张伟辨证使用糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病经验
2019.11.10张伟辨证使用糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病经验
刘 娜1 ，陈 聪1 ，张 伟2
( 1. 山东中医药大学，山东 济南，250014;
2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南，250011)
［摘要］ 吸入性糖皮质激素是治疗慢性阻塞性肺疾病的常规用药，具有显著的抗炎作用，对慢性阻塞性肺疾病患者的临床症状具有明显的改善作用。但吸入性糖皮质激素的副作用也同样困扰着慢性阻塞性肺疾病患者。张伟教授从西药中化的角度，以慢性阻塞性肺疾病的病因病机和近年来对糖皮质激素的中药药性研究成果为依据，结合自己多年的临床经验，创新性地对吸入性糖皮质激素予以中药配伍的形式，以达到减毒增效的目的，弥补了吸入性糖皮质激素的不足。
［关键词］ 慢性阻塞性肺疾病; 糖皮质激素; 辨证用药; 名医经验; 张伟
在 2015 新版慢性阻塞性肺疾病全球倡议定义( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis- ease，GOLD) 中，吸入性糖皮质激素( ICS) 被作为治疗慢性阻塞性肺疾病( COPD) 的推荐药物。作为抑制气道黏膜炎症最有效的药物，ICS 能够改善 COPD患者的肺功能，并缩短康复时间。但该药的毒副作用大，在某种程度上降低了患者用药的依从性。张伟教授根据古代文献与临床经验，从“西药中化”角度用中药方剂对 ICS 进行配伍，从而达到减毒增效的目的，并取得较好效果。现总结如下。
1现代医学对 ICS 治疗 COPD 的研究现状
1. 1 COPD 发病机制的研究
COPD 是围绕持续气流受限为核心的一种慢性呼吸系统疾病。COPD 的病理涉及肺泡的破坏和细支气管被纤维化两个方面， 其发病机制目前尚不清楚。研究显示，COPD 的演绎过程中涉及各种细胞因子以及炎症介质的参与，如减 少的CD4 + CD25 + Treg 会抵抗 CD4 + T 细胞大量聚集的抑制作用，影响诱导中性粒、巨噬细胞的释放与 浸润，从而引起炎性反应［1］。另外，弹性蛋白间质成 分会因中性粒细胞蛋白酶( NE) / a1 － 抗胰蛋白酶( a1 － AT) 的失衡遭到损害，通过促使分泌的黏液腺体，对肺组织造成破坏，形成肺气肿。14 号染色体长臂( 14q31 － 32. 3) 的 SEＲPINA1 基因突变主导这一过程的发生，使 a1 － AT 酶失活所致［2］。
1.2 ICS 治疗 COPD 的机制
机体中，肾上腺束状带的合成和分泌是糖皮质激素主要来源，其包括皮质醇，有氢化可的松和可的松等物质。生理状态 下，糖、脂肪、蛋白质等三大营养物质的代谢都受到 糖皮质激素的调控。外源性的ICS 能够直接作用于肺部组织，通过细胞核到达细胞质，与受体结合。其透过细胞核膜，对毛细血管扩张产生抑制，并减 少渗出的炎性物质，白细胞亦受到其抑制作用，从 而减弱了浸润及吞噬反应。到了炎症后期，毛细血 管和纤维母细胞都会受到激素影响而减少增生［3］。陈秀丽［4］将108 例COPD 患者均分为治疗组和对照组，治疗组用 ICS 治疗，结果表明，ICS 能够显著改善COPD 患者的症状，恢复肺功能，提高患者生活质量。但是长期应用 ICS 会严重导致物质和水盐代谢平衡紊乱，导致诸如满月脸、水牛背、糖尿病和骨质 疏松等严重的不良反应［5］。
2中医对 COPD 病因病机的认识
张伟教授参阅大量古籍认为“肺胀”最能概括COPD 的病变本质，如《诸病源候论》载: “肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，……故咳逆短气也。”在病机认识上，张伟教授认为 COPD 的根本病机是肺肾阳衰、外邪侵袭、浊瘀胶着，初则由气入营，久则瘀结在络。
2.1 肺肾阳衰
