从培土生金法论治肺癌癌因性疲乏
2021.10.08从培土生金法论治肺癌癌因性疲乏
李斐然1，张伟2
（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）
摘要：近年来，癌因性和肿瘤相关的疼痛、呕吐等症状已经得到有效控制，与此相关的疲乏作为影响肿瘤患者生活质量的重要因素，已经受到医学界的关注。中医有着悠久的历史，几千年来的医疗经验的积累，为诊疗疾病打下了坚实的基础，培土生金亦称补脾益肺，是治疗肺脾两虚证的一种治法。通过培补脾（土）使肺（金）受益，在肺癌癌因性疲乏治疗中具有重要意义。
关键词：肺癌；癌因性疲乏；培土生金
伴随着中国逐渐进入老龄化社会，各种肿瘤的发病率日趋增高，癌症患者的数量也不断增多［1］，在癌症症状得到有效控制、生存时间不断得到延长的同时，癌症患者的生活质量也越来越受到医生以及患者的重视。在肿瘤相关的疼痛、呕吐等症状已经得到有效控制的前提下［2］，癌因性疲乏成为了影响肿瘤患者生活质量的重要因素［3］，已经受到医学界的关注。
1 肺癌癌因性疲乏的现代医学认识
癌因性疲乏（CRF）为疲乏的一种，与全身的客观消耗相联系，是一种非特异性的、高度主观的多维的体验［4］，这种体验不能被医护人员直接测试，因此增加了临床研究的难度。2012年版的NCCN指南［5］指出，CRF为“一种令人痛苦的、持续性主观疲劳感觉”，其中包含生理、情感和（或）认知面上的乏力体验，与肿瘤或肿瘤治疗相关而与近期的活动无关，同时干扰人的正常生活。目前普遍认为CRF的诱因有以下5个方面：肿瘤自身因素、肿瘤治疗因素（包括手术、化疗、放疗、药物治疗等）、肿瘤或肿瘤治疗引起的合并症（贫血、感染、营养不良等）、慢性合并症状（慢性疼痛、睡眠不规律、免疫力低下等）、情感因素（焦虑、沮丧等）［6］。
原发性肺癌又称肺癌，是中国最常见的恶性肿瘤之一，其发病年龄多在40岁以上，其中男性年发病率为16.9，居恶性肿瘤第2位；女性发病率上升较快，年发病率为9.1，居恶性肿瘤第4位［7］。随着手术、放疗、化疗等治疗手段的改进以及射频消融、分子靶向药物、免疫治疗、生物调节剂、冷冻等新疗法的引入，肺癌总体5年生存率不断提高。但治疗中产生的不良反应仍亟待解决，其中CRF引起了广泛关注和重视。研究显示，肺癌患者接受化疗、放疗、生物治疗时CRF发生率分别为65%、82%~96%、70%［8］。CRF不但严重影响癌症患者生存质量，也对患者的耐受性、治疗计划的连贯性、并发症发生率等造成影响，直接或间接地缩短了患者的生存期。肺癌CRF不仅由肿瘤本身引起，也可因治疗手段、治疗并发症、社会环境、情绪、经济压力等引起，且各因素之间互相干扰、错综复杂，是多因素共同引起的结果［9］。其发病机制可能包含5-羟色胺失调［10］、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍［11］、睡眠障碍、恶病质［12］、贫血［13］、致炎细胞因子与致病生物过程相互作用［14］等。目前对CRF的干预主要包括有氧运动处方［15］、系统化护理、药物、病因治疗、营养免疫调节、心理干预、改善睡眠等。其中药物治疗主要包括重组促红细胞生成素、心理启动剂、糖皮质激素类药物、抗感染药物和L-肉毒碱等［16］，黄体酮、雄激素、细胞因子、甲状腺激素等，这类药物治疗效果迅速，但不良反应存在诱发疲乏症状加重的风险；临床化疗辅助药物如昂丹司琼、高聚金葡素、甲睾酮、营养液等，有助于治疗及改善CRF与恶病质相关症状，可提高患者的生存质量。现阶段尚处于初期发展阶段的射频热疗对于缓解CRF显示出了良好效果，且因不良反应相对较少、患者依从性较好、对医护人员健康威胁小等因素被称为“肿瘤治疗的绿色疗法”［17］，但暂未能提供统一的治疗标准。可见，肺癌CRF的研究存在着很大的进步空间。
