妇科围手术期加速康复的中西医治疗专家共识
2022.07.24·专家共识 ·
妇科围手术期加速康复的中西医治疗专家共识
山东中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会，山东中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会
［摘要］ 加速康复外科的理念逐渐兴起发展，该共识从术前、术中、术后三个方面详细展开，采用推荐分 级的评价、制定与评估（GRADE）对证据质量进行评估，结合临床实际与专家讨论给出推荐强度和推荐等级， 探讨了加速康复外科的理念指导下，适用于妇科围手术期的中西医结合整合优化治疗措施并达成专家共识， 以期更好地为临床医生合理、安全规范中西医治疗提供参考，从而提高患者妇科围手术期治愈率，促进妇科 围手术期患者的快速康复。
［关键词］ 围手术期；加速康复；妇科；中西医治疗；专家共识 ［中图分类号］ R271 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 0257- 358X（2021）06- 0543- 09
DOI：10.16295/j.cnki.0257- 358x.2021.06.001
Expert Consensus on Enhanced Recovery after Surgery in Gynecology Perioperative Period by Traditional Chinese and Western Medicine
（Gynecology Tumor Professional Committee，Shandong Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine；Anesthesia and Analgesia Professional Committee，Shandong Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine）
Abstract The concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） originates and develops gradually. In this consensus，from three aspects，before operation，during operation and after operation，grading of recommendations assessment，development，and evaluation（GRADE） are applied to evaluate the quality of the evidence，and in combination with clinical practice and opinions of experts，the recommendation robustness and degree are given. Guided by the ERAS，the optimized integration treatments by traditional Chinese and western medicine are finalized. This consensus will provide a reference for the reasonable and safe treatment of integrated traditional Chinese and western medicine by clinical practioner，to increase the curative rate and recovery of patients during the gynecology perioperative period.
Keywords perioperative period；enhanced recovery；gynecology；integrated treatment of traditional Chinese and western medicine；expert consensus
加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是结合大量循证医学证据而形成的针对围手 术期处理的优化措施，由丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授首次提出，涵盖围手术期的术前 、术中 、术后 3 个阶段，核心理念是促进患者的快速康复［1- 2］。
［收稿日期］ 2021- 03- 24
1 共识小组及专家遴选
1.1 成立共识小组
该小组成员有 5 位 。其中 3 名主任医师和 2 名 研究生 。 小组成员主要负责查找阅读文献，遴选并 咨询专家、修改整理并分析 。 选择依据推荐分级的 评价、制定与评估（GRADE）标准系统评价相关结论 的证据级别，结合临床实际，起草针对前述问题的推
荐意见，评述研究现状 。推荐等级“强”：一般情况下，
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证据级别高 、临床行为与预期结果一致；推荐等级 “中”：相对而言，证据级别较低。
1.2 专家遴选
专家纳入标准：①妇科、麻醉领域的临床医生和 护理人员；②在妇科、麻醉、护理临床领域工作 10 年 以上；③医生为正高级职称者，护理人员为高级职称 者；④学历至少为本科；⑤熟悉妇科 ERAS 开展的相 关内容。共遴选山东、河北、上海、成都、陕西、北京、四
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川7 个省市的 38 名专家参与调查，均为正高级职称。
2 共识的内容
2.1 术前部分
2.1.1 术前健康教育 术前个体化宣教，宣教形式 可以采用口头表述、视频播放、文字阐述等 。 医生在 入院前向患者介绍 ERAS 的具体方案，入院后根据 患者具体情况进行一对一宣教，尽量消除患者的不 安情绪［3］。具体流程见图 1。
图 1 妇科围手术期快速康复（ERAS）入院前评估流程图
中医个性化宣教方面，建议一对一科普围手术 期中医药相关措施的临床疗效 。 在门诊时要结合患 者病情进行辨证施护，提供个性化的中医饮食、生活 起居、情志等方面的指导，介绍中药汤剂 、针灸推拿、 耳穴压豆等围手术期中医治疗方案及其临床优势， 鼓 励 患 者 在 围 手 术 期 接 受 中 西医结合康复治疗， 充分了解患者的需求，如是否排斥口服汤药 、晕针 等 。 注重中医治疗方案的针对性与个体化，获得患 者及家属的认同与信任，有助于中医相关治疗措施 的实施。
建议：个体化术前健康教育应作为常规项目开 展，需客观地科普中西医结合康复治疗知识，尊重患 者意愿，介绍并提供个体化中西医结合治疗方案 。证 据等级：低；推荐强度：强。
2.1.2 术前优化措施 包括纠正贫血、评估营养状 况 、控制血糖、控制血压 。对于术前贫血患者推荐静 脉或口服铁剂以纠正贫血［4］。糖尿病患者应时常监 测血糖，控制在 8.0 mmol/L 左右，低于 10.0 mmol/L， 还要警惕低血糖的发生 。若患者长时间服用阿司匹 林等抗凝药物，术前应停药 1 周以上 。 证据等级：
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高；推荐强度：强 。术前进行营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002），营养不良的患者建议进行 肠内营养支持治疗 。对于高血压患者要监测和控制 血压，同时做好宣教让患者放松情绪。证据等级：低； 推荐强度：强。
中医方案：中医治疗方案可辅助患者达到上述 生理状态相对稳定 。 医生需基于中医理论辨证，使 患者达到阴阳气血相对平衡的状态，推荐的中医优 化措施有 3 个方面 。①情志方面：建议对患者采用 音乐疗法疏导心理，可以结合中国传统五行音乐，在 每天合适的时间段播放 3～5 首患者喜爱的曲目，缓 解患者负面情绪［5- 6］。②饮食方面：建议根据患者具
