异位妊娠(未破损期及已破损期包块型)中医诊疗方案
2022.07.22异位妊娠(未破损期及已破损期包块型)中医诊疗方案
山东中医药大学附属医院妇科王东梅名医工作室
一、病名
1.中医病名：异位妊娠（TCD编码：BFR001）
2.西医病名：异位妊娠（输卵管妊娠）（ICD-10编码：000.100）
本病中西医同名。
二、诊断
（一）疾病诊断
本病中西医诊断标准相同。
1.病史 盆腔炎病史、输卵管手术史等。
2.症状
（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。有20%～30%患者无停经史。
（2）腹痛：输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
（3）阴道流血：常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少，一般不超过月经量，少数患者量较多，类似月经。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
（4）腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿，与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。
3.体征 盆腔检查阴道内常有来自宫腔的少许血液，子宫略大较软。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。破裂或流产后的包块型病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。
4.辅助检查
（1）HCG测定：尿妊娠试验阳性或弱阳性，血β-HCG升高。
（2）超声诊断：宫内未见妊娠囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，其内可探及胚芽或原始心管搏动，或腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠陷凹内有积液。
（3）子宫内膜病理检查：仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除同时合并宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应常规送病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
（二）分期分型
1.未破损期(指输卵管妊娠尚未破损者)
（1）胎元阻络证 停经，或有不规则阴道流血，伙伴下腹隐痛；B超检查一侧附件区或有包块，血HCG阳性，但未发生破裂或流产；舌质暗，苔薄，买弦滑。
（2）胎瘀阻滞证 停经，可有小腹坠胀不适；B超检查或有一侧伏见区局限性包块，血HCG曾经阳性，后逐渐下降；舌质暗，苔薄，脉弦细涩。。
2.已破损期包块型(指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块) 腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。
三、治疗方案
保守治疗指征：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β－hCG＜2000mIU/ml；⑤生命体征稳定，无明显内出血。
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.未破损期
（1）胎元阻络证
治法：活血化瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅰ号方加味。
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 蜈蚣 全蝎 紫草 天花粉 连翘
（2）胎瘀阻滞证
治法：活血化瘀，消癥杀胚。
方药：宫外孕Ⅱ号方。
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术
待血β-hCG降至正常，包块未消，采用全国名中医药专家李广文教授经验方通任种子汤以加强活血化瘀、消癥通络之功。
延胡索 香附 丹参 赤芍 白芍 桃仁 连翘 当归 川芎 皂角刺 三棱
莪术 小茴香 炙甘草
2.已破损期包块型
治法：活血化瘀消癥。
方药：宫外孕Ⅱ号方。
丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 连翘 蜈蚣 鸡内金 玄参
兼有虚象，食欲不振，脉虚弱者可酌加党参、黄芪。
（二）院内制剂
结合患者病情，可酌情使用下列中成药：
散结片：软坚散结，活血通络，消肿止痛。每次口服5～10片，每日3次。
四虫片：解毒镇痛,活血化瘀,通络止痛。每次口服8～10片，每日3次。
（三）中医特色疗法（外治法）
适用于血HCG值降至20mIU/ml以下，病情稳定，包块未消者。
1.中药保留灌肠 宫外孕灌肠方（王东梅教授经验方）：丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术 皂刺 浙贝 玄参 连翘
将中药浓煎100ml，每晚睡前保留灌肠，每日1次，连用10天。
2.中药外敷法 中药封包方（王东梅教授经验方：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、炒枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附、丹皮、甘草、乳香、没药、透骨草），热敷少腹，一次30分钟，一日1次，连用10天。
（四）西医治疗：甲氨蝶呤肌注、复方米非司酮片口服杀胚，适用于血HCG偏高或中医治疗不降反升者。
（五）手术治疗
适用于保守治疗无效，大量内出血并发休克的患者。手术可经腹或腹腔镜，根据患者情况，采取保守手术或输卵管部分切除术。
四、生活调适及护理
1.注意卧床休息。
2.保持大便通畅，勿强行努责，防止腹压过大导致破裂的发生。
3.严密监测患者血压、脉搏等生命体征。
五、疗效评价标准
1.治愈
(1)经保守治疗后，症状及体征消失，β-hCG降至正常。
(2)手术治疗后，症状及体征消失。
2.好转：保守治疗后，症状减轻或消失，腹部包块无发展或缩小，β-hCG逐渐下降。
3.未愈：治疗后症状体征无改善或加重，血β-hCG不降或反升。
六、出院标准
凡达到治愈或好转者可出院。
七、疗效分析
2021年度收治异位妊娠（未破损期或已破损期包块型）共26例，其中适合应用该诊疗方案者共16例，好转10例，治愈14例，总体有效率92.31%。分析发现，少部分患者病情虽然符合药物保守治疗，但因不能接受住院时间较长，选择手术治疗，共10例。综上所述，该中医诊疗方案治疗异位妊（未破损期或已破损期包块型）取得较为满意的疗效。
八、存在的难点
异位妊娠包块在HCG降至正常后仍长时间存在，消除周期长。
九、针对难点的中医治疗思路
中医认为本病乃少腹血瘀之实证，治疗上要发挥中医优势，突出多途径化瘀消癥药物的给予，包括口服中药或中成药+中药保留灌肠+中药封包外敷等。