2 肺癌癌因性疲乏的中医学认识
中医并无“肺癌”病名，在症状上，与“肺积”、“息贲”、“息积”、“肺痿”、“肺疽”等病类似［18］，对于肺癌的形成，《素问·奇病论》言：“病胁下满气上逆，二三岁不已，⋯⋯病名息积。”《难经》言：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒浙寒热，喘咳，发肺壅”，《杂病源流犀烛》言：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”《济生方》言：“息贲之状，在右胁下，复大如杯⋯⋯喘息奔溢，是为肺积。”《东医宝鉴·痈疽篇》言：“痈疽发于内者，当审脏腑，如中府隐隐而痛者，肺疽也。”
CRF以疲劳为主要临床特征，包括虚弱、全身衰弱、嗜睡、疲劳、失眠、不能集中注意力、肢体沉重、行动迟缓、易怒、易于悲伤等。这些症状并未完全包含在中医某个单独的疾病中。从中医证候学角度分析，CRF可归为古代“虚劳”范畴，虚劳又称虚损，是多种慢性虚弱证候的总称。
综合古代与“肺癌”相类的文献，可以看出，以咳嗽、咳血、胸闷、胸痛、气短等症状为多见，而晚期肺癌属于“虚劳”的范畴，《诸病源候论·虚劳咳嗽候》言：“虚劳而咳嗽者，脏腑气衰，邪伤于肺故也。久不已，令人胸背微痛，或惊悸烦满，或喘息上气，或咳逆唾血，此皆脏腑之咳也，然肺主于气，气之所行，通荣脏腑，故咳嗽俱入肺也”，描述了肺癌晚期常见的症状，指出其病机与邪伤于肺有关。虚劳与肿瘤两者互为病因，病机相似，肿瘤病情缠绵，病势深重，易于形成虚劳，而虚劳又会造成病理产物难以排出，水谷精微摄入不足，使疾病进一步加重。虚劳亦可并发于肿瘤，尤其在肿瘤后期，气血津液亏耗，痰瘀互结，造成虚实夹杂，病情难愈。且虚劳可随病情的好转、体质的增强趋于愈合，但也会受病情的变化而病情反复发作，缠绵难愈。然而肿瘤一旦罹患，则难以治愈。
3 临床论治
随着科技的进步，医学模式从单纯关注疾病，逐步向关注患者的精神、生理、社会等各个方面转变，对于肿瘤的治疗，患者不仅要求控制瘤体、抑制疾病的发展，更希望能减轻症状、改善生活质量。中医对于症状的改善方面有一定的优势，中医的特点就在于辨证论治，现代中医逐步发展为辨证辨病论治相结合，即针对不同的个体、不同的疾病，制订不同的诊疗方案。
国医大师何任先生谈肿瘤治则言：“不断扶正，适时祛邪，随症治之”，肿瘤病机多为本虚标实，虚实夹杂，因此顾护正气应贯穿疾病治疗的始终，根据病情变化辨证施治，适时祛邪。李东垣先生曾言“脾胃一虚，肺气先绝”，肺脾相关，土旺则金健。当代药理研究表明，健脾益气的药物可在一定程度上抑制癌细胞增殖生长，诱导癌细胞凋亡，保护肝脏，提高免疫力，对化疗具有减毒增效的作用［19］。虚劳以虚为主，《内经》提出虚劳的治疗原则，如“虚则补之，实则泻之”、“劳则温之”、“损者益之”、“阴阳形气不足，勿取以针，而调以甘药”、“形不足者温之以气，精不足者补之以味”、“肝虚、肾虚、脾虚皆令人体重烦冤”等，强调从肝、脾、肾三脏论治，主用甘温补脾胃之品，为后世打下治疗基础。李东垣从脾胃论治为主，理宗《内经》，喜用甘温之剂，认为“内伤脾胃，百病由生”，《脾胃论》曰：“劳者温之，损者温之。盖甘温能除大热，大忌苦寒之剂泻胃土尔。”论治虚劳以补益后天脾胃为主。