患者牛某，男，40岁。因左上肢广泛性粗肿、胀痛25天，以左锁骨下静脉血栓形成于2008年5月22日来我院就诊。

初诊：

患者有胰腺炎病史10年，2002年、2004年先后复发。2000年查处糖尿病，2003年患高血压病，现长期药物治疗，血糖、血压控制较稳定。

25天前，患者左上肢突发广泛性肿胀，曾行药物治疗，效不佳。就诊时患者左上肢肿胀，抬举肢体肿胀减轻，下垂则加重，无胸闷、胸痛、咯血，无发热、头晕，纳食可，夜寐安，二便调，舌暗苔薄黄，脉弦。查体：左上肢广泛性粗肿，浅静脉扩张，皮色暗红，皮温高，沿锁骨下静脉行径无压痛。静脉彩超：左锁骨下静脉血栓形成，近端未通，远端小部分再通25%。

辨证思路：患者消渴日久，加之饮食不节，损伤脾胃，痰湿内生，气血运行不畅，气滞血瘀，经脉痹阻，营血回流不畅，水湿泛溢肌肤，故肿胀。瘀久化热，湿热熏蒸肌肤，故皮色暗红，皮温高。舌暗苔薄黄，脉弦皆为血瘀日久，内有湿热之征。

中医诊断：肿胀（湿热壅盛型），西医诊断：锁骨下静脉血栓形成（左）。治以清热利湿，活血通络为主。方选消栓通脉汤（茵陈30g、赤小豆30g、赤芍20g、水蛭10g、黄柏12g、金银花30g、栀子10g、苍术15g、桃仁10g、红花10g）去栀子、黄柏，加桑枝30g、黄芩12g，炒地龙12g，水煎服，日1剂；复方消肿散外敷患肢。

同时应用疏血通、低分子肝素等抗凝、活血化瘀药物以及降糖、降压、调脂药物。

复诊：2008年6月2日

左上肢轻度粗肿舌质暗，苔薄白，脉弦。彩超示：左锁骨下静脉血栓形成，近端管径8.5mm，远端管径6.5mm，远端再通50%，周围侧支血流丰富患者左上肢轻度粗肿，下垂后感坠胀，，皮色略暗，肩部浅静脉扩张，纳可，眠安，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦。彩超示：左锁骨下静脉血栓形成，近端微通，远端再通50%。热邪渐退，前方去黄芩，加当归12g，云苓20g以助活血化瘀，健脾利湿。并用活血消肿洗药熏洗患肢。

三诊：6月16日

服药14剂，患肢症状有明显改善，效不更方，继服上药。

四诊7月2日：

经治疗后患肢下垂后略肿，舌暗苔白，脉弦。彩超示：左锁骨下静脉血栓形成，近端再通12%，远端再通85%。此时湿热之邪已去，血脉瘀滞。以“调理气血”为主，治以活血化瘀，行气通络，软坚散结，方选血府逐瘀汤加减，处方：当归12g，生地12 g，桃仁12 g，红花9 g，枳壳9 g，赤芍12 g，柴胡10 g， 川芎10 g，鸡血藤20g，水蛭10g，桑枝30g，浙贝10g，甘草6 g。水煎服，日1剂。

五诊：7月17日

经上次治疗后左上肢诸症状消失。2009年3月16日随访，彩超示：左锁骨下静脉再通40%，远端基本再通。

按：本病属中医学“肿胀”、“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”等范畴。《备急千金药方》记载：“气血淤滞则痛，脉道阻塞则肿，久淤而生热”，《血证论》描述更加详细，如“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀”“瘀血消散，则痛肿自除”。“脾主四肢”、“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》），故本与脾脏关系密切，病位在血脉。深静脉血栓形成下肢发病者居多，上肢发病者较少。本病的病机特点为“湿、热、瘀、虚（气虚、阳虚）”，其中瘀血既是病因，又是病理产物。该患者早期，以“湿、热、瘀”之邪为主，急则治其标，治以清热利湿，活血通络；迁延期以“湿、瘀”之邪为主,宜标本兼顾，治以活血化瘀，健脾利湿通络；后期以“瘀”为主，以调理气血为主，治以活血化瘀，行气通络，软坚散结。