张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验
2019.11.10张伟从“久病入络”学说论治间质性肺病经验
陈 聪1 ，张 伟2
( 1. 山东中医药大学，山东 济南，250014;
2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南，250011)
［摘要］ 介绍张伟教授从“久病入络”学说的角度论治间质性肺病的经验。慢病久病由气入血、由经入络，步步深入，以致瘀浊痰毒阻滞络脉，使病情长期不愈。张伟教授继承“久病入络”的理论，以“宿邪缓攻”为治疗原则，用辛味药宣通络脉，择 虫类药剔邪搜络，应用于间质性肺病的治疗，不仅取得了卓越的疗效，而且在虫类药的运用炮制和膏方的应用方面有所创新 和发展。
［关键词］ 间质性肺病; 肺痹: 久病入络; 名医经验; 张伟
间质性肺病( Interstitial Lung Disease，ILD) 是围绕以呼吸困难进行性加重为中心，伴随低氧血症等 主要临床症状的疾病，其影像学上的特征包括 X 线 胸片弥漫性浸润阴影。“短气”、“咳嗽”、“喘证”、 “肺胀”、“肺痿”、“肺痹”等病名都能在一定程度上 反映间质性肺病的临床表现。张伟教授参阅大量 古代文献并结合自己多年临床经验的反复验证，认 为“肺痹”最符合间质性肺疾病的病机变化。这一 病名的确立能够帮助现代中医更好地认识间质性 肺疾病，以提高临床疗效。
1现代医学对 ILD 的认识
目前尚未完全阐明 ILD 的发病机制。但随着对 ILD 研究的深入，发现终末细支气管与肺泡壁是ILD 损伤的主要病变部位。从解剖层次而言，肺泡－ 毛细血管功能单位丧失是间质性肺疾病的主要原因，发生这一病理改变主要是肺泡上皮、血管内皮处的细胞周围结缔组织基质成分发生炎性病变和纤维化病变。有研究发现［1］，树突状细胞( Den- dritic cell，DC) 激活后所产生的 IL － 27 能够抑制 TGF － β1 所诱导的肺纤维化细胞的增殖、转化和胶原合成。但是当 IL － 27 与 IL － 27 受体同时存在时，二者产生的对肺成纤维细胞增殖抑制的生物学功能会被中和作用掉。由此提示，IL － 27 受体在肺纤维化抑制的过程中占有重要的地位。对 ILD 进行分类，包括已知原因的 ILD、特发性间质性肺炎 ( IIP ) 、肉 芽肿性 ILD 和其他罕见ILD［2］。可能加重 ILD 的因素不排除呼吸道的感染、肺血栓栓塞症( PTE) 、心力衰竭以及有创操作等因素。呼吸道感染又是其中最重要的一环，一方面是由于肺泡和肺间质结构的破坏，易合并感染; 另一方面，免疫功能下降，抵抗病邪的能力降低也是重要原因。服用激素和免疫抑制剂等会导致这一改变。
2“久病入络”学说
2. 1 “久病入络”学说的形成
《黄帝内经》是“久病入络”学说的发端，《灵枢·终始》载: “久病者，邪气入深…… 必先调其左右，去其血脉，针道毕矣。” 从形态上，“络脉”是介于“经脉”与“孙脉”之间的，《灵枢·脉度》载: “经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”病邪由“经脉”渗于蕴于“络脉”之间， 寻常药力难以企及，导致病程缠绵，难以清除。“医 圣”张仲景进一步发挥《内经》学术思想，在《金匮要 略》创制鳖甲煎丸，用“宿邪缓攻”之法治疗入络之 病。在鳖甲煎丸中，开创用虫类药物治疗络病的先 河。叶氏之师，王子接对仲景之说十分推崇，他提 到: “鳖甲煎丸都用异类灵动之物，若水陆，若飞潜， 升者降者，走者伏者咸备焉”，至清代，“久病入络” 学说逐渐完善，并由叶桂提出。
2. 2 “久病入络”的病机和证治
“久病入络”学说的核心观点是“初病气结在经，久则血伤入络”，即 邪气触犯人体所留着的病位经脉，属气分。随着疾 病的久治不愈，则由气分伤及血分，病位发生改变，深入络脉，由此会“外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。人体经络系统简言之，是“阳脉 － 经脉 － 阴脉”的复合体［3］。络脉被阻，气血留滞，瘀血痰凝，混处络脉，由此瘤结难解，草木之品难以攻涤。“久”、“瘀”和“痛”可以简要概括“久病入络” 的发病特点［4］。“久”除了代表病程长外，也可是病邪反复侵袭或祛邪不清，邪气伏于皮毛经络之间。 “瘀”不仅仅是血瘀，也可以是痰浊瘀毒，且病位在 络脉，难以从形态上分辨，只能通过症状辨别，即“无形之痰”。“痛”即络病常伴有疼痛，由气血阻滞 所致。叶桂认为“久病必瘀闭”，宿年所积之邪瘀闭络脉，且病位非表非里，即“散之不解，邪非在表; 攻之不驱，邪非着里”。因此，草木类药物的药力难以深入络脉，若攻坚之品过于迅猛，则药物必先入胃中伤及后天之本，所以“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪”。治疗上，叶氏主张“宿邪缓攻”，即用丸剂代替汤剂，使峻烈猛厉之品缓慢攻伐，既不伤及正气，亦能祛除胶着难舍之邪。叶桂治疗络病主宣通之法，即“络以辛为治”。辛药走窜，芳香化浊， 最易通脉宣络。虫类药物乃有情之品，祛瘀涤痰、搜经剔络，无微不入，无坚不摧。叶桂善于运用虫药攻冲动跃，体阴用阳，深入隧络之性，评价其“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。因虫类药能够破血通络行伤，其蠕动而啖血，对久而不去之邪，有行瘀散凝之力，从而使经气宣通，血络不凝，比之草木之品，效速力捷。