表 1 妇科围手术期快速康复（ERAS）推荐使用中医方案
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体情况指导饮食［7］，见表 1 。 嘱咐患者平时多饮水， 饮食清淡 。③睡眠方面：建议采取镇静安神类中药 足浴与穴位按摩相结合的方式助眠 。 具体方法：药 材加水煎煮，放凉至 40 ℃左右时浸泡 20 min，期间 注意调整药液的温度，避免烫伤。足浴后由专业的医 护人员按压涌泉、太溪、太冲等穴位，临睡前按压养 心安神穴位［8-9］，疏通经脉，提高睡眠质量，见表 2 。建 议：医护人员需四诊合参 、辨证施护，对患者状态进 行评估并针对其精神状态 、饮食营养 、睡眠情况等多 方面进行相应的中医康复治疗，以确保患者保持较 为良好的生理状态与心理状态 。证据等级：高；推荐 强度：强。
ERAS 措施方案
术前优化措施
术前皮肤准备①气滞血瘀型：当归陈皮瘦肉粥
②肾阳虚：黄芪山药肉桂粥、芡实茯苓粥
③气血虚弱型：当归黄芪羊肉汤
中药湿敷方：大黄粉、芒硝粉（1∶3）
肠道准备 、促进术后肠道功能恢复
静脉血栓栓塞症的预防、术后抗凝治疗
预防性抗感染措施
术后饮食补液
留置尿管①理气通腑汤：苍术 、莱菔子、赤芍、山楂各 10 g，川厚朴、制半夏、陈皮、制大黄各 6 g，广木香、 党参各 9 g，红藤 15 g
②温中行气香囊：丁香、草果、薄荷、石菖蒲、肉豆蔻各 2 g
①活血化瘀类中药封包：三棱 、莪术 、川芎、黄柏各 10 份，桂枝 5 份，冰片 1 份
②活血化瘀中药汤剂：当归 15 g，白芍 10 g，川芎 10 g，红花 5 g，桃仁 10 g，熟地黄 15 g
益气活血解毒的中药复方：益母草 15 g，黄芪 12 g，当归 12 g，生蒲黄 10 g，桃仁 5 g，一枝黄花 10 g，夏枯草 20 g，野菊花 15 g，延胡索 3 g，甘草 5 g
①脾胃气虚证者：选用山药 、薏苡仁
②术后自汗、乏力者：予黄芪、党参加入黑鱼 、瘦肉等汤中
③气虚血瘀证者：以木耳、田七入汤炖煮
中医熏蒸：黄芪 40 g，路路通 40 g，泽兰 40 g，柴胡 30 g，桃仁 30 g，升麻 20 g，瞿麦 20 g
2.1.3 皮肤准备 推荐术前沐浴，术中用氯己定消 毒皮肤 。如需要，可剪短手术部位毛发 。证据等级： 高；推荐强度：中。
中医方案：推荐在术后使用抗生素的基础上采 用中药湿敷伤处皮肤，有助于患者消肿止痛、防渗 、 控制感染、敛伤止痒以及促进皮肤愈合［10］。建议采用 大黄粉和芒硝粉在术后湿敷腹部手术切口［11- 13］，提 高伤口愈合能力、缩短伤口愈合和红肿硬结消失时 间 、预防切口脂肪液化 。 推荐方法：将湿敷中药（表 1）充分混匀之后，用无菌纱布或无菌敷贴包裹，制成 腹部切口大小，在切口处持续外敷［14］。 建议术前根 据不同患者的病情，合理选用中药，采取中药药浴， 调节机体微循环，提高免疫力［15］。在浴桶中加入适量 热水（38～40 ℃），随后将煎好的中药药液、水（比例
3∶10）倒入浴桶中，每天浸泡 30 min，以患者出汗为 宜。建议：推荐术前使用中药药浴。证据等级：低；推 荐强度：中 。 推荐术后使用大黄芒硝湿敷 。 证据等 级：高；推荐强度：高。
2.1.4 肠道准备 术前推荐缩短禁食时间 、减少机 械性肠道准备 。若涉及肠道范围的手术给予短程肠 道准备，口服抗生素覆盖肠道菌群［16］。证据等级：中； 推荐强度：强。
中医方案：对于有必要进行肠道准备的患者，为 降低肠粘连 、呕吐、腹胀发生率，术前推荐使用理气 通腑中药汤灌肠［17］。术后 6～12 h 推荐口服理气通 腑汤［18- 19］，至恢复排气为止。此外，术前穴位埋线（表 2）可以预防胃肠道不适症状［20］。建议术前采用理气 通腑汤灌肠，并于术后口服汤药至恢复排气，推荐术
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表 2 妇科围手术期快速康复（ERAS）推荐外治方案
ERAS 措施外治方案
术前优化措施
肠道准备
术前镇静
静脉血栓栓塞症的预防百会 、神门 、安眠
足三里、上巨虚 、下巨虚
针刺：内关 、百会 、印堂、神庭、厥阴俞及心俞
耳穴：皮质下、神门 、心
推拿：足三里、阳陵泉、血海、三阴交
针刺：中封、委中、太溪
术前镇痛经皮电刺激：合谷、内关和足三里
耳穴压豆：神门 、内分泌、皮质下、肝
术中辅助麻醉
术中低温
术后镇痛
术后抗凝
术后肠道功能恢复
术后排尿
预防与治疗术后恶心呕吐下肢：双侧三阴交、阴陵泉、曲泉和髀关
上肢：双侧后溪、支沟 、内关 、合谷
耳穴压豆：双侧神门 、内分泌、皮质下、耳中、脾、肺和子宫 、盆腔 涌泉穴、太溪穴
下肢：双侧三阴交、曲泉、阴陵泉
上肢：双侧后溪、内关 、支沟 、合谷；
耳穴压豆：双侧神门 、皮质下、内分泌、子宫
中封、神门 、太溪
足三里、气海、中脘
推拿：水道、中极 、膀胱俞 、气海、肾俞以及关元等
耳穴压豆：神门 、膀胱、尿道、心
耳穴压豆： 胃、肝、脾、贲门 、皮质下、神门
穴位贴敷：双侧内关 、足三里
按摩：双侧内关 、合谷、足三里
前进行穴位埋线 。证据等级：中；推荐强度：强 。 2.1.5 术前镇静药物使用 术前 12 h 内，除严重焦 虑患者外，建议减少使用或不使用镇静药物，若使 用，则要进行用药指导和观察［21］。证据等级：低；推荐 强度：强。
中医方案：中医治疗在缓解术前焦虑方面具有独 特的优势，多项随机对照临床试验及 Meta 分析显示 中医情志疗法、耳穴压豆、针刺等方式能有效缓解患 者情绪，起到镇静作用［22- 27］。 焦虑程度较轻时，推荐 配合使用中医情志疗法 。①移情却病：可以采取音 乐歌舞 、琴棋书画等方式转移注意力，使患者镇静 下来 。②语言开导：通过与患者交流，及时发现其负 面情绪的来源，具有针对性地合理开导 。性情急躁患 者需保持耐心；苦闷 、忧虑患者可多陪伴劝慰 。③顺 意疗法：通过询问，了解患者需求并配合术前宣教， 让患者了解致病病因，了解手术的利弊，缓解焦虑情 绪 。焦虑程度较重时，推荐耳穴压豆法及针刺法，耳 穴压豆法可依据临床症状合理配穴，针刺法选取具 有安神定志之效的穴位（表 2）。 建议：患者有焦虑情 绪时，可采用移情却病、语言开导 、顺意疗法等中医 情志疗法、耳穴压豆法、针刺法来辅助药物发挥镇静
作用 。证据等级：高；推荐强度：强。
2.1.6 静脉血栓栓塞症（VTE）的预防 建议医生在 患 者 入 院 后 24 h 内 使 用 Caprini 血 栓 风 险 评 估 表 （表 3）进 行 VTE 风 险 评 估 并 核 实，给 予 不 同 风 险 的患者相应的标准化预防 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
中医方案：对于 VTE 风险高及中医辨证属血瘀 证，中医方案预防静脉血栓的措施有以下几种 。①活 血化瘀封包穴位湿敷：推荐于术前 1 周和术后给予 活血化瘀类中药封包（表 1）治疗干预［28］。将粉碎后 的药材装入封包封 口，浸 湿 封 包 后 加 热 至 60 ℃左 右，用湿毛巾包裹，置于双膝委中穴下热敷，封包可 以循环使用 。②循经按摩下肢：术前及术后拍打、拿 捏、按揉下肢穴位（表 2）［29- 30］。③口服活血化瘀中药 汤剂：推荐桃红四物汤，药材（表 1）水煎煮，日 1 剂， 均服用 2 周［31- 32］。④针灸治疗：采取平补平泻手法针 灸 20 min，选取下肢穴位（表 2）。 ⑤推拿治疗：采用 屈曲、旋转 、放松、整理等手法放松关节，根据患者实 际情况调整具体方案，10 组/次，每天 2 次 。建议：若 患者中医辨证属血瘀证，可给予活血化瘀中药封包 湿 敷 、汤 剂 口 服 、推 拿 针 灸 等 措 施，VTE 风 险 较 高
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表 3 妇科围手术期血栓风险评估表
手术患者静脉血栓栓塞危险分度预防措施
危险度判断指标
低度危险手术时间 < 45 min< 40 岁无危险因素基本预防
中度危险手术时间 < 45 min 手术时间 < 45 min 手术时间≥45 min40～60 岁
< 40 岁无危险因素
有危险因素
