荣肝饮治疗慢性活动性乙型肝炎的临床与实验研究
慢性活动性肝炎是严重危害人类健康的疾病之一，具有发病率高、范围广、病程长、病情重和易反复等特点，并成为肝硬变和原发性肝癌的主要病因。我国亦为乙肝高发区，据统计，我国现有慢性肝炎病人约1200万，每年因肝病死亡约30万人，严重危害着人民健康。因此加强对慢性活动性乙型肝炎的临床研究及机理探讨，意义极其重大。
六五至八五期间，各地对本病的发病机理和临术治疗进行了大量有益的探索，认识到慢性活动性乙型肝炎的基本病机为本虚标实，即湿热、疫毒、气滞、血瘀为标，肝、脾、肾气血亏虚为本。治疗上倾向于整体调节。本文旨在进一步探讨慢性活动性乙型肝炎的病机和证治规律，以提高临床疗效。根据多年近实践经验，我们认识到本病的病机转归具有阶段性规律，即初在肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱，正虚邪实。治疗上根据标本同治的原则，针对发病的多个重要环节，综合施治，创制扶正祛邪之荣肝饮，治疗本病60例，取得了较好的临床疗效。
临床观察
一、一般资料
（一）病例选择
观察病例全部来源于门诊病人，共60例。不设对照组，治疗疗前后自身对照。
（二）选择标准
均根据1990年第六届全国病毒性肝炎会议制订的病毒性肝炎诊断标准，临床诊断为慢性乙型活动性肝炎者。
（三）病例概况
1、性别与年龄：全部病例中，男性明显多于女性。年龄最大者60岁，最小者17岁，青壮年病人较多，与资料报道的高发年龄（30～50岁）基本相符（见表1）。

表1  性别与年龄
总例 年龄（岁） 性别
 ＜20 -30 -40 -50 ＞50 男 女
60 2 12 25 13 8 47 13
2、病程：病程最长者20年，最短者7个月，其中6个月～1年4例，1+～5年32例，5+～10年12例，10+～15年5例，15+～20年4例，20年以上3例。
3、合并症：已有资料表明，肝病患者B超下胆囊异常率较高，本研究发现，在60例慢性活动性乙型肝炎病人的合并证中，经B超检查存在胆囊病变的有38例，约占63%，基本符合文献的描述。（表2）
表2  合并症
总例 胆囊炎 胆囊炎合并胆囊息肉 胆囊炎并结石 脂肪肝 肝囊肿 肝硬化
60 32 2 4 1 2 2
二、治疗方法
1、方药及组成：根据标本同治，扶正祛邪的原则，拟定包含清热、利湿、活血、解毒、健脾、补肾等多种治法的荣肝软，基本方如下：柴胡9g，生甘草3g，杭芍15g，当归12g，丹参15g，白术15g，生黄芪15g，茵陈15g，田基黄15g，猪苓15g，女贞子15g，大青根15g，枸杞15g，山楂15g，川郁金15g。
2、辨证加减
（1）呕恶：加姜杷叶9g，青竹茹12g。
（2）纳呆：加乌梅9g，宣木瓜12g，鸡内金15g。
（3）胁痛：加元蒌15g，灵仙12g，小青皮6g。
（4）低热：加胡黄连9g，白薇9g，功劳叶9g。
（5）黄疸：加熟大黄4.5g，鲜柳枝30g，茅根15g。
（6）齿衄：加三七粉（冲）3g，藕节9g。
（7）肝脾肿大：加生瓦楞子15g，山甲珠15g，马鞭草15g。
（8）腹胀：加广木香9g，仙人头30g。
（9）HBsAg（+）：加蝉衣9g，明矾0.1g。
3、煎服方法：以传统中药煎法。
4、观察指标
（1）症状及体征：包括肝区痛、恶心呕吐、厌油、纳呆、腹胀、乏力、发热、头晕、腰酸、失眠多梦、二目干涩、关节痛、牙衄、齿衄等症状，及黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等体征。
（2）肝功能和B超检查：如丙氨酸转移酶（ALT）、血清、-谷氨酰转肽酶（GGT）、白蛋白（A）、球蛋白（G）、血清总胆红素（TBil）。B超下肝、脾大小等。
（3）病原学检查：如HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc或PCR-HBVDNA等。
5、疗效评定标准：以症状、体征和肝功能检查的改善为主因限于时间，暂不将病原学指标改善情况作为评定疗效的主要依据。因未作半年以上随访，故暂定显效、有效、无效三级。
（1）显效：自觉症状消失；肝脾肿大稳定不变或缩小，无压痛或叩痛；肝功能检查正常。
（2）有效：自觉症状消失，或基本消失；肝脾肿大稳定不变，且无明显的压痛或叩痛；肝功能检查正常或ALT、TBil、GGT等指标较原值下降50%以上，且ALT较治疗前升高，GGT较治疗前降低者。
（3）无效，疗程结束，ALT不下降或下降幅度低于50%者。
三、治疗结果
（一）总疗效分析
60例患者全部坚持服药3个月，其中显效26例，占43.6%，有效20例，占33.3%，无效14例，占23.3%，总有效率76.7%。
（二）治疗前后症状及体征改善情况
经服荣肝饮治疗后，患者主要症状的消失与改善十分明显，其中以恶心呕吐的改善率最高，其他依次为纳呆、肝区痛、乏力、恶心呕吐、厌油、乏力、腹胀、腰酸、失眠多梦、二目干涩、关节痛等；体征改善情况以黄疸最显著，其他依次为脾大、肝掌、蜘蛛痣、肝大等体征。（见表3）
（三）治疗前后肝功改善情况
1、降低ALT疗效观察
（1）疗效评定标准：疗程结束后，ALT降至正常范围以内为显效；下降幅度超过50%者为有效；ALT不下降或下降幅度低于50%者为无效。
（2）治疗结果：治疗后，60例ALT升高病例中，显效26例，占43.3%，其中15例于1月内降至正常，未再反复；有效20例，占33.3%；无效14例，占23.3%。降低ALT的总有效率为76.6%。治疗后ALT波动范围较治疗前明显缩小，ALT值明显下降，经治疗前后自身比较，差异极显著，说明荣肝饮具有快速、可靠地降低ALT的作用。（表4、表6）
表3  症状体征改善情况
症状
治疗前
体征 治疗后
 显效 % 有效 % 无效 % 有效率%
肝区痛 50 16 32.0 25 50.0 9 18 82.0
乏力 48 17 35.4 20 41.6 11 22.9 77.1
腹胀 37 13 35.1 15 40.5 9 24.3 75.6
纳呆 12 6 50.0 4 33.3 2 16.7 83.3
恶心呕吐 15 10 66.6 5 33.3 0 0 100.0
腰膝酸软 28 7 25.0 13 46.4 8 28.6 71.4
二目干涩 22 4 18.2 9 40.9 9 40.9 59.1
失眠多梦 34 5 14.7 18 52.9 11 32.3 67.6
蜘蛛痣 16 1 6.2 9 56.2 6 37.5 62.5
黄疸 25 8 32.0 11 44.0 6 24.0 76.0
肝掌 36 3 8.3 19 52.8 14 38.9 63.9
肝大 28 6 21.4 8 28.5 14 50.0 50.0
脾大 16 7 26.9 5 31.2 4 25.0 75.0
关节痛 22 5 22.7 4 18.2 11 50.0 40.9
总有效率        70.4

