临床研究
一、资料和方法
（一）研究对象
1．诊断标准：
（1）颈动脉超声诊断标准[10，11]。
本研究将颈动脉内膜-中层厚度（IMT）≥1.2mm定义为动脉粥样硬化斑块。
（2）参照1997年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组《血脂异常防治建议》标准制定[12]。
正常饮食情况下，检测禁食12～14小时后的血脂水平，总胆固醇（TC）≥5.72mmol/L（220mg/dl）或甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L（150mg/dl）或高密度脂蛋白（HDL-C）≤0.91mmol/L（35mg/dl）或低密度脂蛋白（LDL-C）≥3.64mmol/L（140mg/dl）者，即可做出诊断。
（3）参照眩晕（颈动脉粥样硬化）气虚血瘀痰凝证中医症候诊断标准（参考2002年国家药品监督管理局组织编写的《中药新药临床研究指导原则》2002版[13]及中医内科学第七版教材制定）
主症：头晕。
次症：胸闷、心悸、少寐、乏力、口淡、面唇紫黯。
舌象：舌淡紫或瘀点，舌苔白腻或白厚。
脉象：脉弦滑、弦涩。
凡具主证及其它症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。
（4）中医证候分级计分方法参照《中药新药临床研究指导原则》2002版中医症状分级量化表制定。
主症：
头   晕：0分—无
           2分—微觉头晕、头重
           4分—头晕目眩，闭目可止
           6分—视物旋转，甚则仆倒
次症：
胸    闷：0分—无
          1分—轻微胸闷
          2分—胸闷明显，时见太息
          3分—胸闷如窒
心    悸：0分—无
          1分—偶见轻微胸闷
          2分—心悸阵作
          3分—心悸怔忡
乏    力：0分—无
          1分—活动后稍感全身无力。
          2分—动则即乏，少动懒言。
        3分—平时少动懒言，全身乏力。
少    寐：0分—无
          1分—睡眠易醒，或睡而不实。晨醒过早，不影响工作。
          2分—每日睡眠小于6小时，难以坚持正常工作。
          3分：每日睡眠小于4小时，难以坚持正常工作。
口    淡：0分—无
          2分—口中轻微无味。
          4分—口淡较重。
          6分—口淡不欲饮食。
面唇紫黯：0分—无
          1分—轻微面色晦黯。
          2分—面色晦黯较重。
          3分—面色暗黯紫，毫无光泽。
舌象：        0分—其他。
              1分—舌淡紫或瘀点，舌苔白厚或白腻等。
脉象：        0分—其他。
              1分—弦滑、弦涩。
（5）中医证候病情分级标准：
轻度：中医证候分级：≤10分
中度：中医证候分级：11～18分
重度：中医证候分级：≥19分
2．病例入选标准
（1）IMT≥1.2mm者。
（2）符合血脂异常诊断标准者。
（3）符合中医气虚血瘀痰凝证候辩证标准。
（4）年龄在40～75岁之间。
（5）签署知情同意书。
（6）排除合并有心、肝、肾功能衰竭者；严重精神症状或重度痴呆,不能配合治疗和检查者。
3．病例排除标准：
（1）颈动脉超声显示管腔内斑块导致严重血流阻塞或IMT＜1.2mm者。
（2）40岁以下或75岁以上受试者。
（3）合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病受试者。
（4）过敏体质者。
（5）参加其他临床试验的受试者。
4．病例剔除标准
已入组病例但符合以下之一者，应予剔除：
（1）不符合诊断、纳入标准而被误纳入者。
（2）纳入病例因各种原因未曾服用试验药物者。
（3）观察中自然脱落而无任何可利用数据者。
（4）由于使用某种禁用药物，以致无法评价药效。
5．中止试验标准
（1）受试者不愿意继续进行临床试验而中途退出者。
（2）试验期间患者出现过敏反应等不良事件，研究者认为有必要终止本项研究者。
（3）试验期间患者病情恶化，有可能发生危险事件，应该停止临床试验者。
（二）治疗方法
1．试验用药
（1）A组：血脂康胶囊（0.3g/粒，每粒含洛伐他汀≥2.5mg）由北大维信生物科技有限公司提供，药物批号：20060804。
（2）B组：自拟协定方化斑饮（黄芪30g、半夏10g、丹参30g、水蛭10g、瓜蒌15g）95g/剂，由山东中医药大学附属煎药室煎制并浓缩至300ml（150ml/袋，其中含生药0.317g/ml），以上药物由山东中医药大学附属医院中药房提供。
（3）C组：化斑饮煎剂（规格B组）+血脂康胶囊（规格A组）
2．用药方法
受试者被单盲随机分配接受24周的治疗。中药煎剂每次150ml，一天2次，饭后服用；血脂康胶囊每次0.6g，一天2次，饭后服用。
3．合并用药
（1）患者合并疾病的基础用药，如降压、降糖等的西药可以合理应用。
（2）与治疗有关的中药及降脂制剂列为禁用药物。
（3）详细记录所用药物的原因、名称、剂量、服用时间。
4．疗程
24周。
5．样本量
本次临床试验A组20例，B组20例，C组20例。
（三）疗效性评价
1．观测指标
（1）安全性观测
①一般体检项目：体温、脉搏、呼吸、血压。
②血、尿常规。
③肝、肾功能检查。
④心电图。
⑤可能出现的任何不良反应。