在古代医籍中鲜有关于“肺阳”的论述，但阴阳蕴于五脏中。如《素问·汤液醪醴论》中载: “…… 五阳已布，疏涤五脏。”又王冰对《素问·阴阳别论》中的“凡阳有五，五五二十五阳”注 解道: “五阳谓五脏之阳气也。”肺肾两脏关系密切，肺属金，肾属水，肺肾相关，金水相生。故肺阳由肾阳随经入肺，温煦肺气而生，并发挥温分肉、御外邪和散水气之功［6］。《难经·十一难》载: “人吸者随阴入，呼者因阳出。”肺肾阳虚，宗气失司，呼吸不畅，导致咳喘、气促、胀满、痞塞等症状发生; 而上焦肺阳虚衰，兼下焦阴水不受肾阳所制，则导致阴水上泛痰多、涎沫和四肢浮肿诸症。
肺朝百脉，肺阳虚则肺中虚冷，行于肺中的气 血津液凝滞，则郁积、化痰、饮停、血瘀。《外台秘 要》载: “肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀。”同时，这些互阻痰瘀又会阻滞胸中，形成浊气。浊气壅滞在胸中，经络失养，肿胀由之而生，所以影 像学检查见COPD 出现肺气肿表现，且病情进展，肺泡壁受到损伤、融合，逐渐演绎为肺大泡［7］。
2. 2 由气入营
中医理论中，血液由“营”所组成，亦为人体重要的营养物质之一，《灵枢·邪客》载: “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”邪入营 分，即邪气深入，伤及阴血，到了正邪交争的关键阶段。肺肾阳虚致瘀浊内生，滞于胸中，正虚积损，肺由之膨膨而胀满［8］。随着 COPD 的发展，肺病日久，则各类病理产物郁阻气机，久而化热，由气分而渐入营分，即《读医随笔·承制生化论》中“气虚不足以推血，则血必有瘀”。《温热论》: “肺主气属卫， 心主血属营”，心又主神明。且肺与脑相关，肺中之魄，被脑元神之气所控制，同时，魄亦藏在于肺中， 主治节，通调水道以布散水液。故患者可能出现躁烦、心悸，甚者有神昏、惊厥等意识不清的症状［9］。
2.3 瘀结在络
经脉别出的支横细小部分即为络脉，《灵枢·脉度》载: “经脉为里，支而横者为络。” 肺病日久，气、瘀、痰、浊等病理产物相互搏结，蕴结 而成毒，久治不愈，残留的浊毒由经入络，导致络脉 失和［10］。一旦病深入肺络，则转为一种慢性病理过 程，并形成恶性循环的中 介，引发肺动脉高压( PAH) 或进一步成肺源性心脏病( CCP) 。王媛等［11］对 COPD 合并肺动脉高压模型大鼠研究，MCT 一次性注射至腹腔内，并对细支气管周围的小动脉 进行观察，肺血管的内皮细胞损伤，发现其引发小 血管结构重建，并诱导肺动脉高压的形成，这吻合COPD 合并肺动脉高压的病理特点。对中医的邪气入络，肺络不畅，产生新的级联反应，致络愈虚愈滞 作出解释，并对“久病入络”的微观辨证给予启发。
3糖皮质激素功效的药性研究
3.1 糖皮质激素的生理作用
中医的“少火生气”符合糖皮质激素( Glucocorticoids，GC) 为人体分泌重要的内源性激素所具有的功效。在肾上腺皮质中束状带分泌的糖皮质激素，乃中医肾脏所藏“元阳”的物质基础［12］。肾内蕴水火，为五脏阴阳的根 本，维持阴阳的平衡，其中“元阳”能够温煦脾胃，能帮助运化水谷津液。这与糖皮质激素在生理剂量对调节糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢、维持水盐在机体内外环境保持的平衡相吻合。
3. 2 糖皮质激素的药理作用
3. 2. 1 补火助阳
中医认为糖皮质激素属辛甘燥热、温阳之品，归肾、脾、肺经，具有补火助阳、健脾 益肾之功［13］。大量糖皮质激素有振奋心阳、回阳破阴、救逆固脱、峻补真阳之功，治疗由于阳气暴脱、阴寒内盛导致的休克，症见意识模糊、功能低下、汗 出神疲、撮空理线、脉细数无力或脉微欲绝等。如《素问》: “寒淫于内，治以甘热。”
3. 2. 2 豁痰祛瘀
利用糖皮质激素辛温之性，能够通络解瘀，豁痰开窍，俾互结之浊瘀得以散解。可减轻早期炎症的渗出水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬，改善红、肿、热、痛等炎症临床症状，防止组织的粘连和瘢痕形成，即是这一功效的体现。
3. 2. 3 升举肾水