表4  治疗前后ALT改善情况
 ALT变化情况
 ＜60 ＜100 ＜300 ＜500 ＜800 ＞800
治疗前 0 21 23 8 5 3
治疗后 27 26 6 1 0 0
2、对GGT及其他指标的改善情况：治疗前GGT升高者共26例，治疗后GGT明显降低，其中16例完全正常，其他8例也较治疗前有所降低。经治疗前后自身比较，差异显著。（表5、表6）
血清TBil升高者21例，治疗后13例恢复正常，7例下降不明显或加重。经治疗前后自身比较，差异较显著（表6）
有10例病人治疗前白蛋白（ALB）低于正常，由于其均值在正常范围内，治疗后虽略有升高，但差异并不显著。（表6）
治疗前49例球蛋白（GLOB）高于正常，治疗后32例恢复正常，14例无明显改善。经治疗前后自身比较，均值季低3.18g，存在显著差异己（表6）
表5  治疗前后AGG变化情况
 异常 GGT变化情况
 总数 65～128 ＜256 ＜512 ＜512
治疗前 26 15 8 1 2
治疗后 8 4 4 0 0

表6  治疗肝后肝功改善情况
项目 治疗前 治疗后 P值
ALT 313.22±431.62 74.45±75.54 ＜0.01
GGT 157.83±245.37 60.18±50.96 ＜0.05
TBil 26.31±11.72 16.73±9.50 ＜0.01
ALB 42.75±5.25 43.07±5.84 ＞0.05
GLOB 33.1±6.38 29.92±5.94 ＜0.01
以上结果表明，荣肝饮具有较显著的降低ALT、GGT、TBil和GLOB的作用。
注：参考范围及单位：ALT10～60IU/L，GGT7～64IU/L，TBil3.4～22umol/L，ALB35～55g/L，GLOB20～30g/L。
（四）治疗前后病原学检查改善情况
疗程结束后，乙肝五项指标增色有部分阴转。病毒复制指标HBeAg治疗前26例阳性，治疗后转阴9例，其中4例伴ALT轻度升高；抗-HBe治疗前18例阳性，治疗后转阴2例。治疗前HBsAg阳性者58例，治疗后转阴2例，并出现抗-HBs；抗-HBc治疗前57例，治疗后转阴2例。本文未将PCR-HBVDNA检查作为常规指标，但仅有2例阳性病人，治疗生全部转阴。
由于时间短、病例少，故关于病毒转阴的问题，本研究尚不能得出确切的结论，但部分病例病毒得制指标转阴的事实，说明了荣肝饮在清除病毒方面有可喜的前景，值得进一步深入研究。
实验研究
一、荣肝饮对大鼠CCL4慢性肝损伤的治疗作用
（一）实验材料
1、动物：健康SD大鼠35只，体重200～220g，雌雄各半，购自山东省防疫站实验动物中心。
2、药物：CCL4分析醇，宜兴化学试剂三厂出品，批号：960103；浓度为150%的荣肝饮水煎液（柴胡9g，生甘草3g，抗芍15g，当归12g，丹参15g，白术15g，生黄芪15g，茵陈15g，田基黄15g，猪苓15g，女贞子15g，大青根15g，枸杞15g，山楂15g，川郁金15g，煎成140ml）。
（二）实验方法
动物按体重、性别随机分组，A组10只为正常对照组，另25只为造模组。造模方法：造模组首次皮下注射40%CCL4-花生油溶液5ml/kg，3天后改为3ml/kg皮下注射，每周2次，共5周。第1～2周饲以高脂、高胆固醇低蛋白饲料（79.5%玉米粉+20%猪油+0.5%胆固醇），第3～5周饲以纯玉米粉。饮料为自来水，间断给予10%酒精。A组同时给以等量生理盐水皮下注射。正常饲养。于第5周末，从造模组随机抽取5只，眼球取血后处死，剖取肝脏，测定血清ALT活性并作肝组织快速冰冻切片，结果显示符合慢性肝组织炎症改变。造模成功后，停止药物注射，将造模组动物按体重、性别随机分为2组，每组10只：B组为病理对照组，给以生理盐水10ml/kg灌胃；每日1次；C组为中药治疗组，给以浓度为150%的荣肝饮水煎液10ml/kg灌胃，A组动物灌以等量的生理盐水。共4周，最后1次灌胃后，各组动物均禁食不禁水，24小时后眼球采血，处死，剖取肝脏组织。
（三）观察项目及方法
1、动物的生存率。
