张鸣鹤教授治疗类风湿关节炎的经验

张立亭，娄俊东　　

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA） 是一种以关节滑膜炎症为特征的周围关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病。《内经》之“骨痹”、“肾痹”及《金匮要略》之“历节病”与之类同，根据其病久难愈、骨质明显受损、关节严重变形的特点，近十几年中医学统称“尪痹”。现将张鸣鹤治疗 RA 的思想、经验介绍如下。

1         倡导热痹，首重清热解毒　　

张鸣鹤教授认为辨清寒热是关键。几乎所有RA 患者的主诉中均有病变关节怕冷喜温的 “寒象”，这是一个迷障，并不是 RA 病性的本真。更内在深入地观察发现，绝大多数肿痛关节虽无皮色改变，但皮温增高、抚之多热，局部烧灼炎热感、跳痛或触痛，验舌脉多舌红脉数；多项免疫炎性指标居高，如 CRP、ESR、RF、CCP 等；其病理改变是关节滑膜的持续性变态反应性炎症。现代痹证的含义已不是仅仅建立在症状学基础上的概念，借助免疫学、病理学去审视风湿病，免疫炎症为 RA主要病理机制，所有风湿病临床表现都以免疫源性“炎” “热”为基础。由此张鸣鹤教授提出了“因炎致痹”、“因炎致痛”、“炎生热毒”、“因炎致瘀”的观点。

两个火字叠加为“炎”，活动期 RA 当以热痹论治。张鸣鹤教授将清热解毒作为RA的基础治疗，贯穿疾病治疗始终。热重于湿者，重用清热解毒；湿重于热者，清热利湿解毒；热毒伤阴者，清热养阴解毒；寒热错杂者，清热散寒解毒。常用的清热解毒药有金银花、连翘、红藤、雷公藤、板蓝根、虎杖、土茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、山慈菇、田基黄、射干、蚤休、大青叶、山豆根、黄柏等。

2         着重祛邪，适症祛湿活血　　

《景岳全书》 曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”，“治风先治血，血行风自灭 ”，对关节游走性或固定疼痛者配伍活血通络药能很好地帮助祛风通络止痛。常用活血通络药有桃仁、红花、川芎、赤芍、刘寄奴、乳香、没药、王不留行、莪术、水蛭、土鳖虫、露蜂房、全蝎等。但关节积液者，不用或少用活血药（也不要烤电），否则越用越肿。活血药可能会加重局部渗出以加重关节肿胀。　　

“无湿不成痹”，病在下肢，关节酸胀、沉重或伴有水肿、关节积液者，当在清热解毒的基础上重用祛湿药。此时若只清热解毒，则肿胀难消；若只祛湿则治标不治本，不能清除致病之源，消不了这种肿胀，即便是暂时肿减，不久还会再肿。应当热湿两清，在清热解毒的基础上祛湿，疗效才能显著。常用的祛湿药物有茯苓、猪苓、泽泻、防已、车前草、薏苡仁、萆薢、土茯苓、木通、赤小豆等。临床上可根据病情选用两三味应用之。

3         妙用引经，选药部位分明　　

引经药能引导诸药直达病所，切中要害，往往能起到事半功倍的效果 , 故张鸣鹤教授常依病位或病证用药。如颞颌关节痛，张口、咀嚼受限者，加用白芷、细辛；颈项疼痛，转侧不利，用葛根、伸筋草、白芍；痛在上肢，重用羌活、桂枝；痛在下肢，重用独活、川牛膝；病及全身者，加用秦艽、防风、威灵仙、青风藤、海风藤；四肢小关节肿痛，用猫眼草、土贝母、蜂房、细辛；两膝关节肿痛，用猫爪草、防己；双踝肿痛，加漏芦、地龙、钻地风；皮下有结节者，加白芥子、胆星，以祛皮里膜外之痰。

4         顾护正气，佐温药健脾护胃　　

热痹寒之，必热药佐之。RA 为慢性顽疾，毒邪顽恶，寒药虽效，然非长程大剂难以根治，但久服又难免伤脾败胃。故张鸣鹤教授在遣方用药时多伍以温热之品，一则佐制诸药之寒凉，以防寒滞血脉；二则健脾护胃，扶正御邪。常用温热药有熟附子、制川乌、干姜、细辛、桂枝、肉桂、毕澄茄、高良姜、吴茱萸、川椒、白芥子。

5         预防复发，在于巩固治疗　　

尪痹为邪毒深入骨骱，入经入络，且湿热相合，如油入面，难以根除，故巩固治疗、抗复发亦为 RA 治疗的重要环节。因此，RA 病情缓解者亦不可骤然停药，待症状、体征、化验指标皆正常后，方可逐渐减药，改汤剂为 3 日 2 剂或隔日 1 剂，或服用丸散剂。张鸣鹤教授一般主张患者再坚持服药半年左右。稳定期的治疗不可纯用补益之剂，应联合少许清热解毒药，治以清解余毒、平补肝肾、益气养血活血。常用药物有金银花、红藤、当归、白芍、红花、川牛膝、桑寄生、白术、党参、黄芪、茯苓、薏苡仁等。

6         风湿晚期，独创牵拉矫形　　

中晚期四肢大关节已经屈曲畸形的 RA 患者 X线片显示，部分患者骨关节并非真正融合。张鸣鹤等认为，可能是患者为减轻疼痛被迫采取关节屈曲位，日复一日，关节周围肌肉及软组织发生挛缩导致的关节假畸形、假性屈曲固定。可尝试为患者做臂丛麻醉或腰麻硬膜外麻醉。麻醉后发现屈曲的四肢大关节缓缓伸平，再通过推拿、松解等手法可使挛缩、粘连的软组织松解，再配合以夹板固定工具牵引，可使已经致残的关节畸形得以部分或完全矫正，从而使关节功能得以部分或完全恢复。　　

矫形方法：首先，在麻醉下施行手法牵拉，牵拉后要进行借助夹板的纱布包扎、固定。然后每天松解固定绷带进行屈伸活动约 30 min，如此反复并渐增关节活动时间约 15 d 左右，即可解除包扎，自由活动。　　

临床疗效及风险：1969 年至 1999 年张鸣鹤教授为 54 例患者实施麻醉下关节牵拉矫形治疗 152个关节，有效率占 98.15％，优良率占 75.92％。有患者一侧关节置换，一侧关节麻醉下牵拉，关节置换手术后关节功能的恢复远不如麻醉下牵拉后的关节功能恢复好。但麻醉下关节牵拉矫形有一定的骨折风险，所以要严控患者适应症和医生手法力度，减少骨折风险。54 例患者中有 5 例并发骨折，所以建议需要做关节置换的患者可以先进行麻醉下关节牵拉矫形，若不成功再做置换为好，这方面骨科医生可以借鉴并改进治疗。

    本文于2013-7-23发表于《风湿病与关节炎》。