中西医结合肝病研究的三大目标

我国自五十年代开始中西医结合肝病研究至今已走过了半个世纪的漫长历程，取得了丰硕的成果，特别是近二十年来的成果与经验，极大地丰富了肝病治疗学的内容，成为我国肝病研究难以替代的方法，其特色与优势受到国内外学术界的普遍认可。但是，我们仍然面临许多来自理论与实践方面的困惑，如中西医结合肝病研究有无理论基础与实践依据？其总体目标是什么？如何把握正确的思路与方法？这些问题如果不能从根本上得到解决，无疑会阻碍中西医结合肝病研究的整体推进与深入，近年来一些深层次的成果却不能很好地为临床所用，出现理论与临床实践脱节的现象，其原因也正在于此。我个人认为中西医结合肝病研究的总体目标应为以下三个方面。
一、实现理论互融
中西医结合肝病研究不是中医与西医的简单相加，而是理论上的互融与临床实践中的渗透。理论是临床实践的指导，实现中西医理论的有机互融，是中西医结合肝病研究的主要目标和关键所在。如按一般人所认为和经常阐述的中西医关于肝的生理病理理论完全是不同的两个理论体系的说法，中西医结合肝病研究就无法从理论上互融，而理论上的格格不入是无法也不可能实现真正的中西医结合的，失去了正确的理论指导，一切所谓的结合，都将成为无源之水，许多临床实践问题自然都难以得到真正解决。如传统方药对乙型肝炎治疗是否适用？如何解决肝病无证可辨的尴尬？怎样才能达到主观症状与客观指标的同步改善？凡此等等问题都有赖于中西医能否从理论上实现互融。
实现中西医理论互融，目的不是否定中医“肝”与现代医学“肝脏”在概念和含义上的差异，而是在于更深入地探索和发现二者在生理病理学方面的广泛的内在联系，从理论与实践的不同角度进行反复印证，充分认识中医理论的科学内涵，真正找到其互融点，进行理论的相互融合。唯有如此，中西医结合肝病研究的许多理论和实践问题才有可能获得较为圆满的解决，中西医结合的临床实践也才有坚实的理论支撑。
深入研究使我们获知，中西医肝病研究的理论互融是完全可能的，是具有坚定的理论基础的。应该肯定的是，中医学对“肝”生理病理学理论首先是建立在解剖学基础上的，其次是基于对“肝”的生理功能与病理现象长期的医疗实践和细致深入的临床观察总结出来的，具有很高的科学性，与现代医学理论可谓异曲同工，具体体现在以下几个方面：
1. 解剖位置几近一致
中医学中“肝”有两层含义：一为肝体，即肝脏器官本身，二为肝用，即肝的功能活动，肝以血为体，以气为用，以阴阳来概括即所谓“体阴而用阳”。古人在解剖的基础上已经认识到肝的位置在季肋部，如《灵枢经》说：“阙……在下者肝也。”《医贯》说：“膈膜之下有肝……肝短叶中有胆附焉”。对肝脏的形态与重量，《难经》说：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂”。文中四斤四两原作二斤，两者平均取之则为1600克左右，较之现代医学解剖学之男性肝重1450克左右大致相近。现代医学中，肝脏为人体最大的实质性腺体，大部分位于右季肋部，小部分位于上腹部和左季肋部。可见中西医学关于肝的解剖位置，形态重量，都是基本一致的，中西医学对肝脏实体的物质认识是大致相同的。
2. 生理功能十分相近
中医学将肝的生理功能归纳为主疏泄，主藏血，养筋爪，开窍于目，系统阐明了肝对周转气血、分泌排泄胆汁、辅助消化功能、调节血量和对四肢及五官的影响等；现代医学认为肝脏生理功能主要为分泌和排泄胆汁，参与物质代谢、解毒功能、造血作用及对凝血机制产生影响等。中医学对肝脏生理功能的认识如肝主疏泄与西医学肝脏对胆汁分泌、排泄和消化系统功能的影响，肝藏血与肝脏对血流的调节等都是非常吻合的。当然中医学之“肝”在广义上还具有某些神经系统、内分泌系统、血液系统、运动系统及视觉器官功能等。上述功能虽然并不属于现代医学肝脏生理功能的范畴，但当肝脏发生某些病变时，这些系统则往往出现相应的紊乱。以病毒性肝炎为例，患者不但可以出现肝脏本身及消化系统的症状与体征，还常常有神经系统症状如烦躁易怒、神经衰弱症候群，甚至肝性昏迷等；运动系统症状如周身乏力甚至肌肉酸痛；血液系统症状如鼻衄、齿衄甚至吐血、便血等；视觉器官症状则有两目干涩、视物昏花等等。所有这些都从不同的侧面证明“肝”与肝脏在生理功能的许多方面都是一致或十分相近的。
