乳腺癌在我国女性肿瘤中最常见，发病率高，据统计每年新发病例大概在１6.９万例，且呈逐年上升的趋势。近几十年，随着人民生活质量的改善和环境的变化，乳腺恶性肿瘤的发病率逐年升高，并有着向年轻化发展的趋势。但是随着近年来乳腺相关疾病早期筛查的普及以及新型疗法的展开，乳腺癌患者的生存时间逐渐延长，怎样提高肿瘤患者生活的水平越来越受到国内外的关注。其中，对 于 乳 腺癌术后常见的并发症之一———上肢淋巴水肿的治疗尤为 受到重视。据相关 研 究 报 道，上肢淋巴水肿在乳腺癌术后患者中具有较高的发病率，严重降低患者的生活质量、工作 效率。采取有效治疗措施改善乳腺肿瘤患者水肿的情况对 于提高其幸福感至关重要。齐元富教授从事肿瘤防治工 作２０余年，在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿方面有着较为丰富的临床经验，现将相关经验介绍如下。

１ 病因及病机

    现代医学研究 表 明，乳腺癌的治疗以手术为最有效的 方法，上肢淋巴水肿的发病与治疗手段有很大的关系，主要 与手术方式以及术后放疗相关。乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术（ＡＬＮＤ）是乳腺肿瘤切除手术的组成部分，ＡＬＮＤ 的手术特点及治疗角度决定其易于破坏从上肢到腋窝的淋 巴回路，使含有大量蛋白质的淋巴液停留在上肢各种组织间隙中，导致血管内外的胶体渗透压梯度降低，进而使大量 组织液进入组织间隙中形成水肿。水肿患者常伴有一定程 度上的肢体功能障碍并易于疲乏且研究表明水肿对患 者的自信心、幸福感等也有不同程度的降低，严重影响患者的生活质量。乳腺癌属于中医学中“乳岩”的范畴。《续名医类案》中提到：“大忌开刀，开则翻花，最惨，万无一生。”在古代 忌 讳 开刀见血，因此古代医籍医案中很少有对这方面疾病的记载。依据患者上肢肿胀的相关表现，可将其归类为中医的 “水肿”。我国第一部病因学专著《诸病源候论》中有对水肿病因的确切记载，认 为“脾 虚 不 能 制 水、肾 虚 故 水 妄 行”，并总结了水肿的病因病机乃脾肾气虚所致。 齐元富教授在学习并总结历代医家学说的基础上认为 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的主要病机为正气亏虚，瘀 毒 内 结，水湿泛溢于肌肤。正气亏虚，脾肾气虚为其本，水湿、瘀血、癌毒为其标。《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”中医认为，脾为后天的基础，气血生化的来源，主运化水湿，乳腺癌患者本身免疫力下降，食欲及消化功能较差，手术常至正气 外泄，正气亏虚，进而脾气亏虚，不能运化水湿，泛溢肌 肤， 成为水肿。再因脾气亏虚，气血生化乏源，进而气血不足， 导致正虚邪实更甚，肺脾气虚而无力推动气血运行，气运行 不畅，而致瘀毒更甚，血行不利外溢肌肤而为水。而且气虚 可致水液布散不利，停滞聚集，泛溢于肌肤，形成水肿。历代医家对水肿的认识也大致相同。 乳腺癌患者生活中情志不畅者多见，肝 气 郁 结 较 为 多 发，肝主疏泄，情志不畅而致肝气疏泄失司，进而气血运行不 畅，血脉瘀阻，而致水湿停聚于肌肤而成水肿。乳腺癌手术耗伤正气，损伤躯体脉络，致气血耗伤，气虚而致血行不畅， 日久而成血瘀。血瘀日久又影响津液的输布，从而渗出脉外 而发病。瘀血可致患者上肢气血运行不畅，水液停聚于上肢而引起肿胀，气血津液不通则痛，从而出现疼痛不适。

