不孕症中医诊疗方案
2022.07.22不孕症中医诊疗方案
山东中医药大学附属医院妇科王东梅名医工作室
一、病名
（一）中医病名：不孕症（TCD编码：BFZ040 ）
（二）西医病名：女性不孕病（ICD-10编码： N97.900）
二、不孕症的分类
按病史分—原发性不孕、继发性不孕症；
按责任分—女性不孕、男性不孕；
按预后分—绝对性不孕、相对性不孕；
按病变部位分—子宫性不孕、卵巢性不孕、输卵管阻塞性不孕。精神性不孕、免疫性不孕；
按不孕原因的性质分—器质性不孕、功能性不孕、先天性不孕、后天性不孕；
据病因分类——排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、免疫性不孕。
目前临床中女性不孕症主要以病史及病因分类法为主。
三、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
婚后夫妇同居1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，称为原发性不孕症。古籍中称为“无子”、“全不产”。曾有孕育，未避孕1年以上未再受孕者，称为继发性不孕症。古籍中载为“断绪”。
2.西医诊断标准
（1）症状：未避孕1年未孕，可伴月经失调，下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，白带增多等症。
（2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有宫骶韧带增粗、变硬，触痛。
（3）辅助检查：
① 体格检查：注意第二性征发育情况，乳房泌乳等。
② 妇科双合诊检查：注意内外生殖器的发育、有无畸形、炎症及肿瘤等。
③ 妇科B超：了解子宫、卵巢的情况，排除器质性病变；了解子宫内膜的状况、卵泡发育及排卵监测。
④ 宫颈分泌物：白带常规、支原体、衣原体、淋球菌检查（PCR）。
⑤ 性激素测定：月经周期2-4天
⑥ 基础体温测定（BBT）：了解有无排卵及黄体功能情况。
⑦ 输卵管通畅试验：输卵管通液术、或子宫输卵管造影、宫腔镜下输卵管插管通液术。
⑧ 检测抗生育抗体（+）：如血清抗精子抗体（AsAb）阳性，抗子宫内膜抗体或透明带抗体阳性等。
⑨ 宫腔镜检查：对月经过少、异常子宫出血等疑因有宫腔黏连、宫腔占位病变者行宫腔镜明确病因。
（二）证候诊断
1.肾气亏虚证：婚久不孕，年逾16岁尚未行经，或月经周期建立后，月经周期延后、量少渐至月经停闭，第二性征发育不良，伴腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡黯，苔薄白，脉沉细。
2.肾虚血瘀证：婚久不孕，月经周期延后，量或多或少，色暗，多有块，经行腰酸腹痛。伴头晕耳鸣，夜尿多，面色晦黯，肥胖多毛。舌质淡暗，或有瘀斑，脉沉迟或涩滞。B超：卵巢多囊样改变。
3.肝肾不足证：婚久不孕，月经提前，或月经后期、稀发、量少而渐闭。伴带下量少，阴道干涩，视物昏花，目干涩。舌红少苔，脉沉细。B超多见薄型子宫内膜。
4.气血亏虚证：婚久不孕，月经后期、量少，色淡；伴神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡、苔薄、脉沉缓或细弱。多有节食减肥史。
5.肝郁化火证：婚久不孕，月经紊乱，量少，经色鲜红；伴乳房胀痛，心烦易怒，口干便结，乳头溢液；舌红苔黄，脉弦数。
6.气滞血瘀证：婚久不孕，少腹胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，块出痛减，带下增多；经前乳房胀痛，精神抑郁。舌质紫暗或瘀斑，苔薄，脉弦涩。输卵管通水或造影检查一侧或双侧输卵管阻塞。
7．肾虚兼瘀热证：婚久不孕，腰膝酸软，或腰骶酸痛，面色晦黯，神疲乏力。带下量多，色白或黄。月经不调，经行腹痛。舌质淡黯，脉沉或涩。生殖抗体检测：抗精子抗体阳性。
四、治疗方案
（一）辨证论治
1. 肾气亏虚证：
治法：补益肾气，调理冲任。
方药：毓麟珠加味。
熟地、当归、炒白芍、川芎、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜、淫羊藿、党参、炒白术、茯苓、炙甘草。