无危险因素
基本预防 + 物理预防
高度危险手术时间 < 45 min 手术时间≥45 min> 60 岁
40～60 岁有危险因素
有危险因素基本 + 物理 + 药物
极高危手术时间≥45 min > 40 岁
骨科大手术 、重度创伤 、脊髓损伤有多项危险因素基本 + 物理 + 药物
时，可以多种措施联合应用 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
2.1.7 抗感染措施 为减少外科伤口感染（SSI），术 前可使用抗感染药物 。建议：对于Ⅱ类切口的患者， 术前应重复给予抗菌药物 。 证据等级：低；推荐强 度：强。
中医方案：医护人员需基于中医辨证，调整患者 阴阳气血，使之平衡，从而达到“正气存内，邪不可 干”的效果 。 患者在口服抗感染药物的同时，可以服 用中药复方（表 1），益气活血解毒，每 日 1 剂，每次 服药间隔 8 h，共服 3 日 。 中药注射液推荐红花注射 液和鱼腥草注射液［33- 36］。建议：患者在使用抗感染药 物的基础上，可选用中药复方或中药注射液 。 证据 等级：中；推荐强度：强。
2.1.8 术前镇痛 术前宣教并采取预防性镇痛 。术 前 1～2 h 推荐联合口服对乙酰氨基酚 、塞来昔布 、 曲马多、加巴喷丁或普瑞巴林。建议：术前宣教，医嘱 给药预防性镇痛 。证据等级：高；推荐强度：强。
中医方案：①术前 3 d 开始推荐针刺内麻点［37］： 常规消毒后进针并行手法，接电针治疗 30 min，以患 者可耐受为宜 。②术前经皮穴位电刺激［38］：电刺激 具有止痛之效的穴位（表 2），持续 30 min。③耳穴压 豆法：将王不留行籽贴敷于具有镇定止痛功效的穴 位（表 2），每 日贴 敷 3 次，每 次 3 ～15 min，以 自 觉 有胀麻感为疗效指征，连续治疗 3 d 。 建议：推荐电 针刺内麻点或经皮穴位电刺激对患者进行术前超前 镇痛，可辅助耳穴压豆治疗 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
2.2 术中部分
2.2.1 麻醉 麻醉过程宣教，风险要及时告知 。认 真做好麻醉前访视，麻醉方法：全麻、区域阻滞或两
者联合，术中全程监测麻醉深度 。 推荐使用肺功能 保护通气策略。
中医方案：针刺可辅助麻醉，达到镇痛效果 。 临 床有针刺下肢穴位、上肢穴位及耳穴三种选穴方案 （表 2）［39］。证据等级：中；推荐强度：强。
2.2.2 术中低体温 在妇科全麻手术期间，应常规 使用适当的主动加温装置维持常温 24～26 ℃，可使 用暖风机和保温毯预保暖 。建议：术中保暖，使患者 核心体温维持在 36 ℃以上 。 证据等级：高；推荐强 度：强。
中医方案：①术前，医护人员辨证施护，对于寒 证患者，应在术前推荐患者进食温性食物，如桂枝羊 肉汤，并以生姜红糖水代饮 。②术中及术后，术中应 常规保暖，推荐术后予以艾灸治疗 。 推荐方法：术后 体温 < 36.0 ℃时从脚底到内踝进行温和灸刺激相关 穴位（表 2），治疗 5～ 10 min，以患者不觉灼热疼痛 为宜［40］。建议：寒证患者术前可食用温性食物，术中 常规保暖，术后于体温低于 36 ℃时给予足部温和灸。 证据等级：中；推荐强度：强。
2.2.3 术中补液、术中眼保护 妇科中小型手术中 应根据患者情况及时调整补液量和补液速度；妇科 甲类手术，推荐采用“目标导向液体治疗”策略，术中 可适当加入人工胶体 。证据等级：高；推荐强度：强。 可以在术中给患者枕后放置薄枕，定时进行眼球评 估、清除分泌物 。证据等级：高；推荐强度：强。
2.3 术后部分
术后快速康复不仅包括躯体康复，还包括心理 康复，需要妇科、麻醉科、手术室，甚至康复科、心理 学科等多学科密切合作。
2.3.1 术后疼痛 基础镇痛方案：腹部手术推荐采 用硬膜外自控镇痛技术，使用低剂量罗哌卡因复合小
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剂量地佐辛。也可联合使用对乙酰氨基酚/非甾体抗 炎药 、加巴喷丁或普瑞巴林，若镇痛效果欠佳，可加 用阿片类药物［41-42］。若患者 24 h 内阿片类药物静脉 给药超过 2 次，可考虑使用自控式镇痛泵。
中医方案：疼痛实证，病机为“不通则痛”，牙 、 肝、腹痛分别取合谷、太冲、上巨虚 。疼痛虚证，病机 为“不荣则痛”，根据“经脉脏腑相关”理论，脏 、筋 、 腑、脉痛分别取章门 、阳陵泉、中脘、太渊 。若镇静安 神止痛，加用神门、内关、百会等穴位 。证据等级：中； 推荐强度：中 。剖宫产手术针刺辅助麻醉，推荐选穴 方式有 3 种，包括针刺下肢、上肢及耳穴 3 种选穴方 案（表 2）［43- 45］，非切口处推荐吴茱萸封包热敷双肩， 或袋装小茴香热熨胃脘部，热敷过程中避免烫伤患 者皮肤及过敏反应［46］。证据等级：中；推荐强度：强 。 2.3.2 术后抗凝治疗 妊娠妇女预防 VTE 首选低 分子肝素 。VTE 高风险患者术后应进行个体评估， 继续抗凝治疗，在进行确诊性检查后可使用低分子 肝素联合弹力袜或间歇性气压 。术后可应用空气波 压力联合中医方案预防深静脉血栓形成，妇科恶性 肿瘤患者开腹手术后，建议使用低分子肝素至术后 28 d［47］。妇科微创手术中一般情况下不推荐延长抗 凝治疗时间。
中医方案：使用中药口服或药液足浴联合西医 溶栓抗凝疗法，足浴后按摩足部及循经按摩患者下 肢，被动屈伸踝、膝关节，促进血运 。 中药药物封包 （表 1）穴位热敷：将热敷包置于双膝委中穴下，每 日 热敷 20 min 。针灸治疗采取平补平泻手法刺激相关 穴 位（表 2），留 针 20 min；推 拿 采 取 屈 曲 、旋 转 、放 松、整理等手法，根据患者实际情况调整具体方案。 证据等级：中；推荐强度：强。
2.3.3 促进术后肠道功能恢复 减少阿片类药物 用量、多模式镇痛、控制液体摄入量等。
中医方案：在常规方案的基础上，建议采用中医 定向透药治疗仪，双侧足三里穴位注射加芒硝外敷 于脐周腹壁，或双侧艾灸行气健脾穴位（表 2）以缓 解患者术后腹胀，同时推荐采用摩腹法［48-49］，最佳频 率为每分钟 100～150 次；术后 6 h 可推荐实施渐进 式床上康复操联合针刺疗法；术后在常规方案基础 上，推荐口服理气通腑汤剂（表 1），术后 12 h 可推荐 患者首次服用四磨汤口服液 20 mL，后每间隔 6 h 服 用 1 次，每次 20 mL，日 3 次，不间断服用 2～3 d；同
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时应注意饮食调护，适当进食清淡、易消化的饮食， 为避免增加肠道积气，禁食奶制品和豆浆等。常规治 疗 、情志调护和西药对症处理模式的基础上，推荐 加用温中行气中药香囊（表 1），置于患者鼻外侧，每 10 min 放 1 次，持续 1～2 min，嘱患者深吸气，预防 患者术后恶心呕吐［50］。康妇消炎栓直肠用药能有效 促进术后肠道排气及缓解腹胀，每次 1 粒，日 2 次， 直至恢复排气［51］；或将药栓溶于温开水，取清澈药液 灌肠［52］。证据等级：高；推荐强度：强。
2.3.4 术后饮食补液 推荐患者常规术后 4～6 h 开始进食；妇科恶性肿瘤术后（包括接受肠切除吻 合术）患者，推荐术后 24 h 内开始饮食 。当经口摄入 能量低于推荐摄入量的 60%时，应添加肠内营养制 剂，及时补充体内碳水化合物、蛋白质 、维生素和微 量元素。
中医方案：进食前宣教，术后让患者保持心情舒 畅并督促进食；密切观察患者病情变化，并给予个性 化饮食指导；为避免增加患者肠道积气，术后要适当 进食清淡流质饮食，禁食奶制品和豆浆等 。必要时推 荐假饲（咀嚼口香糖）联合早进食半流质饮食 。术后 辨证给药（表 1）。 术后及时准确的辨证调护，有助于 患者阴阳气血平衡调节，达到快速康复效果［53］。证据 等级：高；推荐强度：强。
2.3.5 留置尿管 除子宫广泛性切除术外，不推荐 留置尿管，如有需要也应尽快拔除尿管［54］。
中医方案：①可艾灸、推拿、耳穴压豆，引导排尿 以及时拔除尿管。艾条热灸关元 、石门 、阴谷 、足三 里等穴位，如患者出现尿意则要拔除导管后帮助患 者排尿 。 针对导尿管较长时间留置的患者，拔管前
