皮肌炎和多发性肌炎由于其病因和发病机理基本相同，治疗方法也大致相同，只是二者的症状前者有皮肤损害而后者没有，因此西医把它们视为同一种疾病的不同临床表现。作者则持有不同的观点，从中医的角度去认识，这是完全不同的两种疾病。皮肌炎应该是属于痿证、温毒、阴阳毒一类的疾病，而多发性肌炎则应该属于痿证、肌痹、肉痹、脾痹或痹痿的范畴。
1.关于皮肌炎的论述
1.1皮肌炎的病因病机，首先我们对皮肌炎进行讨论。皮肌炎的临床症状，其皮肤具有特征性改变，眶周紫红色的肿性红斑；胸背部、甚至四肢均可出现红斑或斑丘疹。其肌肉的损害则表现为肌体近端肌群的肌无力、食道上端横纹肌受累可出现吞咽困难，胸部肌肉受累可出现胸闷、呼吸困难。肢体肌肉受累也可以出现疼痛甚至肌肉萎缩。
    正是因为皮肌炎具有皮肤出现红色斑疹的特点，因此在其发病机理中占有极为重要的地位。《金匮要略》记载的阴阳毒有值得参考的价值，其中写道：“阳毒之谓病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”
《诸病源候论》对此又进一步加以阐述谓：“阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药，经五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒者。其侯身重背强，……体如被打，发斑，此皆其侯。”这说明无论是阳毒还是阴毒，其共同的特点是其临床症状都有发斑的表现，而其病因病机都是有毒邪致病。《诸病源候论》又有温毒发斑的论述，即：“温毒发斑，发于肌肤，斑烂隐疹，如锦纹也。”再如伤寒、温病，凡诸热病，主要是热入营血，即易发生斑疹，叶天士曾说：“斑疹皆邪气外露之象。”由此可见，皮肌炎既然有皮肤斑疹出现，其病机一定离不开热毒致病的因素。
    至于皮肌炎所出现的肌无力症状可以作为“痿躄”加以论证。之所以造成痿躄的原因是与感受热毒密不可分的。张子和在《儒门事亲》中首先确立了“痿证无寒”的框架，其次他又指出：“大抵痿之为病，皆因客热而成。”“痿之为状……总由肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣。”
正是由于病者素体亏虚，腠理空疏，或内有蕴热，感受热毒时邪，热入营血或有发热，热灼皮表引发斑疹，兼夹风邪可致皮肤瘙痒；热毒灼伤肌腠则肌肉灼痛无力；热伤脾胃，易致口渴纳呆，尿黄便结，阴津不足，肝肾阴亏，往往出现脱发、月经量少或闭经。
 
1.2皮肌炎的辨证论治
1．2.1热毒炽盛型
    主症：颜面、躯干或四肢均可见广泛斑疹，皮损鲜红，有烧灼感，并伴脱屑、瘙痒，肌痛，肌无力，口干渴，尿黄赤，或有发热。舌质红，苔少或黄厚，脉象弦数。
    治则：清热解毒，祛风凉血，益气活血。
    方药：清瘟败毒饮加减
白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，生地榆20g，赤芍20g，蝉蜕10g，黄芪20g，楮实子20，红花10g，荜澄茄12g。
    临证加减：如有高热不退者加生石膏30~60g，石斛10~15g；皮疹广泛持续不见好转者加青黛10g（包煎），水牛角15g；肌痛明显者加大血藤20g。
    方解：上方白花蛇舌草、半枝莲、连翘、丹皮、生地榆作为君药既有清热解毒之功又兼清营凉血之力；黄芪益气固表，楮实子益气明目、美颜色、补虚劳，与黄芪配伍作为臣药相得益彰；蝉蜕、赤芍、红花作为佐药祛风活血，是以辅佐君药消减红斑皮损；荜澄茄温中和胃作为使药，中和君药苦寒之性，以免其碍胃伤阳。
1.2.2气虚血热型