诸药合用既补肾益气，使冲任得养，血海渐盈，经行复常，氤氲之时胎孕可成。
2. 肾虚血瘀证：
治法：温肾活血，调经助孕。
方药：调经毓麟汤（山东省名中医药专家王东梅教授经验方）。
紫石英30g，仙灵脾15-30g，川椒1.5g，菟丝子9g，肉桂6g，续断15g，当归12g，白芍9g，川芎6g，枸杞子9g，赤芍9g，川牛膝15g，香附9g，牡丹皮9g，葛根30g。水煎服，每日l剂，2次分服，连服3天停药l天，至基础体温升高3天停药。
该方是王东梅教授根据李广文教授的石英毓麟汤进行加减创制的，治疗排卵功能障碍性不孕的经验方。
3. 肝肾不足证：
治法：补益肝肾，养血通经。
方药：养精种玉汤加味
熟地、山萸肉、枸杞子、当归、白芍、麦冬、何首乌、菟丝子
4. 气血亏虚证：
治法：补中益气，养血调经。
方药：人参养荣汤加减。
四君子汤+黄芪、陈皮、桂心、熟地、当归、白芍、龙眼肉、山萸肉、
5. 肝郁化火证：
治法：清肝泻火，调经促孕。
方药：丹栀逍遥散加味。
丹皮、炒栀子、当归、炒白芍、柴胡、白术、茯苓、香附、生麦芽、川牛膝、郁金、炙甘草。
6.气滞血瘀证：
治法：行气活血，化瘀通络
方药：通任种子汤（全国名中医药专家李广文教授经验方）。
延胡索15g、香附12g、丹参30g、赤芍12g、白芍9g、桃仁9g、连翘12g、当归12g、川芎9g、皂刺9g、三棱9g、莪术9g、炒小茴香6g、穿山甲3g、路路通15g、炙甘草9g。水煎服，日一剂，经期停药。
（二）外治法
针对输卵管阻塞所致的不孕症，在中医辨证论治的基础上配合以下外治法，临床可明显提高疗效，缩短疗程。
1.中药封包外敷：中药封包方（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、炒枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附、丹皮、甘草、乳香、没药、透骨草），热敷少腹，一次30分钟，一日1次，连用10天。
2.灸法：取神阙穴，使用雷火灸，一次20分钟；或取神阙、关元穴等，隔姜艾炷灸，一次2壮。1日1次，连用10天。
3.直肠给药：中药灌肠方（丹参、连翘、红藤、赤芍、制乳没、土元、皂刺、蜈蚣、川楝子、透骨草），浓煎100～150ml，每晚睡前保留灌肠，一日1次，连用10天。
（三）中医特色治疗
针对排卵障碍性不孕症，在中医辨证论治的同时，配合针刺促排卵，可提高妊娠率。
选穴：腹部：天枢（双）、气海、关元、中极、子宫（双）
下肢：足三里（双）、三阴交（双）、太冲（双）
针刺时间及方法：B超监测卵泡直径18mm时，给与针刺上述穴位，得气后连接电针，留针30min。隔日B超监测卵泡是否排出，如未能排出，加针1次。
（四）西医治疗
对难治性排卵障碍性疾病，酌情选用西药协同治疗，可提高疗效。目前中西医结合治疗PCOS多数以中药配合克罗米芬提高妊娠率。在用周期疗法的同时于月经周期第5天起每天口服克罗米芬50-100mg，连用5天，3个周期为1个疗程，至卵泡成熟时肌注绒毛促性腺素5000-10000单位。
另外结合内分泌检查、基础体温、阴道B超监测卵泡的发育情况来决定用药。高胰岛素血症或对促排卵药不敏感者，可加二甲双胍改善胰岛素抵抗、降低血LH及游离睾酮水平，与克罗米芬联合使用，能增强克罗米芬促排卵作用。
伴有输卵管阻塞而致不孕症者，可运用硫酸庆大霉素注射液+地塞米松磷酸钠注射液+生理盐水进行输卵管通液术。
五、生活调护及心理治疗
1.解除患者思想顾虑，增强治疗的信心。
2.生活规律，注意劳逸结合，保持心情舒畅。
3.指导患者在氤氲之时适时同房，提高身孕几率。
六、疗效评价标准（参照《中药新药临床研究指导原则》制定）
1.治愈：治疗后月经恢复正常，症状消失，正常妊娠。
2.好转：治疗后未孕，但症状好转，检测指标及月经基本恢复正常。
3.未愈：治疗后症状无改善，未孕。
七、存在的难点
慢性盆腔炎患者由于输卵管粘连或阻塞所导致的不孕，是本病的治疗难点。
八、针对难点的中医治疗思路
运用中医特色疗法，同时配合子宫输卵管通液，多途径综合治疗。治疗结束后，可择期行子宫输卵管造影术，在输卵管通畅的情况下尽早指导患者受孕。