3 d 建议艾灸，同时推拿依次按压行津利尿的穴位 （表 2）1 min 左右 。耳穴压豆：可在术前、术后 4 h，依 据患者情况辨病辨证选穴按压 。②中药熏蒸促进术 后排尿：将中药（表 1）水煎煮 20 min 后倒入盆中，每 日热气熏蒸会阴部 15～20 min［55-57］。证据等级：高； 推荐强度：强。
2.3.6 术后恶心呕吐（PONV）的预防与治疗 术后 推荐使用 5- 羟色胺 3 受体阻断剂，必要时联合其他 一线 、二线止吐剂［58］。
中医方案：①耳穴压豆法，按压行气止呕功效的 穴位（表 2），以局部有酸麻胀痛感为宜。②穴位贴敷 法，用温水 、蜜糖 、吴茱萸粉混合后调成糊状，穴位
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（表 2）贴敷，每 12 h 更换 1 次，连用 3 d，注意避开切 口并在贴敷过程中观察有无过敏、皮肤红肿 。③嚼 服生姜片加穴位（表 2）按摩：将生姜洗净，切片后让 患者嚼碎含服，味淡时更换，持续含服 24 h；同时分 别按摩止呕穴位（表 2）10 min［59-64］。证据等级：中；推 荐强度：强。
2.3.7 围手术期血糖控制及术后早期离床活动 避 免出现不良手术结局，建议将血糖控制在 8 mmol/L 以下。当血糖 > 8 mmol/L，推荐胰岛素治疗，做好血 糖监测，不推荐强化胰岛素治疗 。 证据等级：高；推 荐强度：强。术后 24 h 内尽量离床活动，逐渐增加活 动量［65-66］。
中医方案：中医辅助疗法有中药内治 、中药外 治、针刺及推拿按摩（足三阳 、足三阴 、局部穴位）刺 激疗法，促进患者手术预后转好［67-68］。证据等级：低； 推荐强度：中。
3 出院标准及随访
术后患者仍需要住院观察一段时间，若无并发 症或术后不良反应，可转至下级医院继续治疗 。 出 院标准包括：恢复半流质饮食、停止静脉补液、口服 镇痛药物可良好止痛、伤口愈合良好、无伤口感染迹 象、器官功能状态良好、可自由活动 。 出院时嘱咐患 者出院后定时门诊复查，出院后电话随访［69］。
制订本专家共识，旨在提醒国内妇科医师重视 ERAS 在中西医结合方面的应用 。 本共识部分采用 GRADE 分级标准对证据质量进行评估，结合临床实 际与专家讨论给出推荐强度和推荐等级，在每一项 专家共识后均进行清晰标注，让共识参阅者对于推 荐的强度和所依据的证据等级心中有数，利于临床 参考与应用，便于指导临床工作 。 在 ERAS 实施过 程中，医生需密切关注国内外最新研究进展，在征求 患者的意见下，尽量做到规范化和个体化诊治。
执笔专家：师伟（山东中医药大学附属医院）、刘 金星（山东中医药大学附属医院）、张师前（山东大学 齐鲁医院）
参加本共识制订的专家（按姓氏笔画排序）：丁 小秋（山东中医药大学第二附属医院）、马明宁（邹平 市中医院）、王长林（泰安市中心医院）、王东梅（山东 中医药大学附属医院）、王丽（菏泽市中医医院）、王 柱林（乳山市中医院）、王健（曲阜市中医院）、毛瑞敏
（聊城市中医医院）、尹格平（济南军区 960 医院）、尧 良清（复旦大学附属妇产科医院）、师伟（山东中医药 大学附属医院）、刘乃富（山东省肿瘤医院）、刘金星 （山东中医药大学附属医院）、刘淑娟（山东中医药大 学附属医院）、刘瑞芬（山东中医药大学）、苏帆（山东 中医药大学附属医院）、杜惠兰（河北医科大学中医 学院）、李长忠（山东省立医院）、杨晓红（东营胜利医 院）、肖新春（陕西中医药大学附属医院）、邹雪梅（山 东中医药大学第二附属医院）、张师前（山东大学齐 鲁医院）、张秀荣（山东省妇幼保健院）、张婷婷（上海 中 医 药 大 学 附 属 岳 阳 医 院）、陆 华（成 都 中 医 药 大 学）、范丰田（日照市中医医院）、郑晶（烟台市中医医 院）、郎潞燕（北京中医药大学枣庄医院）、赵良倩（临 沂市中医医院）、荣凤年（山东第一 医科大学附属第 一医院）、施丽洁（泰安市中医医院）、耿金凤（德州市 中医院）、徐春芳（潍坊市中医院）、徐慧军（青岛市中 医医院）、唐晔（济南市中医医院）、桑海莉（济南市中 医医院）、盖德美（济南市中心医院）、程瑛（淄博市中 医医院）
本共识整理秘书：葛晓晨（山东中医药大学）、王 新（山东中医药大学）
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 ［参考文献］
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妇科围手术期加速康复的中西医治疗专家共识
山东中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会，山东中西医结合学会麻醉与镇痛专业委员会
［摘要］ 加速康复外科的理念逐渐兴起发展，该共识从术前、术中、术后三个方面详细展开，采用推荐分 级的评价、制定与评估（GRADE）对证据质量进行评估，结合临床实际与专家讨论给出推荐强度和推荐等级， 探讨了加速康复外科的理念指导下，适用于妇科围手术期的中西医结合整合优化治疗措施并达成专家共识， 以期更好地为临床医生合理、安全规范中西医治疗提供参考，从而提高患者妇科围手术期治愈率，促进妇科 围手术期患者的快速康复。
［关键词］ 围手术期；加速康复；妇科；中西医治疗；专家共识 ［中图分类号］ R271 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 0257- 358X（2021）06- 0543- 09
DOI：10.16295/j.cnki.0257- 358x.2021.06.001
Expert Consensus on Enhanced Recovery after Surgery in Gynecology Perioperative Period by Traditional Chinese and Western Medicine
（Gynecology Tumor Professional Committee，Shandong Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine；Anesthesia and Analgesia Professional Committee，Shandong Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine）
Abstract The concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） originates and develops gradually. In this consensus，from three aspects，before operation，during operation and after operation，grading of recommendations assessment，development，and evaluation（GRADE） are applied to evaluate the quality of the evidence，and in combination with clinical practice and opinions of experts，the recommendation robustness and degree are given. Guided by the ERAS，the optimized integration treatments by traditional Chinese and western medicine are finalized. This consensus will provide a reference for the reasonable and safe treatment of integrated traditional Chinese and western medicine by clinical practioner，to increase the curative rate and recovery of patients during the gynecology perioperative period.