2、动物造模前后及治疗前后体重变化。
3、动物血清ALT、GGT、TBil、A、G测定（用日本岛津产CL7000全自动化分析仪测定）。
4、对动物肝脏病理组织变化的影响处死动物后，剖取肝左叶，10%甲醛固定。标本均取自肝左叶同一位置，石蜡包埋，HE染色，光镜下观察肝组织的病理改变。
6、对动物肝脏超微结构的影响：各组随机抽取1～2只动物，取1mm3大小的肝组织块，2.5%的戊二醛固定，Pho 7.4的PBS缓冲液冲洗，逐级丙酮乙醇脱水，Epon812包埋，超薄切片，锇酸染色，日本日立H800透射电镜观察肝细胞的超微结构变化。
7、统计方法：计量资料量组间比较用t检验，多组间比较用方差分析，计数资料用X2检验。
（四）实验结果
1、对动物生存率的影响：B组动物在治疗开始后第1天及第3天分别死亡1只，其余各组无死亡。经统计学处理各组存活率无显著差异。（表7）
组别 动物数 生存数 死亡数 P
A 10 10 0 A，B=B，C=
0.474    
B 10 8 2 A，C=1.00
C 10 10 0 
2、对体重变化的影响
（1）造模前后动物体重比较：①组间比较：造模前两组动物体重比较，无显著差异。造模后，造模组体重明显轻于空白组（A组）（P＜0.01）。（表8）②自身比较：造模后，A组体重变化不显著（P＜0.01）；而接受CCL4注射的造模组体重变化不显著（P＞0.01）。说明CCL4动物体重的影响有非常显著的作用（表8）。
表8 造模前后动物体重比较    （单位：g）
组别 N 造模前体重 造模后体重 t P
A 10 199±12.87 221±13.70 11.0 ＜0.01
造模组 25 204±12.91 204.4±15.02 0.372 ＞0.01
T  1.036 3.024  
P  ＞0.01 ＜0.01  

（2）治疗前后动物体重比较：①组间比较：治疗前、后各组（A、B、C）体重变化无显著差异（P＞0.05）（表9）。②自身比较：A、B组治疗前后体重变化无显著差异（P＞0.05）；C组治疗后体重较治疗前明显增长（P＜0.01），说明荣肝饮能明显促进动物体重增长（表9）
表9 治疗前后动物体重比较  （单位：g）
组别 N 治疗前体重 治疗后体重 t P
A 10 221±13.70 240±15.63 1.39 ＞0.05
B 10 207.5±14.88 223±24.06 0.75 ＞0.01
C 10 202±13.98 241±22.34 8.51 ＜0.01
     
F检验  4.47 5.784  
P  ＞0.05 ＞0.05  
3、对动物血清ALT影响：血清ALT水平以B组为最高，明显高于A、C组，A、C组比较无显著差异（表10）。
表10  各处理对大鼠血清ALT的影响  （单位IU/L）
组别 N M F Q P
A 10 91.5 177.42 A，B=23.36 ＜0.01
B 8 939.38  A，C=0.164 ＞0.05
C 10 85.88  B，C=23.51 ＜0.01

4、对动物血清TBil的影响：血清TBil水平以B组为最高，显著高于A、C两组，A、C两组比较差异不显著。（表11）

表11 各处理对大鼠血清TBil的影响 （单位：umol/L）
组别 N M F Q P
A 10 0.44 12.91 A，B=6.321 ＜0.01
B 8 5.97  A，C=0.036 ＞0.05
C 10 0.41  B，C=6.355 ＜0.01

5、对动物血清白蛋白、球蛋白的影响：各组动物血清白蛋白、球蛋白含量最接近，经统计学处理，无显著差异（表12、表13）
表12 对动物血清ALB的影响    （单位：g/L）
组别 N M F P
A 10 33.75 1.212 ＞0.05
B 8 32.44  
C 10 32.00  

表13 对动物血清GLOB的影响    （单位：g/L）
组别 N M F P
A 10 36.43 2.125 ＞0.05
B 8 47  
C 10 33.98  

