完全同步，因而表现出不同的短时及一口眼压变化节奏。在临床和科研中，不应该忽略这种差异的存在，必要时应将左右眼看作独立的两个器官区别对待9）。
血压、体温和肾上腺皮质类固醇分泌等生理功能变化情况下也会出现眼压的生理性节律变化。但目前这种相互关系的研究尚无定论15〕。但Ericson(1958)证实了眼压昼夜变异和房水生成率的相互关系。同时，Horwich和Breinnin(1954)也证实眼压变化和房水流出受阻时的昼夜变化有关。
最近有研究者检查患者自然体位的眼压，即醒着时测坐位的眼压，睡眠时测卧位的眼压。结果显示当患者卧位时眼压迅速增高，并一直维持在整个睡眠期，这与Liu等7〕的研究结果相符。站立或坐位时，眼球距心脏约30cm而卧位时两者几乎处于同一水平，这种位置高度的差别可影响巩膜上静脉的血液回流，卧位时可使眶静脉压增加，房水回流阻力增加，眼压升高。人在夜间是卧位的，因此测量眼压时也应在卧位时测量，以符合人类生活规律，这样的结果更有说服力。
另外，生活规律被打乱和精神紧张等植物神经功能紊乱也对眼压节律有极大影响。
张金顺8〕等研究证实了上述理论:只测量受检者的卧位眼压，其眼压高峰也出现在夜间睡眠时间，这说明除体位因素外，眼睑对眼球的压迫，某些植物神经及内分泌激素的调节等生理因素也是导致夜间眼压升高的原因。
3病理性眼压波动
具有高眼压(>22mmHg)者，其昼夜眼压的变异会更大。据Kitazaw和Horie(1975)报告在高眼压患者中，每小时之间的眼压差可高8mmHg15）。大部分青光眼患者的口眼压波动表现为无节律性，两只眼节律不一致或每口眼压波动曲线都不一致16）
Drance17)发现，病情控制的原发性开角型青光眼(POAG)的口眼压波动为7.5mmHg，病情进一步发展的POAC;的口眼压波动为12.5mmHg。且POAC;患者双眼眼压波动趋势有不
对称性。
有学者研究了正常眼压性青光眼( normal tension glau-coma, N'TG)患者眼压波动情况，发现绝大多数NTC;患者的眼压波动曲线与正常人相似18)。但NTG眼压波动也有其自身特点是:①波动幅度比正常人大，多数NTC;患者24小时眼压波动>8mmHg .②受体位改变影响大，正常人仰卧位比坐立位高，但不超过6mmHg. NTC患者可高于8-l0mmHg。同样，NTC患者双眼眼压波动趋势也有不对称性9〕。
激光周边虹膜切除术后原发性慢性闭角型青光眼(CACG)组昼夜眼压波动差值明显高于急性闭角型青光眼(AACG)组，AACC;组明显高于正常对照组，表明青光眼患者
眼压波动更大。平均峰值眼压AACG组和正常对照组间差异无显著性，说明AACC;在急性发作前，虽然各次眼压测量均在正常波动范围内，但是昼夜眼压即存在病理性波动。CACG昼夜波动规律更多为下午型，而AACC;更多为上午型，可能与小梁网得的组织结构改变有关20)。
视网膜中央静脉阻塞患者眼压明显高于对照组，且24小时眼压变化眼压波动范围也明显大于正常对照组21)。
实验研究显示，豚鼠形觉剥夺性近视模型，实验眼的眼压昼夜节律时相较对照眼更加多变22) 由此可见，病理性昼夜眼压波动更具有多样性。
4认识24小时眼压波动的重要性
Hughes23)等对29例开角型青光眼患者进行24眼压监测，发现51.7%的患者眼压峰值出现在非门诊时间，同时发现患者诊时平均眼压与24眼压均值没有明显差异，但24眼压的峰值均值比诊室眼压峰值均值要高4.9mmHg。这提示1次或多次办公时间眼压与24小时眼压形态并不相关24)。仅在办公时间内测量眼压，不能了解眼压一口内波动的全貌，不易捕捉到眼压峰值。因此测量昼夜眼压非常重要。如仅测办公时间多次眼压，势必遗漏一部分人的眼压峰值，可能出现两种情况:①因未测到眼压峰值，影响对抗青光眼药物使用的选择。②因未测到眼压峰值，可能得到正常范围的波动值，影响对青光眼尤其是NTC;的诊断。如果监测了非办公时段眼压，就可在一定程度上避免上述两种情况9)。