3. 病理变化密切相关
临床所见，中医“肝”的病理变化表现与现代医学肝脏疾病具有密切相关性，如肝郁化热常可造成肝胆湿热，使胆汁排泄不畅而引发黄疸；肝气伐脾可导致肝郁脾虚引起腹胀、纳呆、便溏；肝气犯胃则引起呃逆、呕吐、厌食；肝血亏虚则引致两目干涩、视物昏花；肝郁气滞可致胁痛、腹胀，气滞血瘀又可引起积聚、血缕赤痕，甚或衄血等临床证候。这些现象在许多中医典籍中均有记载，如《丹溪心法》说：“胁痛者肝气也，其脉沉涩”。《内经》云：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”李冠仙说：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄……又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。”以上所言之病理变化与临床表现又恰恰是现代医学许多肝脏疾病最为常见的。
中医学之肝病除肝风、肝厥与现代医学神经系统、运动系统疾病关系更为密切之外，肝郁、肝火、肝虚、肝积等与西医学之许多肝脏疾病在发病规律和临床表现上都十分相近，而臌胀病则与肝硬化腹水完全一致。彼此可以互为印证。
不仅如此，中医学对肝病病机传变规律方面提出肝病先传脾，后及肾，先及气，后及血，最后导致正气虚弱。现代医学许多肝脏疾病也往往先出现肝脏本身的症状与体征，而后相继出现消化系统、血液、内分泌系统及免疫功能失衡等一系列临床表现，两者在病变发展趋势上似乎也存在一定关联。
综上所述，中西医有许多共同的理论互融点，实现理论的互融与结合是完全可能的，而这对于中西医结合肝病研究而言恰恰是最重要的，对临床的指导意义是不言而喻的。
二、 完成实践渗透
进行中西医实践渗透和移植是中西医结合研究的重要内容和主要目标。实践渗透就是充分将中医历代肝病治疗的临床经验，特别是近20年来各地总结的新经验和一些重要的研究成果紧密地结合起来，将中医治法学、中药药理学、毒理学、免疫学等有机地结合起来，互相借鉴，互相补充，取长补短，以切实用。
1. 实践渗透的历史依据
历代医家在长期的医疗实践中不断深化对肝病的认识，逐渐掌握了肝病发生发展的临床规律，创立了许多符合临床实际的治法与方剂，对肝病学的发展作出了巨大的贡献。
早在两千多年前《内经》一书中就已经有了黄疸病的专门记载与论述，汉朝张仲景创立了治疗黄疸的专方茵陈蒿汤，至今仍为临床所常用，这不仅说明肝病是十分古老的疾病，也反映了古人从事肝病临床实践的悠久历史。《内经》首创甘缓、辛散、酸收三大肝病治法，《金匮》又补“焦苦”一法，李冠仙创肝病十法，清代王旭高更提出肝病三十法。实践证明这些治法和相应的方药具有很高的科学性与实用价值，对临床实践具有现实的指导意义。时至今日，仍广泛应用于临床。
尤为难能可贵的是，中医学典籍中很早就有穿刺放腹水的记载，《灵枢》曰：“徒　，先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而　，而内之，入而复之，以尽其　……，间日以针刺之，筩尽乃止”。《肘后备急方》中提到：“若唯腹大，下之不去，改针脐下三寸，入数分，令水出孔合，须臾腹减乃止”，证明古人不仅早就发明了放腹水法，而且对穿刺的部位，间隔时间和进针深度都提出符合实际的要求。
2. 新经验的有益借鉴
近20年来，各地在肝炎、肝硬化等肝脏疾病的研究中创立了许多新的治法，这些治法以肝脏疾病的发病规律为依据，既参考传统治法，又结合现代医学新观点，使之更切合实用。如疏肝健脾法、清热解毒法、活血化瘀法、柔肝滋肾法等，不仅应用频率高，对病因、病机、病位、证候都有所针对，而且对某些客观指标也有明显的改善作用。一些研究还证实了中医治法的具体疗效机制，如活血化瘀可以改善肝脏血液循环，清热解毒可以抗肝损伤、减轻肝实质炎症，酸甘化阴则可改善肝细胞周围的酸碱环境从而抑制酶的释放等，充分反映了中西医在治法学上的互融性。