Keywords perioperative period；enhanced recovery；gynecology；integrated treatment of traditional Chinese and western medicine；expert consensus
加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是结合大量循证医学证据而形成的针对围手 术期处理的优化措施，由丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授首次提出，涵盖围手术期的术前 、术中 、术后 3 个阶段，核心理念是促进患者的快速康复［1- 2］。
［收稿日期］ 2021- 03- 24
1 共识小组及专家遴选
1.1 成立共识小组
该小组成员有 5 位 。其中 3 名主任医师和 2 名 研究生 。 小组成员主要负责查找阅读文献，遴选并 咨询专家、修改整理并分析 。 选择依据推荐分级的 评价、制定与评估（GRADE）标准系统评价相关结论 的证据级别，结合临床实际，起草针对前述问题的推
荐意见，评述研究现状 。推荐等级“强”：一般情况下，
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证据级别高 、临床行为与预期结果一致；推荐等级 “中”：相对而言，证据级别较低。
1.2 专家遴选
专家纳入标准：①妇科、麻醉领域的临床医生和 护理人员；②在妇科、麻醉、护理临床领域工作 10 年 以上；③医生为正高级职称者，护理人员为高级职称 者；④学历至少为本科；⑤熟悉妇科 ERAS 开展的相 关内容。共遴选山东、河北、上海、成都、陕西、北京、四
山东中医杂志 2021 年 6 月第 40 卷第 6 期
川7 个省市的 38 名专家参与调查，均为正高级职称。
2 共识的内容
2.1 术前部分
2.1.1 术前健康教育 术前个体化宣教，宣教形式 可以采用口头表述、视频播放、文字阐述等 。 医生在 入院前向患者介绍 ERAS 的具体方案，入院后根据 患者具体情况进行一对一宣教，尽量消除患者的不 安情绪［3］。具体流程见图 1。
图 1 妇科围手术期快速康复（ERAS）入院前评估流程图
中医个性化宣教方面，建议一对一科普围手术 期中医药相关措施的临床疗效 。 在门诊时要结合患 者病情进行辨证施护，提供个性化的中医饮食、生活 起居、情志等方面的指导，介绍中药汤剂 、针灸推拿、 耳穴压豆等围手术期中医治疗方案及其临床优势， 鼓 励 患 者 在 围 手 术 期 接 受 中 西医结合康复治疗， 充分了解患者的需求，如是否排斥口服汤药 、晕针 等 。 注重中医治疗方案的针对性与个体化，获得患 者及家属的认同与信任，有助于中医相关治疗措施 的实施。
建议：个体化术前健康教育应作为常规项目开 展，需客观地科普中西医结合康复治疗知识，尊重患 者意愿，介绍并提供个体化中西医结合治疗方案 。证 据等级：低；推荐强度：强。
2.1.2 术前优化措施 包括纠正贫血、评估营养状 况 、控制血糖、控制血压 。对于术前贫血患者推荐静 脉或口服铁剂以纠正贫血［4］。糖尿病患者应时常监 测血糖，控制在 8.0 mmol/L 左右，低于 10.0 mmol/L， 还要警惕低血糖的发生 。若患者长时间服用阿司匹 林等抗凝药物，术前应停药 1 周以上 。 证据等级：
山东中医杂志 2021 年 6 月第 40 卷第 6 期
高；推荐强度：强 。术前进行营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002），营养不良的患者建议进行 肠内营养支持治疗 。对于高血压患者要监测和控制 血压，同时做好宣教让患者放松情绪。证据等级：低； 推荐强度：强。
中医方案：中医治疗方案可辅助患者达到上述 生理状态相对稳定 。 医生需基于中医理论辨证，使 患者达到阴阳气血相对平衡的状态，推荐的中医优 化措施有 3 个方面 。①情志方面：建议对患者采用 音乐疗法疏导心理，可以结合中国传统五行音乐，在 每天合适的时间段播放 3～5 首患者喜爱的曲目，缓 解患者负面情绪［5- 6］。②饮食方面：建议根据患者具
表 1 妇科围手术期快速康复（ERAS）推荐使用中医方案
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体情况指导饮食［7］，见表 1 。 嘱咐患者平时多饮水， 饮食清淡 。③睡眠方面：建议采取镇静安神类中药 足浴与穴位按摩相结合的方式助眠 。 具体方法：药 材加水煎煮，放凉至 40 ℃左右时浸泡 20 min，期间 注意调整药液的温度，避免烫伤。足浴后由专业的医 护人员按压涌泉、太溪、太冲等穴位，临睡前按压养 心安神穴位［8-9］，疏通经脉，提高睡眠质量，见表 2 。建 议：医护人员需四诊合参 、辨证施护，对患者状态进 行评估并针对其精神状态 、饮食营养 、睡眠情况等多 方面进行相应的中医康复治疗，以确保患者保持较 为良好的生理状态与心理状态 。证据等级：高；推荐 强度：强。
ERAS 措施方案
术前优化措施
术前皮肤准备①气滞血瘀型：当归陈皮瘦肉粥
②肾阳虚：黄芪山药肉桂粥、芡实茯苓粥
③气血虚弱型：当归黄芪羊肉汤
中药湿敷方：大黄粉、芒硝粉（1∶3）
肠道准备 、促进术后肠道功能恢复
静脉血栓栓塞症的预防、术后抗凝治疗
预防性抗感染措施
术后饮食补液
留置尿管①理气通腑汤：苍术 、莱菔子、赤芍、山楂各 10 g，川厚朴、制半夏、陈皮、制大黄各 6 g，广木香、 党参各 9 g，红藤 15 g
②温中行气香囊：丁香、草果、薄荷、石菖蒲、肉豆蔻各 2 g
①活血化瘀类中药封包：三棱 、莪术 、川芎、黄柏各 10 份，桂枝 5 份，冰片 1 份
②活血化瘀中药汤剂：当归 15 g，白芍 10 g，川芎 10 g，红花 5 g，桃仁 10 g，熟地黄 15 g
益气活血解毒的中药复方：益母草 15 g，黄芪 12 g，当归 12 g，生蒲黄 10 g，桃仁 5 g，一枝黄花 10 g，夏枯草 20 g，野菊花 15 g，延胡索 3 g，甘草 5 g
①脾胃气虚证者：选用山药 、薏苡仁
②术后自汗、乏力者：予黄芪、党参加入黑鱼 、瘦肉等汤中
③气虚血瘀证者：以木耳、田七入汤炖煮