（2）疗效性观测
①中医相关症状：头晕、胸闷、心悸、少寐、乏力、口淡、面唇紫黯、舌脉等相关症状及体征。
②颈动脉超声
颈动脉IMT和斑块的检测采用美国通用公司（GE）LOGIQ500彩色多普勒超声显像仪，线阵探头，探头频率11-3L变频(7.0 MHz)，探查深度4cm受检者取仰卧位，颈后垫薄枕，颈部放松，头部偏向检查区的对侧，以充分显露检查时的颈部。检查前先安静休息10-15min。在胸锁乳突肌之前或后缘作横切面，确定颈总动脉(CCA)的位置，从锁骨的内侧端横向扫查CCA，然后将探头沿其行走方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处(BIF)，分别检查颈内动脉(ICA)及颈外动脉(ECA)分支，并尽可能检查到颈最高部位。横切面了解血管大致情况后，再将探头转动900，沿血管行走方向分别显示其纵切面，仔细观察管壁内膜情况及有无斑块形成，观察其形态、大小、范围颈动脉IMT以最厚颈总动脉IMT为比较变量。
颈动脉粥样硬化斑块积分采用Crouse方法进行计分:不考虑各个斑块的长度，而分别将同侧CCA，BIF，ICA及ECA各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分。两侧颈动脉斑块积分之和，为其斑块总积分。
③血脂：包括血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白(HDL)。
④血清高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）
方法：酶联免疫吸附法。按ELISA试剂盒说明书进行操作。
仪器：法国希亚克公司产全自动酶标仪、自动洗板机。
试剂：人hs-CRP  ELISA试剂盒（大连泛帮生物技术有限公司提供）
2.观测时点
（1）相关体征和症状：用药前及用药后各记录1次。
（2）颈动脉彩色多普勒超声、血脂四项、hs-CRP：用药前及治疗结束后各检查1次。
（3）安全性指标：治疗前后各检查1次，应在用药前1周内及停药后1周内检查，并密切观察不良反应的出现，并记录。
3.疗效判断标准
参照颈动脉超声的影像学变化来制定。
（1）颈动脉超声变化的判定标准[11]
  临床控制：IMT＜1.2mm；
　　　显　　效：治疗后IMT较治疗前减少≥20%以上,且斑块多为稳定性的高回声斑块。
　　　有　　效：治疗后IMT较治疗前减少≥20%以上,且斑块多为不稳定性的低回声斑块。或20%＞IMT≥10%，且斑块多为稳定性的高回声斑块。
　　　无　　效：治疗后颈动脉内膜中层厚度达不到以上标准者。
（2）中医证候疗效判定标准
　　　根据积分法判定中医证候疗效。
　　　     　　　　　　治疗前总积分 ─ 治疗后总积分
疗效指数（n）＝———————————————×100％
             　　　　　 治疗前总积分
显    效：临床指数≥70%
有    效：临床指数≥30%而<70%
无    效：临床指数＜30%
（3）单项症状疗效评定标准
　　　临床痊愈：症状消失。
　　　显　　效：症状明显好转，由＋＋＋→＋。
　　　有　　效：症状好转，由＋＋＋→＋＋，或＋＋→＋。
　　　无　　效：症状无改变，或减轻不明显。
4.安全性评价：
1 级  安全，无任何不良反应；安全性指标检查无异常。
               2级  比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常。
               3级  有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，做处理后可继续给药。
               4 级  因严重不良反应中止试验；或安全性指标检查明显异常。
5.统计学处理
资料输入计算机数据库，以SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料采用X2检验、计量资料采用t检验、分级比较采用Ridit分析。计量资料用 表示。
二、研究结果
（一）临床疗效比较
A显效0例，有效9例，无效11例，显效率为0%、总有效率为45.00%；B组显效4例，有效12例，无效4例，显效率为20.00%、总有效率为80.00%； C组显效5例，有效11例，无效4例，显效率为25.00%、总有效率为80.00%。经统计学处理，与A组比较，B组和C组其显效率和总有效率差异均有显著性差异(P<0.01)，B组和C组之间显效率和总有效率无明显差异（P>0.05）。
表1-11   三组患者临床疗效比较（例）
组别 n 显效 有效 无效 显效率（%） 总有效率（%）
A组 20 0 9 11 0 45.00
B组 20 4 12 4 20.00▲ 80.00▲
C组 20 5 11 4 25.00▲ 80.00▲
注：经Ridit分析，与A组比较，▲P<0.01
（二）中医症状体征疗效比较
治疗前后比较，A组只有心悸1项与治疗前有明显差异（P<0.05），其余症状及体征无明显差异（P>0.05）；B组和C组在头晕、胸闷、乏力、面色紫暗、口淡、舌象、脉象7项与治疗前有显著性差异（P<0.01），心悸1项有明显差异（P<0.05）；失眠、形体肥胖2项无明显差异（P>0.05）；治疗后与A组比较，B组和C组在头晕、胸闷、乏力、面色紫暗、口淡、舌象、脉象7项有显著差异（P<0.01），心悸、少寐2项无明显差异（P>0.05），B组和C组之间各症候及体征无明显差异（P>0.05）。