6、对动物肝脏病理组织变化的影响
（1）空白对照组（A组）：光镜下肝小叶结构完整，肝索以中央静脉为中心呈放射状排列。肝细胞呈多面形，核大而圆，位于肝细胞中央。肝窦内及汇管区可见少量淋巴细胞浸润，未见纤维组织增生。（见照片1、2）
（2）病理对照组（B组）：肝小叶失去正常结构，肝细胞普遍变性，混浊肿胀，胞浆疏松，甚至呈气球样变，肝血窦变狭窄，可见广泛的脂肪变性并有散在的嗜酸性变，嗜酸性小体形成，灶性坏死甚至大片状坏死，有的可见双核，偶见核分裂相，汇管区增宽，有大量的成纤维细胞、纤维细胞，增生的胶原纤维自中央静脉及汇管区向周围延伸并包绕肝小叶，并分割肝小叶而形成假小叶。肝血窦周围可见纤维组织增生。（见照片3、4、5）
（3）荣肝饮治疗组（C组）：肝小叶结构基本恢复正常，肝索排列规则，新生肝细胞较多，少部分肝细胞可见细胞浆疏松及点状坏死。汇管区炎细胞浸润少，纤维组织增生不明显。（见照片6、7）
7、对动物肝脏超微结构的影响
（1）空白对照组（A组）：肝细胞核形态规则，胞浆内线粒体发达，呈圆形或椭圆形，分布均匀，粗面内质网排列整齐，其上密集分布着糖原颗粒，窦周隙无胶原纤维增生，可见枯否细胞，偶见贮脂细胞。（见照片8、9、10、11）
（2）病理对照组（B组）：细胞核形态不规则，甚至核碎裂或固缩。细胞浆电子密度降低，可见大小不等的脂肪滴，细胞器数量明显减少，线粒体肿胀，粗面内质网稀少，胞浆内可见大量从内质网上脱落的糖原颗粒，窦周隙狭窄，微绒毛减少，胶原纤维束增多。（见照片12、13、14）
（3）荣肝饮治疗（C组）：肝细胞核结构基本正常，细胞器丰富，线粒体形态规则，偶见粗面内质网脱颗粒，窦周隙微绒毛清晰可见，未见明显的胶原纤维增生，偶见少理脂滴。（见照片15、16、17）

照片1    正常对照组×100倍

照片2    正常对照组×400倍

照片3    病理对照组×100倍

照片4    病理对照组×400倍

照片5    病理对照组×400倍

照片6    荣肝饮组×100倍

照片7    荣肝饮组×400倍

照片8 正常大鼠肝脏超微结构，7000倍，枯否氏细胞及溶酶体

照片9  正常大鼠肝脏超微结构，5000倍，肝细胞核，形态规则，线粒体丰富，结构正常，粗面内质网上有较多的核糖体。

照片10  正常大鼠肝脏超微结构，12，000倍，窦周隙及微绒毛清晰可见

照片11  正常大鼠肝脏超微结构，8000倍，窦周隙无胶原纤维束增生，微绒毛清晰可见。

照片12  四氯化碳组大鼠肝脏超微结构，4000倍，肝细胞核固缩，脂肪滴

图13  四氯化碳组大鼠肝脏超微结构，8000倍，线粒体肿胀，数量减少，细胞浆内可见大量从粗面内质网上脱下的糖原颗粒

照片14  四氯化碳大鼠肝脏超微结构，4000倍，窦周隙狭窄，微绒毛减少，胶原纤维束增多，可见大小不等的脂滴

图15 荣肝饮组大鼠超微结构，7000倍，肝细胞核形态规则，细胞器丰富

图片16  荣肝饮组大鼠超微结构，3500倍，线粒体丰富，偶见粗面内质网脱颗粒，可见少量脂滴

图片17  荣肝饮组大鼠肝脏超微结构，8000倍，肝血窦清晰，未见胶原纤维增生
二、荣肝饮对大鼠胆汁分泌的影响
（一）实验材料
动物：雄性大白鼠24只，体重为200～250g，给以标准饲料，自由饮水。
药物：
（1）150%的荣肝饮水煎液，制备方法同前。
（2）1%的去氢胆酸混悬溶液：用去氢胆酸片剂加蒸馏水配制而成。
（3）20%的乌拉坦溶液。
（二）实验方法
将大鼠随机分为3组，每组8只，即A组（空白对照组）、B组（去氢胆酸组）、C组（荣肝饮组），称重。实验前12小时禁食不禁水。每鼠以20%的乌拉坦5ml/kg腹腔注射麻醉后仰卧定于解剖台上。作上腹部正中切口，分离组织至十二指肠降部肠系膜，找出输胆管，在其中段避开血管分离出1cm长的一段，在胆管下穿2根丝线，结扎乳头部，持6号头皮针头向肝脏方向扎入输胆管约5mm，待见到塑料管内有淡黄色胆汁流出后，用丝线结扎固定，用小烧杯引流胆汁。手术后用止血钳夹闭腹腔，稳定20分钟后，先收集1小时的胆汁流量。然后由十二指肠分别给每组大鼠注入39℃生理盐水10ml/kg、去氢胆酸溶液10ml/kg、荣肝饮水煎液各10ml/kg，给药后每1小时收集胆汁1次，共3次。用1ml注射器测量胆汁流量。计算各时段胆汁流量增加的百分率，据此绘制胆汁流量的时效曲线。