而同时代的朱丹溪力主滋阴，倡“阳有余阴不足”论，擅用滋阴降火及泻火保阴之法，《丹溪心法·火》曰：“阴虚火动难治，火郁当发，看在何经，轻者当降，重者则从其性而升之，实火可泻⋯⋯虚火可补，有补阴即火自降，以黄柏、生地黄之类；阴虚证本难治，用四物汤加黄柏降火补阴，乃阴中之至阴也。”张燕等［20］将96例肺癌化疗后CRF患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组各48例，对照组患者采用常规治疗，观察组在对照组基础上联合康艾注射液治疗，观察比较两组患者的用药效果，结果表明肺癌化疗后CRF患者经康艾注射液治疗后其疲乏状况可得到有效改善，不良情绪可得到缓解，同时，治疗中的不良反应发生率明显降低，值得临床推广应用。吴晶等［21］将该院确诊为癌症并经化疗治疗116例患者，依据临床治疗方法分为治疗组（59例）和对照组（57例）。对照组采用西医常规化疗方案治疗，治疗组在对照组治疗基础上外加参麦注射液（红参、麦冬）治疗CRF，结果表明参麦注射液配合西药治疗肺癌对CRF有缓解的作用，可提高患者疲乏量表积分，降低疲乏程度，改善中医证候积分，明显提高生活质量。张琪等［22］的临床观察也证明这一点。导师张伟教授善用培土生金法治疗肺癌CRF。肺癌患者病久气血亏损，五脏俱虚，张伟教授自拟泰中济肺方，方中党参、白术、茯苓益气健脾、淡渗利湿；陈皮、麦冬、百合固护肺阴，润肺生津。该方具有补虚扶弱、补中益气、随症加减、量体裁方等特点，在扶正的同时兼顾祛邪，固护脾胃，能够大大改善肺癌CRF症状、提高患者生存质量、延长患者寿命。
4 病例举隅
王某，女，63岁，2016年3月因咳嗽、胸痛、纳差、乏力数月来门诊就诊，服用一般治疗咳嗽的中西药物无效，在医院做详细检查后诊断为肺鳞癌，本人及家属均不愿接受手术治疗，故主要以化疗及中药进行治疗。患者症见胸痛，短气乏力、动则尤甚，咳嗽、咳少量黏痰，双下肢轻微浮肿，纳差、失眠、舌质红、苔少、脉细弱。辨证属气阴亏虚，肺络瘀阻，肺失清肃。治以培土益肺、肃肺止咳、化瘀散结。
处方：党参、麦冬、炒白术、炒山药、黄芪、茯苓、百合、陈皮、五味子、炙甘草，日1剂，水煎服300mL，早晚分服。茯苓、黄芪、白术、熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、防风、木糖醇、炙甘草、龟甲胶、阿胶、鸡内金、砂仁、西洋参、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁。上方置膏，日2次，早晚分服。先服用汤剂，后服用膏方，半月后胸痛、短气乏力、纳差、失眠等症状均有减轻。以上方为基础加减化裁、结合化疗，已治疗3个月，病情稳定。
按语：虚劳虽以虚证为主，但因其久病日深，常见虚中夹实、因虚致实，所以在治疗上须注意“邪去正自安”，不可一味补虚，以致壅塞，并且应时时抓住五脏为纲，气血阴阳为目，诚如沈金鳌所言“虽分五脏，而五脏所藏无非精气。其所以致损者有四虚：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”，“气血阴阳各有专之，认得真确，方可施治。”
5 小结
中医有着悠久的历史，几千年来的医疗经验的积累，为诊疗疾病打下了坚实的基础，同时中医又是不断进步的，虽然目前对于CRF的中医研究工作尚处于起步阶段，但是，运用培土生金法治疗肺癌CRF有着坚实的理论基础和较为丰富的临床经验，具有十分重要的临床意义。
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