表1-12 三组患者中医症状体征疗效比较（ ）
组别 A组  B组  C组
 治疗前 治疗后  治疗前 治疗后  治疗前 治疗后
头晕 3.53±1.71 3.53±1.75  3.69±1.28 2.10±0.85▲★  3.72±1.39 2.07±0.84▲★
胸闷 2.42±1.69 2.21±1.16  2.71±1.23 1.32±1.03▲★  2.69±1.23 1.38±1.08▲★
心悸 1.10±0.76 0.73±0.66△  1.05±0.69 0.56±0.43△  1.00±0.71 0.59±0.57△
少寐 1.20±0.48 1.17±0.46  1.12±0.53 1.09±0.25  1.07±0.53 1.00±0.27
乏力 1.03±0.49 1.03±0.41  0.83±0.39 0.32±0.27▲＊  0.86±0.44 0.34±0.28▲★
口淡 0.67±0.71 0.60±0.56  0.57±0.49 0.31±0.19▲★  0.55±0.51 0.33±0.23▲★
面唇 0.40±0.49 0.20±0.41  0.34±0.43 0.04±0.21▲★  0.31±0.47 0.03±0.18▲★
舌象 0.83±0.38 0.77±0.43  0.84±0.39 0.23±0.40▲★  0.83±0.38 0.24±0.44▲★
脉象 0.97±0.18 0.96±0.18  0.96±0.18 0.54±0.49▲★  0.97±0.19 0.55±0.51▲★
注：组内疗效比较  △P<0.05， ▲P<0.01；与A组治疗后比较，★P<0.01
（三）血脂变化比较
治疗前后比较，三组降低血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）有显著差异（P<0.01），升高高密度脂蛋白（HDL）有明显差异（P<0.05）；治疗后与A组比较，C组血浆TC、TG、LDL水平有明显差异（P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组TC、TG、LDL水平有明显差异（P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05）。
表1-13   三组患者血脂变化比较（mmol/L， ）
组别 时间 n TG TC HDL LDL
A组 治疗前 20 2.13±0.36 6.98±0.57 1.07±0.30 3.82±0.09
 治疗后 20 1.41±0.14▲ 5.89±0.39▲ 1.28±0.24△ 3.02±0.13▲
B组 治疗前 20 2.12±0.35 6.95±0.59 1.07±0.31 3.83±0.10
 治疗后 20 1.41±0.16▲ 5.90±0.44▲ 1.26±0.26△ 3.00±0.15▲
C组 治疗前 20 2.14±0.34 6.96±0.58 1.07±0.33 3.83±0.07
 治疗后 20 1.20±0.12▲☆＊ 5.52±0.39▲☆＊ 1.27±0.24△ 2.88±0.18▲☆＊
注：组内比较，△P<0.05，▲P<0.01；与A组比较，☆P<0.05；与B组比较，＊P<0.05
（四）炎性指标变化比较
治疗前后比较，A组和B组降低高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平有明显差异（P<0.05），C组有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组降低hs-CRP水平有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组降低hs-CRP水平有明显差异（P<0.05）。
表1-14   三组炎性指标比较（ng/ml， ）
组别 时间 n hs-CRP
A组 治疗前 20 0.71±0.14
 治疗后 20 0.63±0.09△
B组 治疗前 20 0.70±0.13
 治疗后 20 0.64±0.10△
C组 治疗前 20 0.69±0.13
 治疗后 20 0.55±0.08▲☆＊
注：组内比较，△P<0.05，▲P<0.01；与A组比较，☆P<0.05；与B组比较，＊P<0.05
（五）颈动脉粥样斑块的疗效比较
A组临床控制1例，显效5例，有效6例，无效8例，显效率为30.00%、总有效率为60.00%；B组临床控制1例，显效4例，有效6例，无效9例，显效率为25.00%、总有效率为55.00%；C组临床控制2例，显效6例，有效9例，无效3例，显效率为40.00%、总有效率为85.00%。经统计学处理，A组和B组之间显效率和总有效率无明显差异（P>0.05），分别与A组和B组比较，C组显效率和总有效率有明显差异（P<0.05）。
表1-15   三组患者临床疗效比较（例）
组别 n 临床控制 显效 有效 无效 显效率（%） 总有效率（%）
A组 20 1 5 6 8 30.00 60.00
B组 20 1 4 6 9 25.00 55.00
C组 20 2 6 9 3 40.00 85.00
注：经Ridit分析，试验组显效率、总有效率与对照组比较，P<0.01
（六）颈动脉内膜-中层厚度（IMT）比较
治疗前后比较，三组减少颈动脉内膜-中层厚度（IMT）有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组减少IMT有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组减少IMT有明显差异（P<0.05）。