胆汁流量增加百分率=

（三）实验结果
组间比较：给药前、后各1小时，各组胆汁流量比较，无显著差异；给药后2小时及3小时，A、B组比较，胆汁流量无差异；C组胆汁流量较A、B组显著增高（表14）。
各时段胆汁流量增加的百分率及胆汁流量的时效曲线见（表15、图1）
表14  各处理组对大鼠胆汁分泌的影响（X+SD）
组别 动物数 胆汁流量（ml）
  -1（h＇） 1（h＇） 2（h＇） 3（h＇）
A 8 0.59±0.26 0.48±0.28 0.51±0.14 0.44±0.13
B 8 0.56±0.07 0.53±0.24 0.50±0.12 0.47±0.14
C 8 0.57±0.14 0.54±0.15 0.66±0.15 0.65±0.19
t检验：
A、B  0.210* 0.382* 0.153* 0.444*
A、C  0.096* 0.445* 2.069^ 2.580^
B、C  0.182* 0.100* 2.356^ 2.157^
注：*P＞0.01，^P＜0.05

表15治疗后各时段胆汁流量增加的百分率（%）

1（h＇） 2（h＇） 3（h＇）
A -18.6 -13.6 -25.4
B -5 -10.7 -16.1
C -5 15.8 14

图1  胆汁泫量的时效曲线
本实验结果表明，荣肝饮具有良好的利胆作用，可在单位时间内明显增加胆汁流量，作用较去氧胆酸为优。给药第1～2小时开始起效，药效维持至少1小时。
根据上述实验结果分析，荣肝饮具有保护肝细胞、抗脂肪肝、抑制肝纤维化、恢复肝功能、促进胆汁排泄等作用，是一个治疗慢性肝损害的有效方剂。
三、病机理论探讨
1、慢性活动性乙型肝炎与本虚标实：近年来，随着各地对慢性活动性乙型肝炎的不断深入，其本虚标实的病机特点已逐渐得到公认，即强调湿热疫毒是外因，是标；正气亏虚是内因，是本。如朱氏将本病病机归纳为病毒侵袭，正不胜邪而致湿、热、瘀、毒蕴结不去，肝脾受损。顾氏认为湿邪留恋、湿热交结是慢肝的主要成因；湿困中州，脾土虚弱是病程迁延的癥结所在，气阴两虚或肝肾阴虚是慢肝的必然转归。吴氏通过研究慢肝患者的免疫状况，指出湿热毒邪只是造成慢肝的外因条件，其根本原因是正气虚，即机体的阴阳气血平衡失调。韩氏等将本病病机概括为“湿热未尽兼血瘀，肝郁脾肾气血虚”。
讨  论
针对病机，确立标本同治，扶正祛邪的大法。扶正多用益气健脾、滋补肝肾；祛邪则用清热利湿、解毒活血、疏肝解郁、活血化瘀等。钱氏将治疗法则归结为活动期重在清除湿热疫毒，慢性稳定期注重调补肝脾和气血，同时兼以化痰祛瘀。
一、病因病机
本文在复习文献和总结临床实践的基础上，根据我们多年的肝病临床经验，认识到本病的病因病机乃是“杂气”、“疫毒”等致病因子侵入人体滞留肝内，继续为害肝经本身，导致湿热瘀毒相互胶结，长期为患，最终引起多肮腑功能失调。“见肝之病，知肝传脾”、“肝肾同源”、“久病及肾”、“久病必虚”，肝与脾肾之间密切的生理病理关系，决定了慢肝久治不愈，因实致虚，最后导致肝脾肾气血阴阳失调的必然转归。据临床观察，慢肝之病情在从轻到重的演变过程中，具有初病有肝，先传脾，后及肾，最后导致气血逆乱、正虚邪实的阶段性规律。实践证明，治疗上，一味清热利湿，收效不佳，而针对病机，恰当地调补肝脾肾，病情可迅速好转，并能获得可靠、迅速、持久的降酶疗效。基于上述认识，拟定了集多种治法于一身的荣肝饮，针对本病病机的复杂多变及病变的阶段性、广泛性等规律，采用疏肝、健脾、利湿、活血、解毒、补肾等治法，随证加减，力求在整体上，兼顾发病的多个重要环节，标本同治，扶正祛邪，阻止本病的慢性化进程。
1、湿热瘀毒阻于肝络为病之标
（1）湿热蕴结为发病的始动因素：中医学对慢性活动性乙型肝炎的认识散见于“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“虚劳”等病证中。古代医家认识到本病之发生与湿邪有关，如《金匮要略•黄疸病》所云：“黄家所得，从湿得之”；“湿热相搏，民病黄箪”。我们认为，“杂气”、“疫毒”等致病因子具有湿邪的性质和致病特点，它与人体所固有的内湿有极强的亲和性，同气相求，内外相召是其感染人体的方式，而正气不足，脾虚不运则是内湿形成的病理基础。上述致病因子侵入人体内，与内湿相合，定位于肝，受肝经气火之影响，迅速化热，湿热相博，阻滞气机，熏蒸肝胆从而引起急性发病。湿热内蕴，羁留不去又是急性乙肝入治不愈，转为慢性活动的主要病理环节。目前，大量的临床和基础研究均提示：湿热活动是慢性活动性肝炎的主要病变特征。