    主症：肌痛、肌无力明显，甚则不能行动；斑疹局限于颜面颈项或上胸部，皮损色泽浅红，不痒或轻痒，可有脱屑，舌质尖红，苔白或黄厚，脉象沉而略数。
    治则：补中益气，养阴清热，活血化瘀。
方药：黄芪20g，西洋参6g，楮实子20g，半枝莲20g，垂盆草10g，连翘20g，石斛10g，女贞子12g，赤芍20g，红花10g。
    临证加减：如红斑继续扩大加深者加丹皮20g、生地榆20g；肌痛加重者加大血藤20g；皮下组织出现硬结者加水蛭6g、莪术12g。
    方解：由于这一类型病人正气亏虚较为突出，必须以大量参芪加以益气扶正；碍于内有蓄热，人参药性温热，易于化燥助热，故改以西洋参，与黄芪、楮实子配伍作为君药，既可增益补气功能，又能清火生津益胃；半枝莲、垂盆草、连翘清热凉血；赤芍、红花活血化瘀；石斛、女贞子补肝肾、强腰膝，资助阴津之不足，辅佐清营凉血之功，促使红斑皮疹逐渐消退。
2.关于多发性肌炎的论述
2.1多发性肌炎的病因病机，作者认为多发性肌炎应该属于中医的肌痹和痿证范畴。《素问•长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名肌痹。”肌痹又称肉痹。《中藏经》曾经对肉痹有这样的描述：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。……肉痹之状，其先能食而不能充悦，四肢缓而不能收持者是也。”这正好说明肌痹既有肌肉疼痛的症状也有肌无力的症状。
    《诸病源候论》还认为肌痹与风湿有一定的关联：“人腠理虚者则风湿之气伤之，搏于气血，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛；然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气，客在肌肤，初始为痹，若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关瘛瘲，经脉不收摄，故风湿痹而复手足不随也。”另外，《黄帝内经》又对肌痹的病情发展有所记载，论曰：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，发为脾痹。”“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞。”这与多发性肌炎的食道肌炎所引起的吞咽障碍极为相似。
至于痿证的论述作者认为，多发性肌炎有关痿证的病因病机与皮肌炎有所不同，多发性肌炎的病因病机主要是湿热成痿而并非由于热毒。《素问•痿论》云：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热合于肾，肾者水脏也；今水不胜火，则骨枯而髓虚。故足不任身，发为骨痿。故下经曰：骨痿者，生于大热也。此湿热成痿，令人骨气无力，故治痿独取阳明”。“阳明者脏腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”。
    作者认为，内生湿热，或感受外来湿热，耗气伤阴，脾胃功能失健，机体收纳水谷精微不足，气血亏虚而造成四肢痿软无力的状态。《景岳全书•杂证谟•痿证》说：“痿证之义……元气败伤，精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣。”然而湿热亦可伤阴，《东垣十书》有湿热乘其肝肾之说，热毒亦可直接攻伐肝肾促使肝肾阴亏。丹溪治法有泻南方补北方之说，“泻南方则肺金不受刑”即清肺热之意；“补北方，则心火自降”，即滋补肝肾之意。综观以上论述，本病的重要病机是热伤气阴，脾胃失健，肝肾受损，因此大体可以分为以下两个类型加以辨证施治。