这些新经验的积累，为我们实现实践渗透提供了十分有益的借鉴，发挥了中医药宏观调控的优势，对病变实质的针对性也更强，疗效更确切。
3. 实验研究与临床研究的紧密结合
近20年来中医药实验研究在许多领域都取得了令人瞩目的成果，这些成果和结论更为中西医结合研究提供了客观有力的实践依据，主要体现在以下几个方面：其一，抗肝纤维化。中医药抗肝纤维化研究已成为我国肝病研究的热点，某些中药复方和制剂抗肝纤维化的作用和疗效已经得到肯定，主要的作用机制也已被认识和阐明，主要是：（1）消除肝纤维化的诱因；（2）保护肝细胞，恢复肝功能；（3）抑制炎症反应；（4）抑制胶原合成和促进胶原降解；（5）调节免疫功能；（6）调节细胞凋亡等。可见，多途径、多层次、多靶点的综合药理作用是中药复方抗肝纤维化的特色，中西医结合抗肝纤维化的学术论文已占据我国肝纤维化研究的主导地位。其二，抗肝损伤。许多中医治法和方药在减轻实质炎症，促进受损伤肝细胞修复与再生，改善肝脏微循环及抗脂质过氧化、清除自由基方面，都具有确切的作用和功效，一些中药制剂如五味子制剂、垂盆草制剂、甘草制剂、山豆根制剂等作为护肝药广泛应用于肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤等肝脏疾病，收到良好效果，成为保肝药的主导。第三，抗脂肪变性。许多单味中药和复方具有较好的降低血脂、改善肝脏脂肪代谢的作用，从而用于脂肪性肝病的治疗。第四，调节免疫功能。近20多年来的研究和发现证实了许多单味中药、中药复方对人体免疫功能有影响，如增强和抑制免疫反应及双向调节作用等。
实验研究为中西医结合肝病研究提供了全新的理论依据，将其与中医理法方药进行结合与渗透，进行比较分析，才是中西医结合肝病临床研究的唯一正确途径。
三、 构建中西医结合双重诊疗体系
构建中西医结合双重诊疗体系是中西医结合肝病研究的最终目标，也是肝病临床研究的迫切需要，根据中西医理论与实践，建立起中西医双重诊断和治疗体系，对丰富肝病治疗学的内容，意义极为深远。
1. 具体方法与步骤
具体方法与步骤是首先对某一肝病进行明确的现代医学诊断，运用病史采集、物理查体，实验室、影像学等检查方法，根据检查结果对这一肝病作出明确的疾病诊断，如病原学诊断甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝损害等，临床诊断如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化等，根据有关标准判定其程度轻重，如慢性乙型肝炎轻度、中度或重度等，肝硬化代偿期或失代偿期，根据临床表现和诊断标准确定其临床特征，如急性黄疸型肝炎，无黄疸型肝炎，肝性脑病等。依据中医学理论确定某一肝病某一临床阶段的证候学范围，如肝胆湿热型，气滞血瘀型。中医证型的确立首先应制定规范化标准，除将主证、次证、兼证、舌象、脉象作为中医证型确立的依据外，还应将某些客观检测指标作为某一证型的诊断内容和条件，使证型既有量的指标，又有质的分析，既能体现临床规律，又能反映疾病实质；根据不同证型确立中医相应治法，如清热利湿法，清热解毒法，活血化瘀法；然后根据治法选用相应的方药（包括中成药）。根据现代医学治疗常规选择适当的治疗方法与药物，如急性肝炎，ALT升高，可予甘利欣、阿拓莫兰等护肝药；HBV复制活跃，ALT升高超过二倍正常值符合抗病毒治疗要求的给予贺普丁治疗等。这一体系要充分反映中西医治疗的疗效评判标准，确定中西医疗程，停药标准，减药标准，调方指征，中药服用还要有相对统一固定的量的标准和煎药方法的要求。这样就形成了一病双诊双治的诊疗方案，方法明确具体，可操作性强，易于掌握。