表1-16   三组病例颈动脉内膜-中层厚度比较（mm， ）
组别 时间 n IMT
A组 治疗前 20 1.44±0.15
 治疗后 20 1.31±0.13▲
B组 治疗前 20 1.44±0.15
 治疗后 20 1.32±0.11▲
C组 治疗前 20 1.43±0.13
 治疗后 20 1.24±0.10▲☆＊
注：组内比较，▲P<0.01；与A组比较，☆P<0.05；与B组比较，＊P<0.05
（七）颈动脉斑块积分比较
治疗前后比较，三组减少颈动脉斑块积分有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组减少颈动脉斑块积分有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组减少颈动脉斑块积分有明显差异（P<0.05）。
表1-17   三组病例斑块积分比较（ ）
组别 时间 n 左侧 右侧
A组 治疗前 20 3.39±0.61 3.42±0.71
 治疗后 20 2.80±0.61▲ 2.81±0.53▲
B组 治疗前 20 3.41±0.64 3.40±0.69
 治疗后 20 2.84±0.53▲ 2.83±0.50▲
C组 治疗前 20 3.40±0.59 3.41±0.67
 治疗后 20 2.53±0.41▲☆＊ 2.49±0.43▲☆＊
注：组内比较，▲P<0.01；与A组比较，☆P<0.05；与B组比较，＊P<0.05
（八）安全性评价
两组在治疗前后观察血、尿、大便常规、肝肾功能等实验指标，并记录用药过程中出现的不适。试验组与对照组均未发现有异常变化。

                       实验研究
实验一  化斑饮对实验性动脉粥样硬化大鼠血管内皮细胞的影响
一、实验材料
（一）实验动物
Wistar雄性大鼠，体重220±20g，购于山东大学医学院动物实验中心，动物合格证号：鲁动质字第061001号。符合一级实验动物质量标准。
（二）实验用药
1.中药：化斑饮由黄芪、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌构成，配成含生药1.58g/ml的水煎液备用。上述药物由山东省中医药大学附属医院药房提供。
2.血脂康胶囊：配成含0.04g/ml的溶液备用。由北京北大维信生物科技有限公司提供，批号：20060804。
（三）主要试剂
NO试剂盒由南京建成生物工程研究所提供；
ET、TXB2、6-keto-PGF1α放射免疫法由解放军总医院科技开发中心放免所提供。
（四）实验仪器实验仪器
721荧光分光光度计，上海第三分析仪器厂生产；
SANYO医用低温冰箱，日本NIHON KOHDEN公司生产；
GMJ型全自动放射免疫r计数器，江苏省医疗电子研究所生产；
DDL-5高速冷冻离心机，上海安亭科学仪器厂生产。
二、实验方法
（一）造模方法
动脉硬化饲料[14]（2 %胆固醇、0.5 %胆酸钠、3 %猪油、0.2 %丙基硫氧嘧啶和94.3 %的基础饲料、维生素 D3 粉剂 1.25 ×10 u/ kg）喂养8周。实验开始时于右下肢肌肉注射维生素 D3针剂(3 ×105 u/ kg体重) ,每隔4周重复一次。（射维生素D3，苏州第六制药厂，苏卫药准字第354001号，批号20060807）
（二）分组及给药
将60只大鼠随机分为2组，空白对照组10只，另50只为动脉粥样硬化造模组。
1 空白对照组：正常颗粒饲料喂养12周。
2 动脉粥样硬化造模组：动脉粥样硬化饲料喂养8周，实验开始时于右下肢肌肉注射维生素 D3针剂(3 ×105 u/ kg体重) ,每隔30 天重复一次。8周后死亡11只，将39只模型鼠随机分为4组，其中9只作为模型对照组，另30只药物灌胃。空白对照组和模型对照组同时灌服等量生理盐水。
3 药物灌胃[15，16]：每天1次，4周。
（1）中药低剂量组（10只）：按7.92g/kg体重（成人用量的5倍）加生理盐水共2ml灌胃。
（2）中药高剂量组（10只）：按15.83g/kg体重（成人用量的10倍）加生理盐水共2ml灌胃。
（3）血脂康组（10只）：按0.2g/Kg体重加生理盐水（成人用量的10倍）共2ml灌胃。
中药和血脂康胶囊用药剂量按《中药药理实验方法学》中人和动物按体表面积换算，相当于60kg体重人每日的药量，等效剂量的5倍为低剂量，等效剂量的10倍为高剂量。
（三）采血
实验大鼠检测前禁食12h.，后用3%戊巴比妥钠腹腔麻醉（1g/kg）。下腔静脉取血，按照N0、ET、TXB2、6-keto-PGF1α放免分析测定盒说明书进行严格操作。
三、结果
模型对照组NO、6-keto-PGF1α水平降低，ET、TXB2水平升高，与空白对照组相比有显著差异（P<0.01）；中药高剂量组、低剂量组与模型对照组相比，血浆NO、6-keto-PGF1α水平显著或明显升高（P<0.01或P<0.05），ET、TXB2水平显著降低（P<0.01）。血脂康组与模型对照组相比NO、6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平均有显著差异（P<0.01）；与血脂康组相比，中药高剂量组血浆NO、ET、TXB2、6-keto-PGF1α含量无明显差异（P>0.05）。
 
表2-1   对大鼠NO、ET、TXB2、6-keto-PGF1α的影响
组别 n ET NO TXB2 6-keto-PGF1α
