编号
应诊方式：门诊
患者情况
姓名：朱光顺    性别：男     出生：1958 年04 月27 日 年龄：48  岁  职业：农民   
民族：汉 　　　　婚否：已婚     
籍贯： 潍坊      住址/电话  安丘刘家窑村  0536-4730378
初诊/复诊日期 2006 年 03 月 02 日      节气       时间    10    时     地点：学院  附院
主诉：两下肢起青筋6年。
现病史：下肢胀痛，肿，不痒。在安丘中医院，人民医院就诊，在89医院住院10天。曾外用药膏后，局部溃疡，渗液。

既往史：
个人史：在家务农。
家族史：
接触病人第一时间感知
第一应诊方法：
第一问诊用语：下肢起青筋多少年了?  回答：还没有10年。
第一望诊部位：
第一追问用语：
其他包括观察病人就诊的方式、神态：
接触病人第一时间对病情的总体感知：静脉性疾病，顺证。
独特诊法
问诊题目：（1）皮肤瘙痒吗（干重活后瘙痒）（2）走路胀痛吗（活动厉害就胀）（3）下午有点肢体肿吗（对啊，休息一天就好，下午干活就肿）（4）走路下肢痛吗（走路近3-4天痛）（5）小腿发热吗（是，小腿发热）

问诊顺序：

脉象         舌象
独家特别重视信息：下肢皮肤有无瘙痒。

独家惯用诊法：

对本例实施的独家诊视部位和方法：站立位，双下肢视诊，前后观察。

四诊资料
四诊资料：舌质 红绛   苔  白          脉
望问切诊 右小腿广泛发红，肿，皮屑。下肢静脉曲张。

对四诊资料的取舍：
辨证思路：

辨证方法：
病因：                           病机：                  病位       
编号           姓名 朱光顺
                         

病名                证候 湿热下注
诊断预后：
治则：                  治法：
组方：
中药——方名处方  活血通脉饮                  是/否       加减
——用药（药名、剂量）

——剂数 15剂
——服法  水煎服日一剂
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：

其他治疗：
活血通脉片10# Tid ,通脉安10# Tid，通塞脉片 5#tid，燥湿洗药水煎外洗。

进一步的检查项目：

饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：不要太劳累，抬高患肢，自我保护很重要。应该住院治疗。

分析病情变化及诊治改变的原因：
实验室检查：

诊断：
中医诊断：筋瘤                西医诊断：下肢静脉曲张并发右小腿瘀血性皮炎

独家经验：

临证思辨特点：

其他说明：

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