建立中西医结合双重诊疗体系，可以发挥中西医各自的长处，优势互补。如肝硬化大量腹水的患者，可先用西药利尿药，以发挥其利尿作用快的特点，同时服用中药利水方剂，以增强其利水效果，在腹水消退之后，则可辨证应用中药以作善后治疗，一方面巩固已取得的疗效，同时又可预防腹水的再生。双重诊疗体系，既有西医病的诊断，又有中医证的分析，根据病情和治疗环节的需要，可先用西药，再用中药，也可先用中药，后用西药，或中西药同时应用，取长补短，最大限度地发挥增效、减毒、纠偏的作用。经过长期的临床观察与总结，以科学的方法进行印证和评价，获取有价值的临床规律，最终制定每一肝脏疾病的中西医最佳治疗方案。
2. 与双重诊疗体系构建相关的几个问题
⑴ 关于中医药辨证论治疗效的科学定位
对中医药治疗肝病的疗效作出正确的科学定位，有助于我们在建立双重诊疗体系时作出正确的选择，长期的实践证明，中医药可以在肝病的许多方面发挥作用，但其确切疗效主要还是体现在减轻和消除肝病的中医证候即现代医学症状体征方面，这是因为症状和体征作为主观感觉和外在表现是辨证最主要、最直接的客观依据，许多治法与方药本来就是直接针对症状和体征的，中医药通过止痛、消胀、退热、退黄、消食、利湿、止血、止呕、止泻等功效，使肝病过程中的许多症状和体征得到减轻和消除，这可以减轻患者痛苦，为尽快康复创造必要的身体条件。
临床和实验研究还表明中医药具有减轻肝组织炎症、抗肝纤维化、利胆、抗脂肪变性、增强肝脏解毒功能、调节免疫等作用，这些方面要与西医相比较，而后进行正确取舍，中西两法可先选用疗效确切、副反应小者。一般讲客观指标异常兼有不同的症状与体征，可用西药针对前者，中药针对后者，或同时应用，这对增强综合疗效肯定是有益的。
⑵ 中医用药的基本原则
中医用药首先要坚持中医理论指导，坚持辨证论治原则，严格理法方药，坚持君臣佐使的配伍原则，只有这样才能发挥客观调控的优势；其次要充分借鉴现代医学研究成果，将现代医学检查视作中医望闻问切的延伸，将中药药理学和毒理学结论作为中药性味归经、作用功效的有益补充，这样，用药针对性才会更强，也才能最大限度的避免用药的盲目性；三是重视经验方药，注重吸收近年来各地的成功经验和经过临床检验的有效中成药。
在以上原则下，诊疗体系中所列方药要相对固定，以便于掌握。
⑶ 关于中成药应用
近年来国内有大量中成药问世并广泛应用于临床，极大地方便了患者，已成为中医药治疗的重要内容。在中西医双重诊疗体系中，中成药有着与汤剂同等重要的位置，随着剂型改革的进一步开展，中成药临床应用范围会更广，必将更好地发挥其简便易行、相对固定、便于掌握等优势。但是由于目前我国中药新药的研制还存在许多误区，使人们难以认知其优劣，肝病中成药主要存在以下三个方面的问题：一是较为普遍地存在着适应证范围太宽，如某一种药物适应症为乙型肝炎或肝硬化，这显然是不妥当的，这主要是研制者不了解肝病阶段用药和环节用药的特点，使临床医生难以选择；二是某些中成药对某一客观指标的针对性太具体，如清除乙肝病毒，称可以使HBV-M 5项指标转阴，这显然也不可信，因目前尚未能证实哪种中成药能够作用于乙肝病毒的某一环节，这是研制者未能明确中医药肝病疗效的科学定位所致；三是某些中成药在组方选药方面存在着盲目性和片面性，如护肝降酶中成药中加用灵芝、茯苓等免疫促进剂，结果使ALT反而升高，或用川楝子、半夏、桃仁等损害肝脏药物，使肝组织炎症进一步加重，这是研制者学识与经验不足所致，凡此种种都给临床应用中成药增加了难度，中西医双重体系中选用中成药要充分考虑到以上种种因素，作出正确的选择。原则上是对某一环节作用确切，针对面小，针对性强，副反应小或无，如腹胀之木香顺气丸、止痛之元胡止痛片、护肝降酶之降酶灵、退黄之茵栀黄颗粒等。若肝病的某些环节尚无合适之药，则宁可暂缺。
实现以上三大目标，最终构建起中西医结合肝病双重诊疗体系是一项伟大而艰巨的科学工程，需要做大量艰苦、细致的工作，我们有坚实的中西医理论作指导，又有近20年来积累的成功经验，只要我们方向明确，方法对头，经过不懈努力，最终一定会完成这一伟大的科学使命。