空白对照组 10 16.19±0.55 88.20±1.49 108.3±5.03 56.80±4.14
模型对照组 9 26.52±0.53△△ 44.91±2.03△△ 166.1±9.14△△ 36.30±2.20△△
中药低剂组 10 21.47±0.64＊＊ 57.54±1.43＊＊ 127.1±4.57＊＊ 41.36±1.22＊＊
中药高剂组 10 16.58±0.45＊＊ 62.46±2.05＊＊ 100.4±8.48＊＊ 53.67±2.05＊＊
血脂康组 10 16.57±0.75＊＊ 62.23±1.74＊＊ 112.1±9.61＊＊ 53.91±3.43＊＊
注：与空白对照组相比，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01；与模型对照组相比，* P<0.05，** P<0.01。
 
实验二  化斑饮对实验性动脉粥样硬化大鼠的血脂的影响

一、实验材料
（一）实验动物
同实验一。
（二）实验用药
同实验一。
（三）主要试剂
血脂试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供。
（四）实验仪器实验仪器
DDL-5高速冷冻离心机，上海安亭科学仪器厂生产；
日本奥林巴斯全自动生化仪。日本奥林巴斯公司生产
二、实验方法
（一）造模方法
同实验一。
（二）分组及给药
同实验一。
（三）采血
实验大鼠检测前禁食12h.，后用3%戊巴比妥钠腹腔麻醉（1g/kg）。下腔静脉取血，按照血脂分析测定盒说明书进行严格操作。
三、结果
模型对照组TC、TG、LDL水平升高，HDL水平降低，与空白对照组相比有显著差异（P<0.01）；中药高剂量组、低剂量组与模型对照组相比，TC、TG、LDL水平显著升高（P<0.01或P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05）。血脂康组与模型对照组相比TC、TG、LDL水平有显著差异（P<0.01）；与血脂康组相比，中药高剂量组TC、TG、LDL、HDL水平无明显差异（P>0.05）。
 
表2-2   对大鼠血脂水平的影响
组别 n TG TC HDL LDL
空白对照组 10 0.32±0.48 2.45±0.26 1.54±0.04 0.55±0.04
模型对照组 9 0.51±0.61△△ 5.10±0.39△△ 1.35±0.05△△ 1.54±0.08△△
中药低剂组 10 0.33±0.40＊＊ 3.20±0.25＊＊ 1.39±0.07 0.73±0.05＊＊
中药高剂组 10 0.23±0.03＊＊ 2.34±0.19＊＊ 1.53±0.04＊＊ 0.56±0.05＊＊
血脂康组 10 0.24±0.03＊＊ 2.29±0.17＊＊ 1.52±0.16＊＊ 0.58±0.06＊＊
注：与空白对照组相比，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01；与模型对照组相比，* P<0.05，** P<0.01。
 
实验三  化斑饮对实验性动脉粥样硬化大鼠主动脉组织形态的影响

一、实验材料
（一）实验动物
同实验一。
（二）实验用药
同实验一。
（三）实验仪器实验仪器
LEICA ASP 300全自动组织脱水机，德国徕卡公司生产；
LEICA EG 1160石蜡包埋机，德国徕卡公司生产；
LEICA RM 2135轮转切片机，德国徕卡公司生产；
OLYMPUS CX41光学显微镜，日本奥林巴斯公司生产。
二、实验方法
（一）造模方法
同实验一。
（二）分组及给药
同实验一。
（三）病理形态学观察
各组大鼠抽血后处死，用10%福尔马林灌注后取出主动脉，剥净外膜，纵形切开主动脉充分暴露其内膜，再用10%福尔马林充分固定48小时，常规脱水，各组随机选取部分标本再主动脉弓附近病变明显处在同一部位分别沿纵轴和横轴取材2块，二甲苯透明石蜡包埋，行4µm切片，常规HE染色，光镜下观察病理形态学改变。
三、结果
1.空白对照组:肉眼可见主动脉形态正常，动脉内膜光滑，未见脂质沉积及斑块形成。光镜下可见动脉壁三层结构完整，内皮细胞无增生、脱落，内膜内无泡沫细胞、淋巴细胞聚集，未见平滑肌及胶原纤维增生。
2.模型对照组:肉眼可见动脉内膜附有淡黄色斑块形成，向管腔内隆起，边缘不整齐，部分区域延续成片，布满管腔，斑块沿管腔呈环状分布。光镜下可见外膜增厚纤维化，动脉内膜显著增厚，内皮细胞脱落；内膜中可见大量泡沫细胞及淋巴细胞聚集，平滑肌明显增生，间质大量胶原纤维增生，动脉壁各层分界不清。
3.中药低剂量组:肉眼可见动脉内膜有淡黄色斑块形成，稍隆起，突向管腔；斑块呈不连续间断分布。光镜下可见动脉壁较空白对照组稍薄，但仍可见多层胶原纤维、弹力纤维、平滑肌。内膜部分区域增厚，内有数量不等泡沫细胞沉积，部分区域内皮细胞脱落，结构尚完整；动脉壁各界较清，平滑肌轻度增生，内有少量胶原纤维增生。
4.中药高剂量组:肉眼可见动脉内膜有淡黄色脂质条纹。光镜下可见动脉内膜部分区域增厚，内膜中见少量泡沫细胞堆积，但比模型对照组明显减少；动脉内膜部分区域欠光滑，少量内皮细胞脱落，动脉壁各层分界尚清；平滑肌轻度增生，间质有数量不等胶原纤维增生。
5. 血脂康对照组：病理形态改变基本同中药高剂量组。
 
                                 讨    论
一、处方研究
（一）益气活血化痰法是防治AS的基本治法