2.2.1脾胃湿热型
主症：全身倦怠无力，甚则步履艰难，肌肉消瘦，少动，多睡，心烦，溺黄，胃脘嘈杂，口苦，口臭，纳呆，脘腹胀满，舌质尖红，苔白厚或黄腻，脉象濡缓或缓滑。
治则：清热化湿，健脾益气。
方药：黄芪20g，党参20g（或红参6g），楮实子20g，白术20g，黄柏12g，栀子10g，白蔻6g，厚朴10g，白芍20g，甘草6g。
临证加减：如体虚无力无明显改善者加绞股蓝20g；如恶心、干哕、不思饮食者加半夏9g，焦山楂12g；如大便稀溏或完谷不化者去栀子加芡实20g，神曲6g。
方解：本方去苍术改用白术配黄柏取二妙丸之意，再加栀子以去湿热而防其过燥助热；选用黄芪、党参、楮实子以扶正益气；白蔻、厚朴健脾化湿；白芍、甘草酸甘化阴以防湿热伤阴。
2.2.2热乘肝肾型
    主症：下肢痿软乏力，五心烦热，烦躁不宁，腰膝酸痛，头晕目眩，男子遗精早泄，女子月经量少。舌红少苔，脉象沉缓。
    治则：清热益气，补益肝肾。
方药：贯众15g，大青叶20g，黄芪20g，楮实子20g，白芍30g，山萸肉12g，菟丝子20g，沙参15g，五味子10g，丹参20g。
方解：方中选用白芍、山萸肉、菟丝子、沙参、五味子着重补益肝肾为君药；贯众、大青叶清热解毒兼去湿热为臣药；黄芪、楮实子益气扶正为佐药；丹参活血养血为使药。诸药共奏祛邪扶正，标本兼治之功效。
3.典型病例
3.1病例一
    陈某某，女，38岁，山东滕州人，职员。2010年3月17日初诊。
    病史：全身乏力8个月。
    患者8个月前劳累后开始出现全身乏力，继而逐渐消瘦，自觉双手手指关节有僵硬感，不痛，能握拳，双手接触凉水后指端变紫。曾于2009年10月22日~11月13日于济宁市第一人民医院住院治疗诊为“混合性结缔组织病”，给予强的松17.5mg/d，硝苯地平、帕夫林、钙片等治疗。
    患者全身无力，行走活动缓慢，四肢肌肉酸痛，劳累后加重，双手指间关节有僵紧感，但不痛，脱发，嗜睡，食欲不振，月经延期，量少，色淡，小便黄，大便软。
    查体：一般情况可，四肢近端肌肉轻压痛，肌力Ⅳ级，双手雷诺氏现象（＋），睑结膜及甲床色淡，舌苔白腻，脉沉缓。
    化验：HGB：83 g/L，RBC：4.1×1012/L，WBC：3.95×109/L，ESR：24mm/h， CPK:671mmol/L，LDH：398.3mmol/L，HBDH：283.9IU/L，CPK-MB：72.7，ANA：1：320，尿常规、ENA、肝肾功均为（-）。心脏彩超示：心包少量积液。
    诊断：中医诊断：肌痹；西医诊断：多发性肌炎
    辨证：正气亏虚，脾胃湿热。
    治则：清热化湿，健脾益气。
    处方：黄芪20g，楮实子20g，绞股蓝15g，葛根30g，白芍30g，山萸肉12g，熟地20g，当归15g，贯众15g，水蛭6g，红花10g，桂枝10g。
水煎约500ml，分早晚两次温服，每日一剂。
西药：口服强的松17.5mg/d。
    二诊：2010年4月21日
服药后体力增进，肌肉酸痛减轻，胸骨时有隐痛，双手指节仍有僵硬感，无痛，脱发减轻，便溏。四肢肌肉仍有压痛，肌力Ⅳ级，双手雷诺氏征（＋）。苔白腻，脉缓滑。
化验：HGB：75g/L，RBC：3.92×1012/L，WBC：4.92×109/L，PLT：370×109/L，ESR：10mm/h，CPK：65 mmol/L，LDH：246.7 mmol/L，HBDH：182.8 IU/L，CPK-MB ：10.9，ALT：7 IU/L，AST：15.9IU/L。