中医熏蒸：黄芪 40 g，路路通 40 g，泽兰 40 g，柴胡 30 g，桃仁 30 g，升麻 20 g，瞿麦 20 g
2.1.3 皮肤准备 推荐术前沐浴，术中用氯己定消 毒皮肤 。如需要，可剪短手术部位毛发 。证据等级： 高；推荐强度：中。
中医方案：推荐在术后使用抗生素的基础上采 用中药湿敷伤处皮肤，有助于患者消肿止痛、防渗 、 控制感染、敛伤止痒以及促进皮肤愈合［10］。建议采用 大黄粉和芒硝粉在术后湿敷腹部手术切口［11- 13］，提 高伤口愈合能力、缩短伤口愈合和红肿硬结消失时 间 、预防切口脂肪液化 。 推荐方法：将湿敷中药（表 1）充分混匀之后，用无菌纱布或无菌敷贴包裹，制成 腹部切口大小，在切口处持续外敷［14］。 建议术前根 据不同患者的病情，合理选用中药，采取中药药浴， 调节机体微循环，提高免疫力［15］。在浴桶中加入适量 热水（38～40 ℃），随后将煎好的中药药液、水（比例
3∶10）倒入浴桶中，每天浸泡 30 min，以患者出汗为 宜。建议：推荐术前使用中药药浴。证据等级：低；推 荐强度：中 。 推荐术后使用大黄芒硝湿敷 。 证据等 级：高；推荐强度：高。
2.1.4 肠道准备 术前推荐缩短禁食时间 、减少机 械性肠道准备 。若涉及肠道范围的手术给予短程肠 道准备，口服抗生素覆盖肠道菌群［16］。证据等级：中； 推荐强度：强。
中医方案：对于有必要进行肠道准备的患者，为 降低肠粘连 、呕吐、腹胀发生率，术前推荐使用理气 通腑中药汤灌肠［17］。术后 6～12 h 推荐口服理气通 腑汤［18- 19］，至恢复排气为止。此外，术前穴位埋线（表 2）可以预防胃肠道不适症状［20］。建议术前采用理气 通腑汤灌肠，并于术后口服汤药至恢复排气，推荐术
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表 2 妇科围手术期快速康复（ERAS）推荐外治方案
ERAS 措施外治方案
术前优化措施
肠道准备
术前镇静
静脉血栓栓塞症的预防百会 、神门 、安眠
足三里、上巨虚 、下巨虚
针刺：内关 、百会 、印堂、神庭、厥阴俞及心俞
耳穴：皮质下、神门 、心
推拿：足三里、阳陵泉、血海、三阴交
针刺：中封、委中、太溪
术前镇痛经皮电刺激：合谷、内关和足三里
耳穴压豆：神门 、内分泌、皮质下、肝
术中辅助麻醉
术中低温
术后镇痛
术后抗凝
术后肠道功能恢复
术后排尿
预防与治疗术后恶心呕吐下肢：双侧三阴交、阴陵泉、曲泉和髀关
上肢：双侧后溪、支沟 、内关 、合谷
耳穴压豆：双侧神门 、内分泌、皮质下、耳中、脾、肺和子宫 、盆腔 涌泉穴、太溪穴
下肢：双侧三阴交、曲泉、阴陵泉
上肢：双侧后溪、内关 、支沟 、合谷；
耳穴压豆：双侧神门 、皮质下、内分泌、子宫
中封、神门 、太溪
足三里、气海、中脘
推拿：水道、中极 、膀胱俞 、气海、肾俞以及关元等
耳穴压豆：神门 、膀胱、尿道、心
耳穴压豆： 胃、肝、脾、贲门 、皮质下、神门
穴位贴敷：双侧内关 、足三里
按摩：双侧内关 、合谷、足三里
前进行穴位埋线 。证据等级：中；推荐强度：强 。 2.1.5 术前镇静药物使用 术前 12 h 内，除严重焦 虑患者外，建议减少使用或不使用镇静药物，若使 用，则要进行用药指导和观察［21］。证据等级：低；推荐 强度：强。
中医方案：中医治疗在缓解术前焦虑方面具有独 特的优势，多项随机对照临床试验及 Meta 分析显示 中医情志疗法、耳穴压豆、针刺等方式能有效缓解患 者情绪，起到镇静作用［22- 27］。 焦虑程度较轻时，推荐 配合使用中医情志疗法 。①移情却病：可以采取音 乐歌舞 、琴棋书画等方式转移注意力，使患者镇静 下来 。②语言开导：通过与患者交流，及时发现其负 面情绪的来源，具有针对性地合理开导 。性情急躁患 者需保持耐心；苦闷 、忧虑患者可多陪伴劝慰 。③顺 意疗法：通过询问，了解患者需求并配合术前宣教， 让患者了解致病病因，了解手术的利弊，缓解焦虑情 绪 。焦虑程度较重时，推荐耳穴压豆法及针刺法，耳 穴压豆法可依据临床症状合理配穴，针刺法选取具 有安神定志之效的穴位（表 2）。 建议：患者有焦虑情 绪时，可采用移情却病、语言开导 、顺意疗法等中医 情志疗法、耳穴压豆法、针刺法来辅助药物发挥镇静
作用 。证据等级：高；推荐强度：强。
2.1.6 静脉血栓栓塞症（VTE）的预防 建议医生在 患 者 入 院 后 24 h 内 使 用 Caprini 血 栓 风 险 评 估 表 （表 3）进 行 VTE 风 险 评 估 并 核 实，给 予 不 同 风 险 的患者相应的标准化预防 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
中医方案：对于 VTE 风险高及中医辨证属血瘀 证，中医方案预防静脉血栓的措施有以下几种 。①活 血化瘀封包穴位湿敷：推荐于术前 1 周和术后给予 活血化瘀类中药封包（表 1）治疗干预［28］。将粉碎后 的药材装入封包封 口，浸 湿 封 包 后 加 热 至 60 ℃左 右，用湿毛巾包裹，置于双膝委中穴下热敷，封包可 以循环使用 。②循经按摩下肢：术前及术后拍打、拿 捏、按揉下肢穴位（表 2）［29- 30］。③口服活血化瘀中药 汤剂：推荐桃红四物汤，药材（表 1）水煎煮，日 1 剂， 均服用 2 周［31- 32］。④针灸治疗：采取平补平泻手法针 灸 20 min，选取下肢穴位（表 2）。 ⑤推拿治疗：采用 屈曲、旋转 、放松、整理等手法放松关节，根据患者实 际情况调整具体方案，10 组/次，每天 2 次 。建议：若 患者中医辨证属血瘀证，可给予活血化瘀中药封包 湿 敷 、汤 剂 口 服 、推 拿 针 灸 等 措 施，VTE 风 险 较 高
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表 3 妇科围手术期血栓风险评估表
手术患者静脉血栓栓塞危险分度预防措施
危险度判断指标
低度危险手术时间 < 45 min< 40 岁无危险因素基本预防
中度危险手术时间 < 45 min 手术时间 < 45 min 手术时间≥45 min40～60 岁
< 40 岁无危险因素
有危险因素
无危险因素
基本预防 + 物理预防
高度危险手术时间 < 45 min 手术时间≥45 min> 60 岁