气虚是形成AS的基本病机，瘀血痰凝是AS的基本病理改变。由于脏气亏虚，气血失和，导致血瘀，痰浊内生，脉络闭塞，进而形成动脉粥样硬化。故在治疗上确立了益气活血化痰的治疗大法。导师在长期的临床实践中应用益气活血化痰中药治疗本病取得了良好的效果，本课题就是在中医基础理论的指导下，依据导师的长期临床实践，以益气活血化痰立法组方，探索中医药在治法方药方面对AS进程的影响。
1．益气为治疗AS之根本
气病则百病丛生，气虚则无力行水运血布津液，则瘀血、痰浊内生。“伏其主而先其所因”，益气首当其冲，正气充足，运化鼓动有力，则血流通畅，津行无阻。
2.活血化痰为求效而清源
瘀血、痰浊贯穿AS的始终，并是预后的关键因素，因此，在AS的治疗中，在益气的基础上，重视活血化痰，从而可以打断这些病理产物所导致的恶性循环，可以使脏腑功能协调，疾病向愈。
3．方药分析
中医认为“气能行血”、“气能行津”，气虚则血行不畅而成瘀血，津液不能输布则痰浊内生，最终导致痰瘀互阻，脉道不利形成AS。故当益气活血化瘀。
化斑饮组成：黄芪、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌。
君药：黄芪，味甘，性温。归肺、脾经。功效补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌。《主治秘诀》云，“补诸虚不足一也，益元气二也，去肌热三也，疮疡排脓止痛四也，壮脾胃五也”；《医学衷中参西录》中说：“能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气，为肺叶阖辟之原动力）下陷”。
黄芪健脾益气，补诸脏之不足，使气血生化有源，推动气血津液的运行，故为君药。
臣药：丹参，味苦，性微寒。归心、心包、肝经。功效祛瘀止痛、活血通经、养血安神。《景岳全书》云：“能养血活血，生新血，行宿血……此心脾肝肾血分之药，所以亦能养阴定志，益气解烦”。《神农本草经百种录》中说：“主心腹邪气，亦走心，故能逐心腹之邪。肠鸣幽幽如走水，心与脾不和则鸣。寒热积聚，破癥除瘕，赤走血，凡血病凝结者无不治之”；“此以色为治也，赤走心，心主血，故丹参能走心，以治血分之病。又辛散而润泽，故能通利而涤邪也”。半夏，味辛，性温，有毒。归脾、胃、肺经。功效燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《药性赋》：味苦、辛，生寒熟温，有毒。降也，阳也。其用有四：除湿化痰涎，大和脾胃气。《汤液本草》：“消胸中痞，去膈上痰”。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体温而味辛性温。涎滑能润，辛温能散亦能润”。
丹参活血化瘀，且能养血安神，半夏化痰消痞，且能健胃燥湿，二者共为臣药，起到活血化痰之效。
佐药：水蛭，味咸、苦，性平，有毒。入肝经。功效破血、逐瘀通经。《日华子本草》曰：“破症结”；《本经逢原》云：“咸走血，苦胜血，水蛭之咸苦以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血，攻一切恶血坚积”。瓜蒌，瓜蒌子味甘，性寒；归肺、胃、大肠经；功能润肺化痰、润肠通便。瓜蒌皮味甘，性寒；归肺、胃经；功能清化热痰、利气宽胸。《本草衍义补遗》：“洗涤胸膈中垢腻，治消渴之细药也”；《本草纲目》：“仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用蒌实。乃取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也”。
水蛭破血逐瘀，加强丹参活血化瘀之功；瓜蒌宽胸化痰，且能清热，与半夏协同共凑化痰利湿之力。二者合而共为佐药。综观全方，共凑益气活血化痰之功。
（四）现代药理研究
黄芪：单味黄芪及配伍应用能显著降低成纤维细胞胶原合成速率，改善结缔组织增生和血管硬化，增加血管弹性，提高供血量，从而使衰老机体的动脉硬化症状得到改善[30]；黄芪能抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖，使细胞周期停滞于G0/G1期[31]；黄芪主要是通过抑制血管内皮细胞下泡沫细胞形成，抑制 VSMC增殖，促进 VSMC凋亡，降低成纤维细胞胶原合成速率等对 VSMC进行保护。另外，黄芪还具有防止细胞凋亡，改变血管通透性的作用[32]；黄芪在抗氧化、对血管舒缩调节促血管生长因子的表达中起着极其重要的作用。黄芪可提高心绞痛患者 SOD活性和降低其血液中过氧化脂质(LPO)含量[33]。
丹参：丹参具有明显的抗动脉粥样硬化作用，丹参能降低 MCP-1的表达水
平，这可能是抑制动脉粥样硬化形成的分子学机制之一[34]。实验表明丹参酮ⅡA对小鼠和大鼠体外血栓形成、血小板聚集功能均有抑制作用[35]。熊涛等[36]研究表明丹参多酚酸盐能够明显抑制 CUSO4和内皮细胞（HMEC)诱导的LDL氧化修饰，且有明显的浓度依赖效应，提示丹参多酚酸盐抑制脂质过氧化对防治动脉粥样硬化具有潜在作用。
半夏：半夏可以阻止或延缓食饵性高脂血症大鼠有一定的治疗作用，其中对降低甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）的作用较明显[37]；半夏还具有降低全血粘度、明显抑制红细胞的聚集和提高红细胞的变形能力作用[38]；灌服清半夏75%乙醇提取物能显著延长血栓形成的时间[39]  。
水蛭：新鲜水蛭含一种蛋白类抗凝血物质水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固[40]；水蛭素能活化纤溶系统，促进血栓溶解[41]；水蛭及水蛭复方有升高血浆HDL-C的作用，HDL-C升高，可抑制LDL-C的细胞毒作用，减轻EC的损伤，起保护EC的作用，这是逆转As机理的有利环节[42]。