    处方：黄芪20g，楮实子20g，绞股蓝15g，葛根30g，白芍30g，山萸肉12g，熟地20g，当归15g，贯众15g，水蛭6g，红花10g，桂枝10g，白术20g，赤芍20g。用法同前。
    西药：强的松减至10mg/d，加用钙尔奇D，口服0.6g/d。
    三诊：2010年5月19日
    服药后体力较前好转，月经已正常，颜面出现散在粟粒样皮疹，有痒感，胃脘不适，恶心呕吐，仍时有便溏。苔白腻，脉沉缓。
    中药处方：黄芪15g，楮实子20g，绞股蓝15g，半夏9g，白蔻6g，白术20g，猪苓20g，山萸肉12g，菟丝子20g，葛根20g，丹参20g，红花10g，桂枝6g。24剂，用法同前。
    西药：强的松10mg/d继服。
    四诊：2010年6月16日。
    仍感胃脘隐痛不适，颜面皮疹不痒，眼角糜烂，便溏止。苔白腻，脉沉缓。双手皮温低，雷诺氏征（＋）。
    中药处方：黄芪15g，楮实子20g，绞股蓝15g，半夏9g，葛根20g，白蔻6g，山萸肉12g，赤芍20g，红花10g，桂枝10g，元胡15g，甘草6g。用法同前。
    西药：强的松10mg/d，钙尔奇D0.6g/d。
    五诊：2010年7月21日
    仍胃脘隐痛不适，面部皮疹消失，乏力，眠差，便溏。苔白，脉沉缓。
    中药处方：黄芪15g，楮实子20g，绞股蓝15g，熟地20g，当归15g，山萸肉12g，党参20g，白术20g，草豆蔻10g，鸡血藤20g，吴茱萸5g，元胡15g，甘草6g。用法同前。
    西药：强的松改为7.5mg/d，钙片0.6g/d。
    六诊：2011年1月12日
仍感全身乏力，有时脘腹疼痛，恶心呕吐，月经正常，大便正常，双手轻度充血，雷诺氏征（＋）。舌有齿痕，苔白，脉沉缓。
化验：HGB：104 g/L，PLT：414×109/L，ESR：8mm/h，CPK：81.8 mmol/L，LDH：163 mmol/L，CPK-MB：9.9，HBDH：119.1 IU/L。
    中药处方：黄芪15g，楮实子20g，绞股蓝15g，葛根20g，党参20g，白蔻6g，半夏6g，丹参20g，桂枝10g，山萸肉12g，菟丝子15g，元胡15g，甘草6g。用法同前。
    西药：强的松减至5mg/d，钙尔奇D0.6g/d。
七诊：2011-6-29。仍感胃中噪杂，反酸，饮食无影响，月经正常。苔白，脉沉缓。
化验：HGB：89 g/L，RBC：4.48×1012/L，ESR：11 mm/h。
    中药处方：黄芪15g，楮实子20g，绞股蓝15g，半夏9g，党参20g，白术20g，吴茱萸5g，砂仁6g，黄连6g，草豆蔻10g，元胡15g，甘草6g。用法同前。
    西药：强的松5mg/d，钙尔奇D0.6g/d。
八诊：2012-2-1。体力尚可，无明显乏力感，全身肌肉关节无不适，胃脘疼痛止，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。
化验：PLT：312×109/L，ESR：8 mm/h，ALT：10.7 IU/L，AST：20 IU/L，CPK：122 mmol/L，LDH：158 mmol/L，CPK-MB:11.2, HBDH:121.9 IU/L。
    强的松已停用2个月。
3.2病例二：
    刘某，女，16岁，山东青岛人，学生。2007年3月10日初诊。
    病史：发现颜面、前胸、两侧前臂红斑半年余，全身乏力，四肢肌肉酸胀不适，无疼痛，颜面皮肤有烧灼感，心烦口渴，阵发心悸，有时低热，体温不超过37.5℃，过去无重要发病史。