糖皮质激素虽属“纯阳”，具辛温之性，但其能升发肾气，提举肾水，上潮于心，使水天 一气，上下循环，故能灭真火，非苦寒泄热之品所能 比。因此，常被用于治疗非常严重的感染后发热，如 肝炎、伤寒、脑膜炎以及晚期癌症等的发热症状。现 代医学认为糖皮质激素这一退热机制，是抑制了体 温的调节中枢，使致热原反应减少产生释放相关。但糖皮质激素这一功效也导致其涸竭肾中真阴的 作用更强大，更易导致肾水枯竭，所以必须慎用。
3.3 糖皮质激素的副作用
中医认为人体的阴阳互根互用，相互制约，共同维持彼此的平衡，《素问·生气通天论》载: “故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”外源性的糖皮质激素药性剧烈，在峻补真阳的同时，会耗散真阴，故“少火”之意为“壮火”之势所替代。阳胜阴病，阴损及阳，肾阳无阴以生，逐渐演绎为阴阳两虚的病理状态［15］。由于长期应用糖皮质激素，导致阴虚阳亢，真阳失去正常的温煦功能，后天之本的运化需借助肾阳行使功能。真阳被亢阳代替，则中焦失职，气血津液代谢紊乱，故出现一系列的不良后果。当停药后，肾水枯涸，无以化生阳气，机体阳气失去“外援”，无力鼓动元气，又容易产生反跳现象。
4张伟教授“西药中化”配伍 ICS 的经验
通过剂型上的创新，ICS 除了具有便于携带、使用方便的优势外，还有能够使糖皮质激素直接通过 口腔到达肺部，大大减少进入血液循环的激素量， 提高肝脏的灭活比例，以减少全身不良反应，从而达到减毒增效的目的。尽管如此，ICS 并不能完全弥补糖皮质激素的缺陷。因此，张伟教授从“西药 中化”角度，结合 COPD 的中医病因病机对ICS 的使用给予创新和发展。
4.1 透营转气药物配伍 ICS
张伟教授善于结合中西医两方面的优势治疗呼吸系统的疑难杂症。通过多年的临床实践，张伟教授在治疗尚处于“入 营”阶段的 COPD 时，常常在使用 ICS 的同时加入自拟的“太圣肃白汤”。太圣肃白汤由麻黄、杏仁、金 银花、桔梗、川贝、浙贝、黄芩、鱼腥草、甘草等基本 药物所组成。麻杏属辛温甘苦合用，以宣肺平喘、利水消肿; 二贝乃清热化痰、散结开郁之品; 桔梗主开，导诸药入肺; 甘草生津; 鱼腥草消肿，排肺经脓疡; 金银花、黄芩辛凉苦寒，可透肺清热。诸药合用，清热生津，化痰理气，开气分之道路，俾入营之 邪热从气分散［16］。该方配合 ICS 可降低其用量， 增强疗效。
4. 2 膏方配伍 ICS
肺病日久，病邪深入肺络，正气不顾，阴液损伤，治疗上需宿邪缓攻。张伟教授 对日久入络的 COPD 病机有着深刻的理解，并体现在太圣清肺膏的创制上。太圣清肺膏方药由炙麻 黄、炒苦杏仁、炒白果仁、桔梗、二贝、黄芩、前胡、白 前、枇杷叶、防风、金银花、蒲公英、鱼腥草、白扁豆、瓜蒌、丹参、北沙参、麦冬、百合、海浮、茯苓、山药、浮小麦、鸡内金、砂仁、甘草、阿胶、龟甲、鹿角、姜枣 等组成，辅料是木糖醇或蜂蜜［17］。诸药可救因 ICS 药性峻猛而损伤阴液之弊，并可有效救其偏颇，固 本培元。秦伯未说道: “膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”
4.3 虫类药配伍 ICS
由于 COPD 患病日久，浊痰瘀血，交织凝着，阻滞脉络，使疾病缠绵难愈。此时，若纯用补虚，留邪为寇，药力无力损邪，徒伤正气，而虫类药乃血肉有情之品，善于入络搜剔，刮毒散瘀。如蜈蚣，即张伟教授常用的一味药物，乃如《医学衷中参西录》所载: “走窜之力最速，内脏腑， 外经络，凡气血凝聚之处皆能开。”张伟教授在剂型 上加以创新，高温烘焙加以炮制，灌注于胶囊，药汁送服; 或调入膏方，其目的不外祛邪不伤正，治病不留瘀［18］。
5小 结
随着时代的进步，兼容并蓄成为中医中药进一 步发展的源动力，“西药中化”由之产生。ICS 在COPD 的治疗中疗效显著，但其副作用又难以避免。张伟教授勤求古训，临床独辟蹊径，将糖皮质激素 纳入中医理论，辨其四气五味，升降浮沉。不仅加 深对 COPD 患病机制的理解，同时从全新领域探索减少 ICS 副作用的方法，并获得成效。
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