瓜蒌：体外实验表明，瓜蒌(皮)注射液(125～250 mg/ml)能明显抑制二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸 (AA)诱导的家兔血小板聚集，且效应与剂量相关[43]；李自成[44]等采用液闪法观察到瓜蒌皮注射液能抑制兔主动脉SMC对氘胸腺嘧啶核苷的掺入量，表明瓜蒌皮注射液能抑制SMC的增殖，这种作用可能是通过增加SOD的活性，消除氧自由基，减少脂质过氧化反应，升高前列环素和CAMP水平实现的，有可能最终是通过影响增殖细胞核抗原表达起抑制作用[45]，可以预防动脉粥样硬化的进程。
四、临床疗效评价及实验机理分析
（一）临床疗效分析
参照《中药新药临床研究指导原则》制定的疾病疗效判定标准，治疗24周后A组显效0例，有效9例，无效11例，显效率为0%、总有效率为45.00%；B组显效4例，有效12例，无效4例，显效率为20.00%、总有效率为80.00%；C组显效5例，有效11例，无效4例，显效率为25.00%、总有效率为80.00%。经统计学处理，与A组比较，B组和C组其显效率和总有效率均有显著性差异(P<0.01)，B组和C组之间显效率和总有效率无明显差异（P>0.05）。说明化斑饮可明显提高中医症候疗效。
（二）中医症候疗效分析
在中医症候疗效研究中，参考2002年国家药品监督管理局组织编写的《中药新药临床研究指导原则》及中医内科学第七版教材，共拟定了头晕、胸闷、心悸、少寐、乏力、口淡、面唇紫黯、舌象、脉象等9项症状体征，并进行计分评价。结果显示：治疗前后比较，A组只有心悸1项与治疗前有明显差异（P<0.05），其余症状及体征无明显差异（P>0.05）；B组和C组在头晕、胸闷、乏力、面色紫黯、口淡、舌象、脉象7项与治疗前有显著性差异（P<0.01），心悸1项有明显差异（P<0.05）；失眠、形体肥胖2项无明显差异（P>0.05）；治疗后与A组比较，B组和C组在头晕、胸闷、乏力、面色紫暗、口淡、舌象、脉象7项有显著差异（P<0.01），心悸、少寐2项无明显差异（P>0.05），B组和C组之间各症候及体征无明显差异（P>0.05）。说明化斑饮在改善中医症状方面具有一定的优势。
（三）化斑饮具有血管内皮保护作用
血管内皮是人体内一巨大的内分泌和旁分泌器官，内皮细胞不仅是血液和组织的物质交换、选择性通透性屏障，而且还能合成和分泌包括内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI）等在内的多种生物活性物质，参与多种生理和病理过程。
1．一氧化氮（NO）和内皮素（ET）
NO和ET是内皮细胞分泌的两种重要的活性物质，在正常机体内，二者保持着相对动态平衡[46，47]。NO是血管内皮细胞合成的一种酶催化的生物活性物质，是内皮细胞在切应力、低氧和其他递质作用下由L-精氨酸经一氧化氮合酶（NOS）作用合成的[48]，NO被同时释放到血管内皮下和血管腔内，然后弥散至血管平滑肌细胞使环磷酸鸟苷（cGMP）升高，从而导致血管舒张并抑制血管平滑肌繁殖，还可抑制血小板聚集和内皮-中性粒细胞相互作用，从而起到抗血栓作用[49]，ET是内皮细胞分泌、由21个精氨酸组成的生物活性多肽，具有强烈的缩血管作用，可诱发冠脉痉挛和血栓形成[50]。NO和ET共同维持血管张力，调节血管内皮功能。NO和ET分泌失衡是内皮细胞受损主要表现。动脉粥样硬化可致内皮细胞受损，NO分泌减少，ET分泌增加，进一步导致血管内皮功能失衡，促进并加重动脉粥样硬化形成。
2．血栓素（TXB2）和前列环素（6-keto-PGF1α）
TXB2是迄今所发现的最强的血小板聚集物和促血管收缩物质，而6-keto-PGF1α是目前所知的最有效的抑制血小板聚集的物质和血管扩张物质。血浆6-keto-PGF1α减少，TXB2增多，可导致血管痉挛加重，血栓形成加速，后者又继发性激活血小板，催化释放肾上腺素，反馈加速血小板聚集和血栓形成。6-keto-PGF1α和TXB2的平衡状态对于预防动脉粥样硬化的发生及防止血栓的形成起着重要的调节作用。
动物实验表明：模型对照组NO、6-keto-PGF1α水平降低，ET、TXB2水平升高，与空白对照组相比有显著差异（P<0.01）；中药高剂量组、低剂量组与模型对照组相比，血浆NO、6-keto-PGF1α水平显著或明显升高（P<0.01或P<0.05），ET、TXB2水平显著降低（P<0.01）。血脂康组与模型对照组相比NO、6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平均有显著差异（P<0.01）；与血脂康组相比，中药高剂量组血浆NO、ET、TXB2、6-keto-PGF1α含量无明显差异（P>0.05）。说明化斑饮可明显改善血管内皮功能。
（四）化斑饮明显改善血脂水平
血脂异常是动脉粥样硬化病变主要的危险因素，可致内皮细胞损伤，使血管壁通透性升高，血浆脂蛋白进入内膜，引起血管平滑肌细胞（VSMCs）增殖，进而形成动脉斑块[51]。血液中的脂类等物质在血管壁大量沉积时，粘附基因也会迁移到血管壁上，引起血管不通或通而不畅，并且导致一氧化氮分泌减少，内皮素分泌增高，引起血管收缩痉挛，从而发生动脉粥样硬化。尤其是TC、LDL-C升高与AS形成密切相关，而HDL-C水平与AS呈负相关，具有抑制AS发生发展的作用，都是心脑血管疾病发病的重要独立预测危险因素[52]。因而升高HDL-C、降低LDL、TC水平，对抗AS有重要意义。