    查体：T：37.2℃，舌质尖红，苔薄白，脉象沉细数。发育营养中等，两侧眼睑有紫红色斑，两侧颜面、前胸、两前臂有片状鲜红色斑，两臂红斑表面有细鳞屑，心脾无异常，肝脾无肿大，四肢肌肉有轻压痛，两下肢肌力明显减弱，肌力约Ⅲ级，蹲下后不能起立，上楼时须有人扶持。
    化验：血象正常，ESR：58mm/h，AST：76U/L，CPK：884U/L，LDH：560U/L，CKMB：64U/L，HBDH：224U/L，尿（﹣）。
    诊断：西医诊断：皮肌炎
    中医诊断：温毒发斑
    辨证：热毒炽盛，攻注肌肤，耗伤气阴。
    治则：清热解毒，凉血活血，益气养阴。
    方药：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，紫草15g，生地榆20g，黄芪20g，栀子10g，沙参15g，丹参20g，五味子10g，荜澄茄12g。
水煎服，每日一剂，水煎两遍共取药汁约500ml汁，分2次服用，连服6天，停药1天。
    西药口服醋酸泼尼松每日20mg，羟基氯喹0.2g/d，维D钙每日0.3g。
    二诊：2007年6月24日
全身体力有增进，无心烦口渴，心悸亦除，但颜面、胸、臂红斑无好转，舌质红，苔黄厚，脉象沉细数。
复查血象（﹣），ESR：42mm/h，AST：54U/L，CPK：520U/L，LDH：482U/L，CKMB：65U/L，HBDH：184U/L，尿（﹣）。
    中医按初诊方去丹参、五味子，加水牛角粉20g（包煎），赤芍20g，红花10g。服法同前。
    西药醋酸泼尼松减至12.5mg/d，羟基氯喹同前。
    三诊：2007年9月20日。
    颜面、躯干、前臂红斑均有明显好转，皮损面积缩小，皮色变浅，体力续有增进，上楼时可自行扶栏杆攀登，下蹲后须助力起立。苔白，脉象沉缓。
中药按二诊方继服。服法同前。
    西药泼尼松减至10mg/d，羟基氯喹同前。
    四诊：2007年12月25日。
    颜面、前胸红斑基本消退，但两眼睑仍可见紫红色斑，两臂红斑仅残留少数小片状红斑，体力继增，舌脉同前。
    复查：ESR：20mm/h，AST：16U/L，CPK：179U/L，LDH：153U/L，CKMB：27U/L，HBDH：116U/L，尿（﹣）。
    中药方调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，生地榆20g，黄芪20g，楮实子20g，赤芍20g，女贞子12g，红花10g，荜澄茄12g。服法同前。
    西药泼尼松减至5mg/d，羟基氯喹同前。
    五诊：2008年5月20日。
    病人体力基本恢复正常，自行停服中药已4个月。近期皮肤红斑复发加重，两侧颜面红斑加深，躯干、四肢均见大片红色斑疹，表面有鳞屑，轻痒。苔白，脉沉略数。
    复查：ESR：18mm/h，AST：15U/L，CPK：106U/L，LDH：113U/L，CKMB：22U/L，HBDH：79U/L，尿（﹣）。
    中药方调整如下：白花蛇舌草20g，半枝莲20g，连翘20g，丹皮20g，生地榆20g，蝉蜕10g，地肤子20g，槐米20g，赤芍20g，红花10g，女贞子12g，荜澄茄12g。服法同前。
    西药泼尼松5mg/d，羟基氯喹0.2g/d。
    六诊：2010年4月18日。
    病人一直按五诊时处方治疗，服药期间皮疹即有明显好转，但躯干四肢皮疹未能完全消除，停服中药，皮疹即又反复加重。苔白，脉象沉缓。
    中药方嘱按五诊时处方加青黛20g（包煎），每日1剂，连服2天，停药1天。
    七诊：2012年11月6日电话随访，无不适，仍继续服用水丸。
3.3病例三：
    李某，女，10岁，山东青岛人，学生。2004年8月29日初诊。