3.由“久病入络”学说探讨间质性肺病的病因病机
间质性肺病的主要临床表现有咳嗽、气短、胸闷、喘息、胸胁疼痛、动则加重，瘀血内停是其重要的发病机制［5］，符合“久病入络”的 3 个特点。张教授将 ILD 的病机分为正虚和邪实两个方面。首先正虚方面，ILD 表现进行性加重的气短、缺氧等症状，均涉及肺、脾、肾 3 脏的不足，而宗气的亏虚是其中心环节。《灵枢·邪客》载: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”宗气能够 燮理和调节心肺，为一身诸气之宗主，又名“大气”。肺气的有序运行，呼吸频率、节律都有赖宗气功能 的发挥，《医学衷中参西录》载: “人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷。”另一方面， 宗气虚陷又会导致肺络瘀血痰浊的痹阻，《灵枢· 刺节真邪》提到“宗气不下，脉中之血凝而留止”，外 邪侵犯，留邪致损，波及气血，肺络痹阻，损耗营阴，气机为之壅滞，升降由之失司，喘、咳频发; 肺络受损，肺热叶焦，津血凝聚，痰瘀胶结，病势缠绵，病情迁延，渐成久病痼疾，如《类证治裁》所言“气血凝滞，久而成痹”。
4治疗方药
根据上述对 ILD 病因病机的认识结合自己多年的临床经验和卓著的治疗效果，张教授对“久病入络”的间质性肺病患者的治疗又有所改进和创新。主要体现在以下两个方面。
4. 1 慎用虫类药
由于正虚是 ILD 的重要病机且贯穿该病的整个病程，虫类药虽然善于走窜攻逐、达经通络、疏利搜剔，但多是有毒之品，用之不当， 邪气未除，胃气先伤。但亦不能因噎废食，张教授 应用虫类药物时以量小、药简和精于炮制为特点［6］。在其自拟的“达络肺仙饮”( 基本药物组成为 麻黄 6g、桔梗 12g、浙贝母 12g、杏仁 9g、川芎 9g、白果 9g、黄芩 12g、蜈蚣 1g、甘草 6g) 中，蜈蚣用量多为1 ～ 2g，使蜈蚣破瘀方面的功能减弱，取其搜邪剔络，导引其他药力直达病所。在炮制上，结合现代 工艺，采用高温烘焙的方法，对蜈蚣等药解毒去腥， 如此既能保证安全便于服用，又能最大限度保存药 中的有效成分［7］。
4. 2 以囊、膏代丸
随着时代的改变，人的观念会发生变化，现代人往往对中医虫类药物难以接受。张教授针对此类情况，改变传统用药方法，虫药碾 粉，并灌入胶囊，用药汁送服。如此，不仅能够减轻 对口腔的直接刺激，避免虫药的不良气味，还可提 高临床疗效。比之丸剂，膏方不仅能够养正除积， 宿邪缓攻，还能改善药物产生的毒副作用。张教授 将虫类药加入膏方之中，能够攻补兼施，顾护中焦 脾胃，从而提高疗效［8］。
5典型病案
赵某，女，63 岁，因“胸痛、皮肤游走性疼痛 1 年”于 2013 年9 月 18 日初诊。患者曾于某医院就诊，行胸部 X 线片检查显示: 左上肺纤维钙化灶; 2012 年行胸部 CT 检查显示: 符合双肺间质性改变 CT 表现，肺部听诊有 Velcro 啰音， 曾服强的松、富露施治疗。现症: 患者喉部灼热痛感，胸痛， 痰量少难咳，偶见胸闷，头汗多，乏力，畏寒，怕热，皮肤游走性疼痛，纳眠可，二便调，舌暗苔白，脉滑数。既往: 有红斑狼疮与甲状腺功能亢进症病史。辨证: 痰瘀交阻、气结痰凝。处方: 达络肺仙饮加前胡 12g、白前 12g、炙枇杷叶 12g、蒲公英 18g、炒地龙 9g、金银花 30g、酸枣仁 30g。强的松15mg，每天 2 次，百令胶囊、清咳平喘颗粒常规服。上方治疗 1 个月。10 月 22 日二诊，患者 服药后诸症好转，强的松规律服用。现晨起咳少量白黄痰，时感胸闷气短，自觉胸痛，易烦躁，纳眠可，小便调，大便 3 ～ 4 次/ d。处方: 上方去炒白果、川芎、蜈蚣、炒地龙、酸枣仁，加芦根 30g。强的松10mg 每天2 次，百令胶囊继服。治疗 2 个月后电话随访，患者自述诸症消失，无不适感。惜患者不愿再做胸部 CT 检查，故不能看到其肺部组织是否变化。
按: 本案属中医学“肺痹”范畴，痰瘀阻滞脉络， 肺气不行，故出现咽痛，胸痛，痰量少难咳，胸闷，乏 力，畏寒，怕热，皮肤痛诸症。首诊予行气益阴，通 络化痰。以麻黄、杏仁宣肃肺气，桔梗引经升提，贝 母、白果化痰敛肺散结，前胡、白前化痰平喘，枇杷 叶、蒲公英加强清热之功，黄芩入肺经清热邪，川芎 活血行气，地龙、蜈蚣搜邪剔络。本着缓治其本的 原则，故在二诊时加芦根以养阴，并去掉攻邪之品， 以防损伤正气。
参考文献
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