40～60 岁有危险因素
有危险因素基本 + 物理 + 药物
极高危手术时间≥45 min > 40 岁
骨科大手术 、重度创伤 、脊髓损伤有多项危险因素基本 + 物理 + 药物
时，可以多种措施联合应用 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
2.1.7 抗感染措施 为减少外科伤口感染（SSI），术 前可使用抗感染药物 。建议：对于Ⅱ类切口的患者， 术前应重复给予抗菌药物 。 证据等级：低；推荐强 度：强。
中医方案：医护人员需基于中医辨证，调整患者 阴阳气血，使之平衡，从而达到“正气存内，邪不可 干”的效果 。 患者在口服抗感染药物的同时，可以服 用中药复方（表 1），益气活血解毒，每 日 1 剂，每次 服药间隔 8 h，共服 3 日 。 中药注射液推荐红花注射 液和鱼腥草注射液［33- 36］。建议：患者在使用抗感染药 物的基础上，可选用中药复方或中药注射液 。 证据 等级：中；推荐强度：强。
2.1.8 术前镇痛 术前宣教并采取预防性镇痛 。术 前 1～2 h 推荐联合口服对乙酰氨基酚 、塞来昔布 、 曲马多、加巴喷丁或普瑞巴林。建议：术前宣教，医嘱 给药预防性镇痛 。证据等级：高；推荐强度：强。
中医方案：①术前 3 d 开始推荐针刺内麻点［37］： 常规消毒后进针并行手法，接电针治疗 30 min，以患 者可耐受为宜 。②术前经皮穴位电刺激［38］：电刺激 具有止痛之效的穴位（表 2），持续 30 min。③耳穴压 豆法：将王不留行籽贴敷于具有镇定止痛功效的穴 位（表 2），每 日贴 敷 3 次，每 次 3 ～15 min，以 自 觉 有胀麻感为疗效指征，连续治疗 3 d 。 建议：推荐电 针刺内麻点或经皮穴位电刺激对患者进行术前超前 镇痛，可辅助耳穴压豆治疗 。 证据等级：中；推荐强 度：强。
2.2 术中部分
2.2.1 麻醉 麻醉过程宣教，风险要及时告知 。认 真做好麻醉前访视，麻醉方法：全麻、区域阻滞或两
者联合，术中全程监测麻醉深度 。 推荐使用肺功能 保护通气策略。
中医方案：针刺可辅助麻醉，达到镇痛效果 。 临 床有针刺下肢穴位、上肢穴位及耳穴三种选穴方案 （表 2）［39］。证据等级：中；推荐强度：强。
2.2.2 术中低体温 在妇科全麻手术期间，应常规 使用适当的主动加温装置维持常温 24～26 ℃，可使 用暖风机和保温毯预保暖 。建议：术中保暖，使患者 核心体温维持在 36 ℃以上 。 证据等级：高；推荐强 度：强。
中医方案：①术前，医护人员辨证施护，对于寒 证患者，应在术前推荐患者进食温性食物，如桂枝羊 肉汤，并以生姜红糖水代饮 。②术中及术后，术中应 常规保暖，推荐术后予以艾灸治疗 。 推荐方法：术后 体温 < 36.0 ℃时从脚底到内踝进行温和灸刺激相关 穴位（表 2），治疗 5～ 10 min，以患者不觉灼热疼痛 为宜［40］。建议：寒证患者术前可食用温性食物，术中 常规保暖，术后于体温低于 36 ℃时给予足部温和灸。 证据等级：中；推荐强度：强。
2.2.3 术中补液、术中眼保护 妇科中小型手术中 应根据患者情况及时调整补液量和补液速度；妇科 甲类手术，推荐采用“目标导向液体治疗”策略，术中 可适当加入人工胶体 。证据等级：高；推荐强度：强。 可以在术中给患者枕后放置薄枕，定时进行眼球评 估、清除分泌物 。证据等级：高；推荐强度：强。
2.3 术后部分
术后快速康复不仅包括躯体康复，还包括心理 康复，需要妇科、麻醉科、手术室，甚至康复科、心理 学科等多学科密切合作。
2.3.1 术后疼痛 基础镇痛方案：腹部手术推荐采 用硬膜外自控镇痛技术，使用低剂量罗哌卡因复合小
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剂量地佐辛。也可联合使用对乙酰氨基酚/非甾体抗 炎药 、加巴喷丁或普瑞巴林，若镇痛效果欠佳，可加 用阿片类药物［41-42］。若患者 24 h 内阿片类药物静脉 给药超过 2 次，可考虑使用自控式镇痛泵。
中医方案：疼痛实证，病机为“不通则痛”，牙 、 肝、腹痛分别取合谷、太冲、上巨虚 。疼痛虚证，病机 为“不荣则痛”，根据“经脉脏腑相关”理论，脏 、筋 、 腑、脉痛分别取章门 、阳陵泉、中脘、太渊 。若镇静安 神止痛，加用神门、内关、百会等穴位 。证据等级：中； 推荐强度：中 。剖宫产手术针刺辅助麻醉，推荐选穴 方式有 3 种，包括针刺下肢、上肢及耳穴 3 种选穴方 案（表 2）［43- 45］，非切口处推荐吴茱萸封包热敷双肩， 或袋装小茴香热熨胃脘部，热敷过程中避免烫伤患 者皮肤及过敏反应［46］。证据等级：中；推荐强度：强 。 2.3.2 术后抗凝治疗 妊娠妇女预防 VTE 首选低 分子肝素 。VTE 高风险患者术后应进行个体评估， 继续抗凝治疗，在进行确诊性检查后可使用低分子 肝素联合弹力袜或间歇性气压 。术后可应用空气波 压力联合中医方案预防深静脉血栓形成，妇科恶性 肿瘤患者开腹手术后，建议使用低分子肝素至术后 28 d［47］。妇科微创手术中一般情况下不推荐延长抗 凝治疗时间。
中医方案：使用中药口服或药液足浴联合西医 溶栓抗凝疗法，足浴后按摩足部及循经按摩患者下 肢，被动屈伸踝、膝关节，促进血运 。 中药药物封包 （表 1）穴位热敷：将热敷包置于双膝委中穴下，每 日 热敷 20 min 。针灸治疗采取平补平泻手法刺激相关 穴 位（表 2），留 针 20 min；推 拿 采 取 屈 曲 、旋 转 、放 松、整理等手法，根据患者实际情况调整具体方案。 证据等级：中；推荐强度：强。
2.3.3 促进术后肠道功能恢复 减少阿片类药物 用量、多模式镇痛、控制液体摄入量等。
中医方案：在常规方案的基础上，建议采用中医 定向透药治疗仪，双侧足三里穴位注射加芒硝外敷 于脐周腹壁，或双侧艾灸行气健脾穴位（表 2）以缓 解患者术后腹胀，同时推荐采用摩腹法［48-49］，最佳频 率为每分钟 100～150 次；术后 6 h 可推荐实施渐进 式床上康复操联合针刺疗法；术后在常规方案基础 上，推荐口服理气通腑汤剂（表 1），术后 12 h 可推荐 患者首次服用四磨汤口服液 20 mL，后每间隔 6 h 服 用 1 次，每次 20 mL，日 3 次，不间断服用 2～3 d；同