２ 治则治法

    2.1 重先后天之本，善固护脾肾 齐元富教授认 为，治疗乳腺癌术后上肢水肿患者应重视补脾，同时又要兼顾补肾，脾胃为后天生化之源，脾气健， 气血生化才 有 源，气 充 血 足，气 能 行 血，从而使血行通畅。 故扶正补虚当从补脾益气入手，而达到扶正祛邪的目的。齐元富教 授 充 分 利 用 白 术、茯 苓、薏苡仁等补脾渗湿药 为主。 白术味甘，性温，归 脾、胃 经，健脾燥湿的功力较强，是 补气健脾之第一要药，现代药理研究表明在全身给药的体外试验中，白术挥发油抑制肿瘤细胞增殖效果显著。 茯苓味甘、淡，性 平，归 脾 经，既可渗湿又可补虚，使 水 利而不伤正。相关研究表明其主要成分茯苓聚糖自身不具有抑制肿瘤细胞增殖的作用，如果人为干预茯苓聚糖的β－ （１６）吡喃葡萄糖支链，使其断开从而变成单纯的β－（１３）葡 萄糖聚糖，就会具有强烈的抗肿瘤作用。 薏苡仁味甘、淡，性 凉，归 脾 经，具有渗湿补益的功效， 利水消肿的同时又兼补中健脾。薏苡仁中的提取物—丙酮 具有较强的抑制肿瘤细胞增殖的作用，能 抑 制 ＥＣＡ 生 长， 还对宫颈癌１４（Ｕ１４）及 腹 水 型 肝 癌（ＨＣＡ）有明 显 抑 制 作 用。 脾主运化水 湿，只 有 脾 气 充 足，才能使聚集的水液运 化。肾为先天之本，又为胃之关，与水液代谢有着密切的联 系，肾虚致其主水 之职 失 司，从而水湿内停泛溢于肌肤，形 成水肿。齐元富教授临床用药多采用熟地黄、山 茱 萸 等 滋 阴补肾之药，以顾护先天之本。 熟地黄味甘，性 微 温，归 肝、肾经，具有较强的强心、利 尿、降糖、升白及提高免疫力的作用。熟地黄提取物熟地黄 多糖，经相关药理研究证实其具有抑制肿瘤细胞增殖、抗突 变、提高免疫力的功效。 山茱萸味酸、涩，性微温，入肝、肾经，具有滋肝补肾、固肾涩精的功效。相 关 实 验 表 明，山茱萸对癌细胞具有很强 的杀灭作用。

    2.2化湿毒瘀之标，标本兼治贯穿始终 齐元富教授认 为，祛邪既要解毒化瘀，又要 活 血 通 络、 软坚散结，本病之标在于瘀血、水湿、癌毒为主要病理因素。 《黄帝内经》曰：“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”，所以治当活血化瘀，血利则水去。齐元富教授善用当归、枳壳来化 湿解毒消瘀。 当归味甘、辛，性温，无毒，归肝、心、脾经，具有抗癌、抗 衰老、增加免疫力 的 功 效，对各种肿瘤都有抑制作用，尤其 以妇科肿瘤中气滞血瘀者疗效最为明显。对于身体状况较 差的中晚期肿瘤患者以及手术、放化疗后正气虚弱的患者， 亦可选用当归来扶正抗癌。 枳壳味苦、辛，性 凉，归肺、脾、大 肠 经，具 有 理 气 宽 中、 行滞消胀之功效。现代药理研究表明在动物实验中通过静 脉注射枳实药物成分注射液和 Ｎ－甲 基－４－羟基苯乙胺来增 高滤过压而发挥排钠利尿作用。水肿的治疗不能仅停留在缓解表面症状的地步，《素 问·汤液醪醴论》记载了水肿的治则为“平治于权衡，去菀陈莝”。所以对水肿的治疗也要兼顾清除体内的余毒，齐元 富教授善用蚤休与白花蛇舌草药。蚤休又名重楼，味 苦，性 微 寒，归 肝 经，属 清 热 解 毒 药， 具有清热解毒、消 肿 止 痛、凉肝定惊的功效，重 楼 皂 苷Ⅰ为 重楼的提取物，具有良好的抑制肿瘤作用，能够介导肿瘤细 胞凋亡，对肝癌、卵巢癌等均具有良好的抑制作用。白花蛇舌草味 苦、淡，性寒，具 有 清 热、利 湿、解 毒 之 功 效。白花蛇舌草的提取物对各种肿瘤都有不同程度的增殖 抑制 作 用，尤其是对于乳腺肿瘤来说，其抑制效果更加明 显。

３ 病案举例

    患者陈某，女，２０１8年１２月因自觉右乳房包块就诊于 当地医院，行彩超、ＣＴ等示乳腺癌，随行手术，术后病理示：浸润性导管癌，Ⅱ级，病变范围４．５ｃｍ×４．５ｃｍ，腋窝淋巴结０／１１未查见转移癌，免疫组化：ＥＲ（－），ＰＲ（－），Ｃｅｒ－Ｂ２（＋ ＋＋），ｋｉ６７约２０％～３０％（＋）。术 后 行 ＴＡＣ 方 案 化 疗