眼压峰值常出现于夜晚18)，由于夜间睡眠状态下眼压升高，同时伴有睡眠时的动脉血压卜降，夜间睡眠时间段应该被视为青光眼治疗的关键期。尤其在我国，受经济等各种因素的影响，timolol仍是原发性开角型青光眼病人的一线用药，作为β受体阻滞剂，并不能抑制夜间房水的生成，夜间降眼压效果不明显。同时可能导致夜间血压下降更为明显，视神经缺血加剧，因此夜间眼压的控制更应引起临床医生的重视。
杜驰25〕等研究发现在门诊怀疑为NTC;的患者中，有64.7 07o的患者的眼压其实是存在异常的，其中有39.2%应更正诊断为POAC;或青少年性青光眼，需要根据其昼夜眼压曲线进行针对性的降眼压治疗。Hughes等也有类似的报道。Ido指出，仅仅白天的眼压测量会漏掉眼压高峰从而引起约1/10病例的误诊。基于以上理由，建议将昼夜眼压测量作为NTG疑似患者诊断的常规检查，以提高异常眼压的检出率。
负洪敏26〕等研究显示，NTC;患者的眼压口波动幅度明显大于正常人，表明眼压的波动幅度仍是NTC;的危险因素。因此将这类病人的眼压控制在一个平稳的水平是保护视功能的重要手段。研究亦显示NTC;病人的双眼眼压波动趋势存在差异，且与正常人双眼均具有不同的眼压波动趋势。进一步研究发现部分POAG双眼眼压波动具有不对称性9）。这意味着双眼的房水动力学状态存在差异，双眼的生理功能周期也并不完全一致。因此，临床工作中应注意双眼在症状和体征上的差异性，治疗上也要尽可能的区别对待。目前进行的单眼药物试验，其结果的可信度值得商榷。更为重要的问题是临床医生用药的时候，几乎都是将双眼等同视之，因此，探讨正常人及各类青光眼病人的眼压口波动幅度就显得至关重要。
5药物及手术对24小时眼压的影响
眼压的生理及病理性昼夜变化对指导青光眼的治疗有重要意义。由于许多抗青光眼药物如毛果云香碱、局部用碳酸醉酶抑制剂、肾上腺素能受体激动剂等的有效作用时间较短，如滴药间隔时间长，下次滴药时药效己基木消失，而前列腺素类药物如拉坦前列素的半衰期则长得多，能明显缩小患者的昼夜眼压波动幅度。己有研究资料证明前列腺素类药物在24小时都有很好的降眼压作用，曲伏前列腺素夜间滴用后可以在28小时内将眼压波动控制在3.6mmHg，相当于Dance于1963年报告的正常人昼夜眼压波动为3.7mmHg。β受体阻滞剂如噻吗洛尔的作用是减少房水产生，在夜间睡眠状态卜房水的生成己经较少至很低的水平，再减少的空间有限，而前列腺素类药物其作用机制为增强房水由葡萄膜一巩膜途径流出，不依赖房水的产生14）。 Sihota等27〕观察到拉坦前列素的降压幅度显著大于噻吗心安。对峰值出现于夜间的患者，拉坦前列素降低峰值的效力小于峰值出现在晨间的患者，而噻吗心安总体降压效果偏低，但24小时的降压幅度基木一致。应用碳酸醉酶抑制剂Brinzolamid和β受体激动剂brimonidine，显示在睡眠状态卜也能降低眼压，但作用小于白天14）。新近的研究结果证实，小梁切除术比药物治疗的眼压波动小且降低眼压更恒定。Wilensky28）等研究提示小梁切除术降低眼压波动幅度的程度稍大于降低平均眼压的程度。有研究者检查了药物控制较好，但视野损害仍进展患者的24小时眼压，结果显示有79.3%的患者改变了治疗方案，所以临床医师除检测患者白天的眼压外，还需了解眼压波动对治疗效果的影响。
6展望
了解正常人及青光眼患者的昼夜眼压波动能为临床提供有价值的信息，有利于诊断及治疗疾病。确定患者的峰眼压及其出现时间，以及波动范围，可帮助临床医师制定更好的治疗方案。继靶眼压”之后，对夜间眼压和口间眼压波动幅度的控制也将成为眼压控制的监控标准。但目前尚缺乏像测血压那样既简便、又无创的监测24小时眼压的方法。即使今天仍然是当天住院后，需在夜间唤醒患者进行检查，并且必需作手工测定。寻找能达到这种效果更好的药物和适合人类生活规律的检测方法及仪器将是眼科医生的艰巨仟务。