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时应注意饮食调护，适当进食清淡、易消化的饮食， 为避免增加肠道积气，禁食奶制品和豆浆等。常规治 疗 、情志调护和西药对症处理模式的基础上，推荐 加用温中行气中药香囊（表 1），置于患者鼻外侧，每 10 min 放 1 次，持续 1～2 min，嘱患者深吸气，预防 患者术后恶心呕吐［50］。康妇消炎栓直肠用药能有效 促进术后肠道排气及缓解腹胀，每次 1 粒，日 2 次， 直至恢复排气［51］；或将药栓溶于温开水，取清澈药液 灌肠［52］。证据等级：高；推荐强度：强。
2.3.4 术后饮食补液 推荐患者常规术后 4～6 h 开始进食；妇科恶性肿瘤术后（包括接受肠切除吻 合术）患者，推荐术后 24 h 内开始饮食 。当经口摄入 能量低于推荐摄入量的 60%时，应添加肠内营养制 剂，及时补充体内碳水化合物、蛋白质 、维生素和微 量元素。
中医方案：进食前宣教，术后让患者保持心情舒 畅并督促进食；密切观察患者病情变化，并给予个性 化饮食指导；为避免增加患者肠道积气，术后要适当 进食清淡流质饮食，禁食奶制品和豆浆等 。必要时推 荐假饲（咀嚼口香糖）联合早进食半流质饮食 。术后 辨证给药（表 1）。 术后及时准确的辨证调护，有助于 患者阴阳气血平衡调节，达到快速康复效果［53］。证据 等级：高；推荐强度：强。
2.3.5 留置尿管 除子宫广泛性切除术外，不推荐 留置尿管，如有需要也应尽快拔除尿管［54］。
中医方案：①可艾灸、推拿、耳穴压豆，引导排尿 以及时拔除尿管。艾条热灸关元 、石门 、阴谷 、足三 里等穴位，如患者出现尿意则要拔除导管后帮助患 者排尿 。 针对导尿管较长时间留置的患者，拔管前
3 d 建议艾灸，同时推拿依次按压行津利尿的穴位 （表 2）1 min 左右 。耳穴压豆：可在术前、术后 4 h，依 据患者情况辨病辨证选穴按压 。②中药熏蒸促进术 后排尿：将中药（表 1）水煎煮 20 min 后倒入盆中，每 日热气熏蒸会阴部 15～20 min［55-57］。证据等级：高； 推荐强度：强。
2.3.6 术后恶心呕吐（PONV）的预防与治疗 术后 推荐使用 5- 羟色胺 3 受体阻断剂，必要时联合其他 一线 、二线止吐剂［58］。
中医方案：①耳穴压豆法，按压行气止呕功效的 穴位（表 2），以局部有酸麻胀痛感为宜。②穴位贴敷 法，用温水 、蜜糖 、吴茱萸粉混合后调成糊状，穴位
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（表 2）贴敷，每 12 h 更换 1 次，连用 3 d，注意避开切 口并在贴敷过程中观察有无过敏、皮肤红肿 。③嚼 服生姜片加穴位（表 2）按摩：将生姜洗净，切片后让 患者嚼碎含服，味淡时更换，持续含服 24 h；同时分 别按摩止呕穴位（表 2）10 min［59-64］。证据等级：中；推 荐强度：强。
2.3.7 围手术期血糖控制及术后早期离床活动 避 免出现不良手术结局，建议将血糖控制在 8 mmol/L 以下。当血糖 > 8 mmol/L，推荐胰岛素治疗，做好血 糖监测，不推荐强化胰岛素治疗 。 证据等级：高；推 荐强度：强。术后 24 h 内尽量离床活动，逐渐增加活 动量［65-66］。
中医方案：中医辅助疗法有中药内治 、中药外 治、针刺及推拿按摩（足三阳 、足三阴 、局部穴位）刺 激疗法，促进患者手术预后转好［67-68］。证据等级：低； 推荐强度：中。
3 出院标准及随访
术后患者仍需要住院观察一段时间，若无并发 症或术后不良反应，可转至下级医院继续治疗 。 出 院标准包括：恢复半流质饮食、停止静脉补液、口服 镇痛药物可良好止痛、伤口愈合良好、无伤口感染迹 象、器官功能状态良好、可自由活动 。 出院时嘱咐患 者出院后定时门诊复查，出院后电话随访［69］。
制订本专家共识，旨在提醒国内妇科医师重视 ERAS 在中西医结合方面的应用 。 本共识部分采用 GRADE 分级标准对证据质量进行评估，结合临床实 际与专家讨论给出推荐强度和推荐等级，在每一项 专家共识后均进行清晰标注，让共识参阅者对于推 荐的强度和所依据的证据等级心中有数，利于临床 参考与应用，便于指导临床工作 。 在 ERAS 实施过 程中，医生需密切关注国内外最新研究进展，在征求 患者的意见下，尽量做到规范化和个体化诊治。
执笔专家：师伟（山东中医药大学附属医院）、刘 金星（山东中医药大学附属医院）、张师前（山东大学 齐鲁医院）
参加本共识制订的专家（按姓氏笔画排序）：丁 小秋（山东中医药大学第二附属医院）、马明宁（邹平 市中医院）、王长林（泰安市中心医院）、王东梅（山东 中医药大学附属医院）、王丽（菏泽市中医医院）、王 柱林（乳山市中医院）、王健（曲阜市中医院）、毛瑞敏
（聊城市中医医院）、尹格平（济南军区 960 医院）、尧 良清（复旦大学附属妇产科医院）、师伟（山东中医药 大学附属医院）、刘乃富（山东省肿瘤医院）、刘金星 （山东中医药大学附属医院）、刘淑娟（山东中医药大 学附属医院）、刘瑞芬（山东中医药大学）、苏帆（山东 中医药大学附属医院）、杜惠兰（河北医科大学中医 学院）、李长忠（山东省立医院）、杨晓红（东营胜利医 院）、肖新春（陕西中医药大学附属医院）、邹雪梅（山 东中医药大学第二附属医院）、张师前（山东大学齐 鲁医院）、张秀荣（山东省妇幼保健院）、张婷婷（上海 中 医 药 大 学 附 属 岳 阳 医 院）、陆 华（成 都 中 医 药 大 学）、范丰田（日照市中医医院）、郑晶（烟台市中医医 院）、郎潞燕（北京中医药大学枣庄医院）、赵良倩（临 沂市中医医院）、荣凤年（山东第一 医科大学附属第 一医院）、施丽洁（泰安市中医医院）、耿金凤（德州市 中医院）、徐春芳（潍坊市中医院）、徐慧军（青岛市中 医医院）、唐晔（济南市中医医院）、桑海莉（济南市中 医医院）、盖德美（济南市中心医院）、程瑛（淄博市中 医医院）
本共识整理秘书：葛晓晨（山东中医药大学）、王 新（山东中医药大学）
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 ［参考文献］
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