６ 周期，患者耐受可。术后至今定期在齐元富教授门诊就诊。 患者２０１9年９月１６日初诊时右上肢水肿，自述活动后上肢肿痛酸麻，口干，纳食可，睡眠差，夜间多梦，二便尚调， 体力 尚 可，近 ６ 个 月 体 重 减 轻 ５ｋｇ。 辅 助 检 查：ＣＥＡ： １．４２ｎｇ／ｍＬ，ＣＡ－１５３：６．０μ／ｍＬ，ＣＡ－１２５：７．７μ／ｍＬ，舌 质 红，苔 黄 腻，脉 弦 滑。中医 诊 断：① 乳 岩；② 水 肿。西 医 诊 断：①右乳腺癌术后；②右上肢淋巴水肿。 综合脉症，四 诊 合 参，齐教授分析患者病情及相关症状，总结该患者证属湿热中阻、郁而化热，当治以清热化瘀、 利水渗湿。处方：柴胡１５ｇ，当归１５ｇ，白术１５ｇ，枳壳１５ｇ， 陈皮１５ｇ，清半夏１５ｇ，薏苡仁３０ｇ，黄连９ｇ，佛手１５ｇ，合欢皮１５ｇ，郁金１５ｇ，莪术１５ｇ，苍术１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，甘草 １５ｇ，蚤休１８ｇ，炒麦芽４５ｇ，熟地１５ｇ，茯苓１５ｇ，１４剂。 ２０１9年１０月１２日患者二诊，自觉右上肢水肿较前略 缓解，活动明显改善，口舌干涩，唇部疮疡，全身潮热，大 便 调，小 便 黄，体力 可。舌 质 红，苔 黄 厚 腻，脉 弦 细。上 方 效 可，加石斛３０ｇ，改黄连６ｇ，重楼１５ｇ，２１剂。 ２０１9年１２月２３日患者三诊，右上肢水肿显著缓解，口干、口苦，时有胸闷，纳眠可，二便调，体力 可，舌 质 红，苔 白 腻，脉弦，上方加金银花１２ｇ，薤白３０ｇ，葶苈子１５ｇ，桑白皮 ３０ｇ，继服２８剂，右上肢肿胀基本消除，肩关节、手掌屈曲活动良好，纳眠可，二便调，体力可。随访半年未复发。 按：通过对本病病机的了解及以往相关临床治疗的经 验，齐元富教授提出补脾肾、化瘀毒、利水渗湿的治疗原则， 临床上自拟方药如下：柴胡１５ｇ，当归１５ｇ，白术１５ｇ，枳壳１５ｇ，陈皮１５ｇ，清半夏１５ｇ，薏苡仁３０ｇ，黄连９ｇ，佛手１５ｇ， 合欢皮１５ｇ，郁金１５ｇ，莪术１５ｇ，苍术１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ， 甘草１５ｇ，蚤休１８ｇ，炒麦芽４５ｇ，熟地１５ｇ，茯苓１５ｇ。方中白术味甘，性温，归脾、胃经，健脾燥湿的功力较强，是补 气 健脾之第一要药；茯苓味甘、淡，性平，归脾经，既可渗湿 又 可补虚，使水利而 不 伤 正，两药合用共为君药，燥湿 利 水 同 时补益脾气，使水利而不伤正；薏苡仁味甘、淡，性凉，归 脾 经，具有渗湿补益 的 功 效，利水消肿的同时又兼补中健脾； 当归味甘、辛，性温，无毒，归肝、心、脾经，具有补血活血、抗癌、抗衰老、增加免疫力的功效，为臣药。两药合用，在活血 化瘀同时兼利水湿，又可补血、疏解肝经。枳壳味苦辛，性 温，归脾胃经，长于行气开胸散结；甘草味，性甘平，有健脾 和中、调和诸药之效，是为使药。齐元富教授又根据对病人 的辨证论治加以其他佐使药物兼顾他证，综 观 全 方，补 脾、 渗湿、化瘀、解毒，使脾气健运，标本兼治。随症加减：临床治疗中，齐元富教授根据病人具体情况 辨证论治，在经验方的基础上对相关药物进行加减。如 口 干、唇部疮疡、全身潮热者，加石斛，黄连、蚤休减量以养 阴清热；眠差、夜间多梦者加合欢皮、郁金以解郁安神；胸闷可 加薤白、葶苈子、桑白皮以宽胸散结。

４ 结语

乳腺癌患者经手术及放化疗等治疗损伤人体正气及机 体免疫力，致使水湿内停，瘀血阻滞，癌毒未清，而形成本病 水肿迁延难愈的特点。齐元富教授在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿时，重视提高患者正气，补脾益气，滋阴护肾，兼以 清热解毒，活血化 瘀，达到祛除体内邪实以治标，提 高 正 气 以治本，标本兼治，从而改善患者症状提高其生活质量，在临床上取得确切疗效。