如近年来，国内学者通过探讨并总结慢性活动性乙型肝炎辨证论治的规律，发现在本病各种证型中均有湿热活动的表现；在对中医辨证与肝功检查微观改变的相关性研究中，发现湿热活动与血清ALT的升高存在正相关关系；在对慢肝证型与肝脏病理组织学改变的初步研究中发现，辨证属湿热未尽型的慢性活动性乙型肝炎，肝内组织学改变存在灶状、桥状坏死、嗜酸性变、嗜酸性小体、肝细胞内瘀胆及汇管区炎细胞浸润等典型活动肝的组织学特征；有学者还发现，湿热型慢性活动肝炎与HBV复制的程度也有一定的相关性，即HBV复制越活跃，湿热程度越重等。基于上述研究，有人提出，慢性活动性肝炎的病因仍为湿热之邪作祟。我们在临床实践中也发现了上述特点，观察到绝大多数本病患者都不同程度地出现过脘痞、呕恶、口苦、口粘、舌红、苔黄、脉滑数等湿热征象，并在实践中验证了湿热、血瘀、气滞等病理因素与肝功化验尤是血清ALT和TBIL的升高，有至为密切的关系，湿热余邪与瘀血胶结，羁留不汪ALT反复波动难以复常；湿热入于肝经血分，阻于肝络，则发为黄疸。治以清利湿热、理气活血，则多数能迅速、可靠的降酶退黄效果。笔者认为“杂气”、“疫毒”等致病因子所以长期滞留，造成病情迁延反复，都与患者体内所形成的这种湿热蕴结的内环境（或病理状态）有密切关系。曾有人推测，湿热既是乙肝病毒作用于人体形成的病理产物，也可能是病毒的生存条件。湿热是慢肝发病的始动因素，湿伤阳气，热伤阴血；湿热久羁，化生痰浊；湿热通过多种途径导致气滞和瘀血等病理产物的形成，并与之相胶结。湿热又能伤人阳气、耗伤阴血而进一步损伤正气，最终导致肝脾肾气血亏虚。可见慢肝过程中，标实本虚皆缘于湿热，因此说，湿热内蕴是发病的始动因素。
（2）湿热瘀毒阻于肝络是发病的重要环节：肝藏血，有贮藏血液和调节全身血量的作用，病理情况下，肝不藏血，以致血不归经、血行不畅、离经之血壅遏经脉脏腑从而形成瘀血。瘀血形成后，易于阻滞肝络。如李东垣在《医学发明》中提出：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也。”慢性活动性肝炎病程长，易反复，“久病入络”、“久病必瘀”。在病变过程中存在诸如面色黧黑、红纹赤缕，或身目黄而晦黯，肌肤甲错，右胁刺痛，两胁积块，齿鼻衄血，舌质紫暗、瘀斑瘀点等瘀血停着的典型表现。
针对慢肝血瘀证的最新研究提示：瘀血阻滞是慢肝发病的主要病机之一。如国内外学者借助血液流变学、末梢微循环观察等手段考察慢肝患者的血液循环状况后，认为均有不同程度的微循环障碍；肝血流图的结果多显示肝内动脉系统循环量减少；肝活检证实血瘀型慢性活动性乙型肝炎的主要病理特点为肝细胞坏死和纤维组织增生，其中碎屑坏死、点状坏死和界板破坏等病变程度显著重于其他证型。从而认为慢活肝肝功能的损害程度与血瘀程度密切有关。
我们观察到，病情较重、病程较久，且多次复发，临床诊断为慢性肝炎合并早期肝硬化的患者，诸如右胁刺痛、胁下积块、肝脾肿大、舌质紫暗、瘀斑瘀点等血瘀的征象较为突出。肝功化验除ALT轻度或中度升高外，蛋白比值多持续异常。提示血瘀的长期存在与病情加重相平行。患者除表现不同程度的瘀血证候外，也常兼有湿热活动的表现，治以清利湿热，活血化瘀，对改善肝功，行之有效。有鉴于此，笔者认为，杂气疫毒侵袭，造成湿热内蕴，继而湿、热、瘀、毒相互胶结，壅塞肝络，才是使慢性乙肝病情逐渐恶化的重要环节。湿热长期活动能直接或间接地导致血瘀形成：病毒侵袭，酿生湿热，壅塞肝络，致血行瘀滞；湿热久羁，化生痰浊，阻滞脉络，血行不畅遂成血瘀；肝胆湿热，阻滞气机，气滞血瘀；湿伤中阳，脾虚不运，阳气不足，不能温煦鼓动，因虚致瘀。
2、肝脾肾气血亏虚为病之本：肝为藏血之脏，以阴血为体，以阳气为用，阴血充史是其疏泄之职得以正常发挥的基础和保障。肝易动难静，病理上具有善干他脏的特点，故古人谓肝为五脏六腑之贼，极言肝病对其他脏腑及气血影响的广泛。本病病位在肝，与脾肾关系密切，初在肝，先传脾，后及肾，最终导致肝脾肾俱虚是慢肝传变的一般规律。湿热瘀毒损伤肝体，肝体失养，疏泄失常，肝病传脾，以致脾失运化，气血不足；湿热灼伤肝阴，久病及肾，子盗母气而致肝肾阴虚。由此，水不涵木，土不滋木，令肝体更虚。肝脾肾久虚不复，气血阴阳俱虚，实邪久留，气血凝滞，则成虚劳、积聚之证。可见，脾肾亏虚在肝病的发病、传变、预后和转归等方面起着不容忽视的作用。