动物实验表明：模型对照组TC、TG、LDL水平升高，HDL水平降低，与空白对照组相比有显著差异（P<0.01）；中药高剂量组、低剂量组与模型对照组相比，TC、TG、LDL水平显著升高（P<0.01或P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05）。血脂康组与模型对照组相比TC、TG、LDL水平有显著差异（P<0.01）；与血脂康组相比，中药高剂量组TC、TG、LDL、HDL水平无明显差异（P>0.05）；临床研究表明：治疗前后比较，三组降低血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）有显著差异（P<0.01），升高高密度脂蛋白（HDL）有明显差异（P<0.05）；治疗后与A组比较，C组血浆TC、TG、LDL水平有明显差异（P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组TC、TG、LDL水平有明显差异（P<0.05），HDL水平无明显差异（P>0.05）。说明化斑饮可明显改善血脂水平。
（五）化斑饮明显减轻炎性反应
动脉粥样硬化（AS）不是一种简单的脂质沉积性疾病，机体炎症在AS的形成和发展过程中也起着关键作用。近年来，随着检测方法的改进，特别是采用一些新的敏感的方法检测血清高敏C反应蛋白（hs-CRP），发现其轻度升高与冠脉事件、卒中及周围血管病相关联，是一种独立的危险因素，是预测急性冠脉综合征（ACS）患者、稳定性和不稳定性心绞痛及支架置入患者未来事件的因素，hs-CRP 升高可反映动脉本身内在性炎症和组织损伤，其升高程度与动脉粥样硬化程度的危险性成正比。hs-CRP作为炎症标志物及AS、血栓形成疾病的介导和标志物在心血管疾病诊治中的应用正越来越受到临床的广泛重视。
临床研究表明：治疗前后比较，A组和B组降低高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平有明显差异（P<0.05），C组有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组降低hs-CRP水平有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组降低hs-CRP水平有明显差异（P<0.05）。说明化斑饮可明显降低hs-CRP水平。
（六）化斑饮影响颈动脉粥样斑块的进程
颈动脉粥样硬化可被用来反映全身动脉粥样硬化的程度, 高血压、高血脂是导致颈动脉内皮损伤形成粥样硬化的重要原因[2]，颈动脉粥样硬化(CAS)与脑梗死密切相关[3]，颈动脉粥样斑块的脱落可导致不同程度的脑缺血和血管性痴呆[4]，颈动脉与冠状动脉粥样硬化有着相同的发病机制及相应的危险因素[5]。而颈动脉比较表浅,易于超声观测,安全且价廉,能多次重复测量,也能定量地测量动脉壁的结构变化,因此颈动脉可被用作观测动脉粥样硬化的窗口部位。
临床研究表明：A组临床控制1例，显效5例，有效6例，无效8例，显效率为30.00%、总有效率为60.00%；B组临床控制1例，显效4例，有效6例，无效9例，显效率为25.00%、总有效率为55.00%；C组临床控制2例，显效6例，有效9例，无效3例，显效率为40.00%、总有效率为85.00%。经统计学处理，A组和B组之间显效率和总有效率无明显差异（P>0.05），分别与A组和B组比较，C组显效率和总有效率有明显差异（P<0.05）。治疗前后比较，三组减少颈动脉内膜-中层厚度（IMT）有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组减少IMT有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组减少IMT有明显差异（P<0.05）。治疗前后比较，三组减少颈动脉斑块积分有显著差异（P<0.01）；治疗后，与A组比较，C组减少颈动脉斑块积分有明显差异（P<0.05），A组和B组之间无明显差异（P>0.05）；与B组比较，C组减少颈动脉斑块积分有明显差异（P<0.05）。大鼠主动脉病理改变：动脉粥样硬化各造模组病理变化多在中晚期，表现为脂质条纹及粥样斑块。中药组及血脂康组粥样斑块呈间断分布，内皮细胞脱落较轻，动脉平滑肌细胞增生、迁移也较模型组轻。说明化斑饮具有影响消退动脉斑块的作用。
 
结    语

通过对中医药防治动脉粥样硬化疾病的相关文献的学习、回顾和整理，在导师多年临床实际应用基础上，提出了“脏气亏虚，痰浊血瘀”是AS的病机关键，并认为益气活血化痰法是治疗AS及AS斑块的基本治法。在此理论的指导下，拟定处方化斑饮（黄芪、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌）分别从临床和动物实验探讨化斑饮治疗AS的作用机理。结论如下：
1.脏气亏虚是形成AS痰浊的主要原因，痰浊凝聚、痰瘀互结,是AS的关键病机，益气活血化痰法是防治AS的基本法则。自拟化斑饮既有充足的中医理论依据，又有充分的现代科学依据，同时与临床紧密结合，在AS及AS斑块防治中，值得进一步研究。
2.化斑饮能明显改善中医症状，减少颈动脉中膜-内膜厚度和斑块积分，改善斑块类型，影响动脉粥样斑块的进程，明显提高临床疗效。
3.化斑饮具有明显的抑制炎症作用，改善血脂水平，保护血管内皮功能，可调节NO、ET、6-keto-PGF1α、TXB2的动态平衡，从而达到舒张血管，防止血小板聚集和血栓形成的作用，影响AS的进程。