    病史：全身乏力，颜面及两手红斑2年。患者02年秋季开始出现低热，颜面及两手红斑，全身乏力。曾在当地两次住院均诊为皮肌炎。一直服用强的松、羟氯奎等维持治疗。1月前又因出现高热、吞咽呛咳再次入住青岛大学附属医院。服用甲强龙、环磷酰胺、丙种球蛋白等治疗，病情好转，于前日出院。出院时强的松30mg/d、羟基氯喹0.2g/d，同时服用帕夫林、维生素E等。
查体：体温正常，四肢无力，饮水易咳呛。神志清，精神不振，激素面容，颜面、前胸、后背均有紫红色斑疹，斑疹表面有细鳞屑，两手掌明显充血，雷诺氏征（+），四肢肌肉有压痛、肌力IV级。舌质红、苔白，脉象弦滑。
    化验：HGB：108g/L，RBC：3.64×1012/L，WBC：12.4×109/L，AST：61 IU/L，CPK：1633 IU/L，LDH：725 IU/L，CKMB：187。
    诊断：中医诊断：温毒发斑；西医诊断：皮肌炎。
    辨证：热毒炽盛，灼伤皮表，内蚀脏腑。
    治则：清热解毒，凉血活血，益气养阴。
    处方：黄芪20g、白花蛇舌草20g、蚤休20g、连翘15、丹皮15g、 楮实子15g、太子参15、赤芍20g、女贞子15、山萸肉12g、生地15g、毕澄茄10g、干姜6g。
    水煎服，每日1剂，连服6天，停药1天。
西洋参9g，红枣20个，浓煎约500毫升，代茶饮，每周1剂。
    西药：强的松30mg/d，钙尔奇D0.6g/d，羟基氯喹：0.2g/d。
    二诊：2004年10月31日。
症状明显好转，体力大增，已能坚持上学听课，不做体育活动。颜面及胸背部红斑明显消减，饮食无咳呛，舌尖红，苔薄黄，脉象弦滑。
化验：血常规（-），AST：42 IU/L，LDH：337 IU/L，CPK：419 IU/L。
    中药：停用西洋参方，余药继服。
    西药：强的松减至20mg/d ，羟氯喹0.1/d。
    三诊：2005年3月27日。
体力基本恢复正常，四肢肌肉无压痛，但颜面及胸背斑疹仍明显，且有痒感。舌脉同前。
化验：AST：30 IU/L，CPK：281 IU/L，LDH：251 IU/L。
    中药以清热凉血、散风活血、益气养阴为治则。黄芪20g、金银花20g、连翘20、丹皮20g、 熟大黄10g、楮实子15g、赤芍15g、女贞子15g、蝉蜕10g、鬼箭羽15g、沙参12g、山萸肉12g、丹参15g、毕澄茄12g。服法同前。
    西药：强的松减至15mg/d。
    四诊：2005年7月31日。
颜面、胸、背、红斑皮疹明显消减，已无痒感，舌质淡红，苔白厚，脉弦。
化验：ALT：9 IU/L，AST：17 IU/L，LDH：177 IU/L，CPK：105 IU/L。
中药按原方继服，每日1剂，连服3天，停药1天。
    西药：强的松减至7.5mg/d，停用羟基氯喹。
    五诊：2006年1月23日。
体力恢复正常，颜面颈项、胸、背部红斑皮疹完全消退，目前仅两侧颜面潮红，两手指端色红，雷诺氏征（+），舌脉同前。
复查心肌酶谱正常。
    中药改以清热凉血、益气养阴、解痉活血为治则。黄芪20g、金银花20g、连翘15g、丹皮15g、葛根30g、赤白芍各20g、山萸肉12g、沙参15g、苏木10g、红花10g、白芥子12g、甘草6g。水煎服，每日1剂，连服2天，停药1天。
    西药：强的松减至2.5mg/d。
    六诊：2006年5月28日。
    自觉无任何不适，颜面、两手指端略红，雷诺氏征（—），舌质淡红，苔薄白，脉佳，复查心肌酶谱正常。
    巩固疗效，中药隔日服用1剂。
    西药：强的松停用已1月。