（1）脾失健运是本虚的主要方面：正气不足，内湿停留，与杂气、疫毒内外相召，是发病的内在基础。“诸湿肿满，皆属于脾。”内湿的形成多缘于脾失健运。若脾土健旺，则正气外守，腠理致密，外邪不易侵入，即使侵入也不发病或表现为病毒携带状态，或发病而呈良性转归的结局。正如陈复正在《幼幼集成》中云：“脾土教练员者，足以捍御湿热，必不生黄。惟其脾虚不运，所以湿热乘之。”可见，脾虚作为本虚的主要方面，在发病之初就已存在。若在肝炎急性期过用苦寒，清利太过，损伤中气，或是随着慢肝病情的发展，受湿热瘀毒等病理产物胶结为患的影响，都能进一步加重脾虚，而出现周身乏力、纳呆、便溏，甚则颜面及下肢虚浮等临床证候。
“土得木而达，”木气条达，则脾升胃降，纳化有常，中焦健运，气血和调。肝木与脾土生理上的相克关系，决定了肝病时，脾土最易受病，而导致肝郁脾虚，即“见肝之病，知肝传脾”。肝病伐脾，则脾失健运，生湿化热，又可致湿热更甚，造成病情缠绵或加重。据临床观察，慢性肝病时，脾虚一证，不仅出现的最早，而且具有持续时间长，发生极为广泛的特点。观察表明，绝大多数慢肝患者都出现过肝郁脾虚的证候，有的甚至贯穿病程始终。
现代医学认为，乙肝病毒感染人体引起的免疫功能失调是造成肝损害的直接原因。免疫失调体现为细胞免疫功能低下、体液免疫反应亢进、免疫复合物沉积等。研究表明，脾虚型慢性活动性肝细胞免疫功能明显低下，表现为E-玫瑰花环形成率和淋巴细胞转化率、血清补体C3、血清总补体CH50等降低；而体液和非特异性免疫功能紊乱，如IgA、IgG、IgM升高等。通过运用健脾益气等治法，治疗前后，免疫失调能够得以改善，提示脾虚与免疫失调有一定关系。
（2）肝肾阴虚是本虚的后期阶段：肝藏血、肾藏精，肝肾同源，精血互生。肝肾二脏在生理上关系十分密切。肝病日久，可通过以下途径导致肾虚：肝不藏血、血不化精，肾精亏虚；；肝阴虚，下汲肾水，以致肾阴亏虚；肝病传脾，脾失运化，后天失养，损及先天；此外内湿停留，阻滞气机，气郁化火，或湿从热化，湿热相合，入于血分等，都能更伤阴血，加重肾亏。肝肾同居下焦，就慢性乙肝的临床实际看，病至肝肾阴虚阶段，病位较深，病情较重。除证见肝区隐痛、口干咽燥、二目干涩、头晕、耳鸣、低热、失眠多梦、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等证外，还往往与气滞、血瘀、湿热、脾虚气弱等证候并见。提示肝肾阴虚之结局是多种病理因素长期为患，正邪相争，两败俱伤的最终结局。
研究证明，肝肾阴虚阶段，免疫失调更为突出，细胞免疫功能明显低下，IgG明显增高，补体C3偏低，抗核抗体和类风湿因子等自身抗体多呈阳性。免疫损害的严重程度与肾虚程度相平行。
二、治法方剂
（一）治法浅析
1、清热、利湿、活血、解毒以治标：湿热瘀毒胶结为患是慢性活动性肝炎的重要特征，并直接影响着本病的发生发展。因此，针对邪实，应采用清热、利湿、活血、解毒等相应的治法。由于气滞、血瘀等病理产物的生成均可继发于湿热活动，湿热和血瘀的存在不仅在症状体征上表现的较为突出，而且二者胶结为患，壅塞肝络，也是造成肝功检查反复异常的主要因素。因此，即使有时湿热之外在征象不著，但如有ALT升高，仍应以清热利湿为主，在清利的同时，配合活血化瘀，能通过改善肝脏微循环，而纠正组织缺氧，促进细胞代谢，减轻局部炎症。湿热得清，则气机舒展，升降和调；瘀去络通，脉道通畅。
2、健脾、补肾、养肝以治本：脾气虚弱，内湿停留是病邪入侵，内外相召而发病的内在基础。健脾益气，运化有力，则内湿无由以生，不易感邪发病；脾运则湿化，湿去则热无所附，湿热得清，不再为患，由正气渐复，病情趋于稳定。“见肝之病，……当先实脾”，“肝为木气，全赖土以滋培”，脾土健旺，不再受肝木克伐，由气血旺，肝木得养；又“水能涵木”，“血之源头在于肾”（《病机沙篆》）滋肾养肝，由肝血得肾精资助，肝阴得肾阴涵养。由此，肝木得土之培，水之涵，血之濡，由阴体丰固，疏泄有度，肝病向愈。
（二）组方意义
荣肝饮是基于多年来的临床经验和用药心得而制订的有效方剂，本方不仅遵循了中医辨证论治的原则，治法上强调标本同治，综合调理，而且吸收、借鉴了现代药理学研究的成果，处方遣药别具匠心，体现了对治疗本病的独到认识。针对标实，选用茵陈、田基黄、郁金、猪苓、丹参、当归、山楂、柴胡、生甘草、大青叶以清热、利湿、活血、解毒；治本虚则用黄芪、白术、枸杞、杭芍、女贞子以健脾益气，滋肾养肝。
因湿热瘀毒等标实因素在慢肝病程中表现得较为突出，并且是ALT、TBIL反复异常的主要原因，因此基本方侧重于祛邪，茵陈、田基黄、郁金、猪苓等清热利湿，使湿热随胆汁而泄，利之于小便；郁金又能行气解郁，凉血破瘀，与丹参、当归、山楂等养血活血药配伍，则瘀祛新生而不伤正气；“暴病传染皆夹有毒气流行”，甘草生用则解毒之力大，大青叶“治天行热疾”“清热解毒，辟疫”（《本草便读》）。二药配合，能清除在气在血之毒邪。
白术“具土德之全，为后天资生之要药”，“与升散药同用，又善调肝，……与滋阴药同用，又善补肾。”黄芪配白术，升补脾气，培土以荣木。黄芪又善补肝，以治肝气虚不能条达。女贞子补中有清，枸杞“润而滋补，兼能退热”（《本草经疏》），二药配合，滋水以涵木，且既不腻膈，又不助热，白芍、当归直补肝之阴血。另外，柴胡、茵陈均“禀少阳初生之气”，张锡纯称茵陈“性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和，凡欲提出少阳之邪，而其人身弱阴虚不任柴胡之升散者，皆可以茵陈代之。”二药并用，共入肝经，且引药入肝，既清肝热，又疏肝郁，以遂木气之条达。综合全方，既补肝体，又疏肝用，且具有补而不滞，滋而不腻，清利而不伤阴，化瘀而不伤正等特点。
现代医学证实，机体免疫功能失常与本病的发生和转归有密切关系，药理学研究证明丹参、山楂、白术、黄芪、当归、生甘草、猪苓、大青根等均具有明显的免疫调控作用，如黄芪、丹参、猪苓、生甘草能明显提高细胞免疫功能，丹参、郁金能清除血中已沉着的免疫复合物，防止循环免疫复合物的形成，丹参又能解毒、抗炎，改善肝功，并能回缩肝脾，防止和减轻肝纤维化。茵陈、田基黄、郁金、猪苓、丹参、女贞子、生甘草等均有显著的保肝降酶作用，丹参、猪苓、大青根还能不同程度地抑制HBV的复制。
由于所选药物的药理学研究结果与传统中医药理论并不矛盾，如此用药，实现了宏观辨证与微观辩证的有机结合，突出了药物的针对性，因而更可能收到快速、显著而持久的疗效。
（三）疗效与实验分析
1、肪肝降酶，利胆退黄：本文临床与实验研究的结果均显示，荣肝饮具有极其显著的降低转氨酶及血清总胆红素的作用。结合治疗前后实验动物肝组织学的改善情况，证明本方能改善CCL4所致大鼠肝组织的慢性炎症状态，恢复肝小叶的正常结构，从而推测降低ALT与减轻细胞水肿，改善脂肪代谢，促进细胞再生，加快细胞膜的修复有关。通过电镜观察肝细胞超微结构的变化，发现病理组肝细胞大小不一，形态多不规则，甚至细胞结构不完整，胞质内脂滴增多，细胞器数量减少，线粒体肿胀，内质网脱颗粒等现象，而治疗组上述改变均不明显，进一步证实了荣肝饮的降酶机制是通过改善细胞能量代谢，恢复细胞功能，进而促进细胞膜的修复而实现的。
利胆实验有力地说明本方能显著促进胆汁的排泌；鉴于电镜下治疗组肝细胞结构的明显恢复，推测退黄机理还可能与改善光面内质网功能，使葡萄糖醛酸转移酶能与血中非结合胆红素有效结合，成为水溶性结合胆红素而有利于排泄。
2、促进胶原降解：乙型肝炎急性发病后，容易转为慢性，并且是肝硬化的主要病因，肝细胞长期炎症、微循环障碍、组织缺氧能导致胶原及其他细胞外基质的增多沉积，形成纤维结缔组织的过度增生。肝纤维化是肝硬化的重要病理基础，抑制胶原合成并促进其降解，能有效地阻止慢活肝向肝硬化发展，对改善肝炎预后有重要意义。光镜下动物肝组织学检查结果显示，病理组动物肝小叶结构紊乱，肝血窦显示不清，肝组织纤维化程度较为明显；而荣肝饮治疗组的肝脏组织切片显示小叶结构完整，血窦清晰，无或仅有轻度纤维组织增生；电镜下又观察到中药组肝细胞内及窦周隙无胶原纤维形成或仅可见少量胶原纤维，从而提示，本方具有改善肝脏微循环，并促进胶原纤维降解的作用。
3、调控免疫：慢性活动性乙型肝炎的发病，与HBV引起的机体免疫失调有密切关系，荣肝饮中的多数药物，已被证实都有不同程度的增强细胞免疫和特异性体液免疫，清除血中已沉着的免疫复合物，防止循环免疫复合物的形成等作用。受时间及条件的限制，本文未能深入探讨荣肝饮对机体免疫功能的影响，但通过服药后绝大多数病人症状、体征及肝功化验的改善，以及部分病人病毒复制标志的阴转等事实来看，推测本方肯定具有激发机体整体免疫调节的作用。其具体作用机理尚待今后作进一步探讨。
临床研究结果还表明，荣肝饮对改善和消除肝区痛、乏力、黄疸、纳呆、呕恶、腹胀等症状有显著疗效，对失眠多梦、腰膝酸软、肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等症状和体征的改善和消除也有一定作用。症状体征的改善和消除。体现了中医药治疗本病的整体优势，对于减轻患者痛苦，避免情志致病，提高生活质量都有不可低估的重要意义。
综上所述，中药荣肝饮治疗慢性活动性乙型肝炎的临床与实验研究取得了可喜的疗效，在理论上，丰富了乙肝的中医治疗学内容。但由于病例较少，时间仓促，除远期疗效有待继续观察外，抗病毒和免疫调节等环节还需深入研究，以期在证治规律上有新的认识。